美國“家長執行式干預”概述及啟示

●　肖洪莉

美國“家長執行式干預”概述及啟示

●肖洪莉

美國自閉癥循證研究，家長執行式干預是一種有效的干預方法。這種干預方法主要針對2—9歲自閉癥兒童，通過讓家長負責部分或全部的干預訓練，以提升自閉癥兒童的溝通、游戲及自立能力，減少問題行為。整個干預以家庭為中心，包括評估、確定干預目標、制訂干預計劃、家長培訓、家長執行干預及監督評價6個過程，充分發揮家長的累積性作用。

美國；家長執行式干預；啟示

自閉癥是一種廣泛性發展障礙，存在明顯的言語障礙和刻板行為，缺乏社會互動，需早發現、早治療、早干預。如今，國內的治療方法包含應用行為分析療法、圖片交換系統、地板時光療法及感覺統合訓練等，均以專業人員實施為主，缺乏家長的有效參與。許多研究表明，家長在孩子發展過程中發揮著累積性作用，尤其是在孩子的社會互動、人際交往能力方面。家長執行式干預，彌補了現有干預的不足，實現了家長的充分參與。本研究就美國自閉癥兒童的家長執行式干預作系統介紹。

一、家長執行式干預的概述

美國國家自閉癥干預專業發展中心發布的《2014年幼兒及青少年自閉癥干預的循證實踐報告》中，家長執行式干預為27種循證實踐之一［1］，獲得廣大研究者和干預者的關注，并廣泛用于自閉癥的治療中。該方法主要是家長負責部分乃至全部的干預訓練，提升自閉癥兒童的溝通、游戲及自立能力，減少問題行為。而家長則在家庭或社區等日常環境中，由相關專業人員通過講授、討論、榜樣示范、實踐指導或反饋等多樣的方法提供一對一或小組的培訓活動。循證研究案例中指出，該方法主要運用于2—9歲的自閉癥兒童，促進其社會溝通技巧、共同注意、游戲互動能力發展或教授輔助溝通系統的使用，減少自發性言語，改善指令聽從、飲食、攻擊性和破壞性行為等問題。在家長執行式干預中，以家庭為中心是整個干預活動的核心，而專業人員與家長、主要照料者之間的合作是有效干預的基礎，家長在合作中扮演主要決策者和實施者，以實現兒童的最優化發展，同時，對緩解家長的親職壓力和提高自我效能感也有積極意義。

二、家長執行式干預的實施特點

目前，家長執行式干預已廣泛應用于各國自閉癥的矯治中，并逐步拓展到其他障礙兒童干預中，如唐氏綜合征兒童的社會性交往行為，且已取得良好效果。家庭執行式干預在自閉癥干預中具有以下特點。首先，家長在自閉癥幼兒的干預中扮演重要的角色。家長在自然環境中創造干預機會，或解決實際生活中的行為問題，實現干預效果的社會化意義，提升家庭功能，實現特殊家庭的社會融合。其次，整合各式干預策略，不是簡單結合，而是針對幼兒能力、家長特質、家庭需求等因素，以自然式干預或者回合式教學法為基礎，有機整合其他干預策略的結果。最后，家長在早期干預（2—9歲）中的作用要大于其他年齡段。這從側面反映出家長在兒童早期干預的重要意義。整體上，家長執行式干預是家長實施的，旨在促進兒童發展，完善家庭功能。但由于相應的家庭適用性干預工具缺乏，家長的個體差異大，干預實施的難度系數大，干預持續性也難以保證，尤其是社會資源不足的家長。

三、家長執行式干預的實施過程

以家庭為中心是整個干預的核心，主要包括評估、確定干預目標、制定干預計劃、家長培訓、家長執行干預及監督評價6個過程。

（一）評估

專業人員通過日常觀察、家訪、電話、視頻等形式系統收集評估資料。評估內容涉及：1.需求評估。包括自閉癥兒童能力發展需求及家長干預策略需求。前者從自閉癥兒童現有能力水平進行評估，如語言能力、適應性行為、攻擊性行為、教育安置和附加服務等。后者則需家長填寫家庭信息表格，精確判斷家庭需求，如家長的康復期望值、亟待學習的干預策略等。2.家庭資源評估。包括環境資源和人力資源。前者包括家庭現有硬件設施、社區環境等，后者側重于照料者的文化背景及其現有干預策略、家庭日常活動、家庭社會互動模式等。

（二）確定干預目標

專業人員根據收集的資料，綜合判斷兒童及家長的干預需求，親子互動模式、頻率、性質及其效用，家庭基本情況，及相關的家庭社會支持狀況等。

隨之，家長及相關專業人員合作召開個案會，根據上述情況判定兒童的干預目標，制定相應的干預計劃。家長執行式干預目標與一般干預目標不同，不僅包括兒童目標，更要考慮到家長及家庭目標。

（三）制定干預計劃

干預計劃主要由兩部分組成：1.家長培訓計劃。專業人員與家長共同制定個別化培訓計劃。制定時須考慮培訓形式、培訓內容、培訓數量及持續時間。家長執行式干預的核心是家長實施干預計劃，家長培訓是確保干預執行忠誠度的關鍵一環，培訓計劃是指導家長培訓有序進行的重要保證。2.兒童干預計劃。一般采用菜單式干預計劃模式，當自閉癥兒童達到某一目標時，及時調整目標及干預策略。同時，允許在保證干預忠誠度的前提下，做針對性調整。總體上，干預計劃須做到具體明確，以便后續的跟蹤評估。

（四）家長培訓

干預計劃確定后，專業人員通過結構化訓練教授家長如何實施干預方案，內容主要依據干預目標、干預計劃而定，包括生活中教授孩子的具體策略和方法。專業人員需提供有效的干預技術及信息，使家長能夠獨立運用相關技術減少孩子的問題行為，間斷性強化孩子的良好行為，提高孩子非語言和言語溝通能力及游戲技巧能力。培訓模式主要包含實踐技能培訓、個人培訓或后續跟蹤指導，前兩者聚焦于日常生活，通過合作督導、現場或范例分析、自我反思、角色扮演和反饋性教學和問題解答等形式教授家長具體可行的干預策略和方法。后者則主要根據家長的掌握情況，適時撤除或增加某方面的支持。

（五）家長執行干預計劃

家長根據干預方案，在日常生活情境中對自閉癥兒童進行有影無形的干預，使訓練趨于常態化。［2］

1.干預的原則

（1）嵌入式原則

干預的生態化，將干預融入日常生活。嵌入式原則在不影響家長基本日常生活的前提下，在任何地點、任何時間均可實施干預，從而實現干預的預期目標，并促進家庭功能的最大化發揮以及親子關系的和諧化。［3］

（2）泛化原則

同一內容在不同情景和不同時段的教授與運用。自閉癥的顯著特點是抗拒環境的變化，適應社會困難。［4］泛化原則指干預在空間、時間兩個維度上不停變化，在一定程度上有利于克服自閉癥的環境刻板，提升孩子適應與遷移能力。

（3）多樣化原則

教學策略與教學方式的多樣化。自閉癥的刻板表現多樣，如對某一物品或某一程序過度執著。在教育訓練活動中，訓練人員易忽視這一問題，造成兒童繼發性刻板，導致生活適應能力低下。在不同維度、不同情景、不同訓練人員的多樣化干預模式下，通過接觸環境刺激，活化大腦，促進自閉癥兒童各項能力的發展。

（4）全員性原則

父親、母親均需參與，尤其是父親的更多參與。父親的回饋對孩子的發展具有強有力的效能，主要包括提高兒童情緒調節和認知、言語的發展。從實用主義角度講，父親傾向于使用復雜而高級的指令性語言，更有助于提高兒童的社會意識能力。從游戲角度講，父子游戲更活躍、無序，更具創造性，與母子游戲存在較大差別。眾多研究亦表明父親實施干預有利于兒童象征性游戲能力的發展。同時，父親加入干預有助于緩解家庭沖突、完善家庭功能。［5］

2.干預的影響因素

（1）家長執行干預的忠誠度和量度

干預忠誠度指兒童所接受到的干預與干預本身的一致性程度，包括干預方法本身的保真度和由培訓人員傳授家長、家長再執行兩個環節中的保真性。實施干預時，需提高干預本身及其執行過程的忠誠度。有效的家長培訓和執行基于證據的干預方法是確保忠誠度的核心。低忠誠度的干預常常產生低效甚至無效的訓練效果。量度指干預強度、密度和時長等，家長干預的不足和不一致也是干預效率低下的影響因素。

（2）父母的參與度

家長執行式干預將干預理念從“我們如何最大限度利用治療機會”轉變為“我們怎樣最好地支持家長實施干預”，期盼家長成為治療專家，更好地促進孩子成長，提升家庭的全面功能。可見，提升家長的參與度和執行能力是有效干預的關鍵。整體上講，提高家長參與度的方式主要包括提高自我效能感，增強制定干預目標和干預過程的協調性，增強家長對干預效果的信心等。

（3）家長的心理健康狀況

家長是孩子早期干預的最適宜人選，家長是孩子的第一社交伙伴。［6］許多特殊兒童家長會出現不同程度的情緒心理問題，如怨天尤人、消極絕望。

（六）監督評價

為確保干預的忠誠度，專業人員將持續監督家長執行干預的全過程，同時也監測兒童的變化狀況。［3］根據監測結果，有效調節干預方式，實現干預的高效作用，但不是監督家長干預表現。同時，專業培訓人員依據監測數據，了解家長執行情況。當家長能夠有效掌控訓練內容時，逐步減少家長培訓的頻率，直至最終完全撤除，實現家長的獨立干預。

四、啟示

（一）結合國情，系統引進家長執行式干預模式

為了促進自閉癥干預的快速發展，我國應立足于本國自閉癥干預發展現狀，充分借鑒家長執行式干預模式。系統引進家長執行式干預，需加大對特殊兒童家庭的政策支持和資金投入力度，確保家長有足夠的空余時間進行培訓與干預。同時，需給予專業人員支持與指導，保證家長執行的信效度。

（二）建立家長培訓指導中心，加大對培訓專員的培養

為了提升家長執行式干預的效果，系統的專業培訓與指導是關鍵。專業人員可在家長培訓指導中心宣傳先進的干預理念，傳授干預的知識和技能。同時，家長也可尋求系統的后續追蹤服務。

培訓型專業人員是整個家長執行式干預的精髓。基于我國特殊教育師資的發展現狀，需大力培養特教專業人員，尤其是具備培訓能力的人才。注重專業人員專業素質與技能水平的提高，提升專業人員與各類家長間的合作互動能力。

（三）注重家長的全員性參與

全員性參與是實現干預效果的重要保證。經過系統培訓后，家長除親自實施干預策略外，還應培訓與孩子關系密切的相關人員，以實現干預的全員性。

［1］曾松添，胡曉毅.美國自閉癥幼兒家長執行式干預法研究綜述［J］.中國特殊教育，2015，（6）：62—70.

［2］Whittingham K．，Sofronoff K．，Shef-field J．，et al．Stepping stones triple P：An RCT of a parenting program with parents of a child diagnosed with an autism spectrum disorder．Journal of Abnormal Child Psychology，2009，37（4）：469－480.

［3］Michelle Flippin，Elizabeth R.Crais，The Need for More Effective Father Involvement in Early Autism Intervention A Systematic Review and Recommendations Michelle Flipping Elizabeth R.Crais University of North Carolina at Chapel Hill，Journal of Early Intervention，2011，（33）：24-50.

［4］Hedda.Meadan， MichaeleneM.Ostrosky Hasan Y.Zaghlawan Seon Yeong Yu.Promoting the Social and Communicative Behavior of Young Children With Autism Spectrum Disorders A Review of Parent-ImplementedInterventionStudies.TopicsinEarly ChildhoodSpecialEducationVolume29Number 2August 2009：90-104.

［5］ErinE.Barton， AngelFettig.Parent-ImplementedInterventionsforYoungChildrenWith Disabilities A Review of Fidelity Features.Journal of Early Intervention，2013，（35）：194-219.

［6］方俊明.特殊教育學［M］.北京：人民教育出版社，2005：287.

（作者單位：華東師范大學，200030）

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