腦癱兒童言語(yǔ)呼吸障礙矯治的個(gè)案研究

●　　黃碧嫣

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腦癱兒童言語(yǔ)呼吸障礙矯治的個(gè)案研究

●黃碧嫣

摘要：言語(yǔ)呼吸障礙是腦癱兒童言語(yǔ)能力發(fā)展的主要障礙之一。針對(duì)一例腦癱兒童存在的言語(yǔ)呼吸障礙，從其生理特點(diǎn)和能力現(xiàn)狀出發(fā)，制定長(zhǎng)短期訓(xùn)練目標(biāo)，分階段采取針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方法，可有效改善其呼吸功能，為后期言語(yǔ)綜合康復(fù)打基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：腦癱兒童；言語(yǔ)呼吸障礙；個(gè)案研究

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦癱兒童言語(yǔ)障礙的發(fā)生率為44%—73.55%，這種障礙不同程度地阻礙了腦癱兒童的言語(yǔ)交流，影響他們今后的學(xué)習(xí)和生活，給腦癱兒童及其家庭帶來(lái)極大傷害。呼吸系統(tǒng)為言語(yǔ)產(chǎn)生提供動(dòng)力源，言語(yǔ)呼吸障礙是造成其他類型言語(yǔ)障礙的主要原因之一，是言語(yǔ)治療師在進(jìn)行矯治時(shí)首先要解決的問(wèn)題。個(gè)案中，對(duì)一名腦癱兒童進(jìn)行言語(yǔ)呼吸功能評(píng)估后，采取相應(yīng)的矯治方案進(jìn)行干預(yù)，使其在呼吸功能方面有一定的進(jìn)步，為后期言語(yǔ)康復(fù)打基礎(chǔ)。

一、研究對(duì)象

（一）具體情況

小張（化名），男，1997年6月生，腦癱并伴有輕度智力障礙，2011年起就讀于我校。主要問(wèn)題表現(xiàn)為呼吸支持不足，呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)，下頜打開(kāi)幅度過(guò)大，且伴有歪斜。該兒童年齡大，入學(xué)時(shí)間晚，且在此之前從未經(jīng)過(guò)正規(guī)的學(xué)校教育及相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。家住偏遠(yuǎn)農(nóng)村，父母文化水平低，平時(shí)都外出打工，對(duì)于小張的教育問(wèn)題也無(wú)暇顧及，也沒(méi)有能力付出足夠的資金為小張進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前小張能進(jìn)行日常簡(jiǎn)單的交流，但語(yǔ)言清晰度不佳，常會(huì)配上夸張的動(dòng)作和表情。

（二）初步診斷

在治療前，對(duì)小張最長(zhǎng)聲時(shí)、最大數(shù)數(shù)能力、s/z比進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。測(cè)量結(jié)果顯示，其最長(zhǎng)聲時(shí)僅5.2秒，遠(yuǎn)低于這一年齡的最小值20秒，相當(dāng)于5歲普通兒童的水平，且未采用腹式呼吸；連續(xù)數(shù)數(shù)最長(zhǎng)時(shí)間為7.4秒，未達(dá)到這一年齡的最小值12秒，吸氣與呼氣不協(xié)調(diào)；s/z比約為1.6，大于平均值1.4。

經(jīng)過(guò)以上的評(píng)估，并結(jié)合觸覺(jué)和視覺(jué)感知，綜合診斷出小張呼吸方式異常、呼吸支持不足及呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)。呼吸方式異常主要表現(xiàn)為胸式呼吸；呼吸支持不足主要表現(xiàn)為呼吸深淺不均勻，肺的活動(dòng)低下，不能充分?jǐn)U展，不能保持長(zhǎng)時(shí)間的呼氣，句長(zhǎng)過(guò)短，語(yǔ)流短促且不適當(dāng)?shù)刂袛啵缓粑c發(fā)聲不協(xié)調(diào)表現(xiàn)為不能將呼吸和發(fā)音系統(tǒng)進(jìn)行精確有效的協(xié)調(diào)，發(fā)音或起音困難。

二、制定干預(yù)計(jì)劃

根據(jù)小張的障礙程度和特點(diǎn)，結(jié)合評(píng)估的結(jié)果，我們?yōu)槠渲贫碎L(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)以一學(xué)年為期限，主要任務(wù)是呼吸方式異常、呼吸支持不足及呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)的矯治。短期目標(biāo)以兩個(gè)月為一個(gè)實(shí)施期限，分成3個(gè)階段。第一階段主要任務(wù)是建立正常、自然、舒適的生理腹式呼吸方式，并實(shí)現(xiàn)生理腹式呼吸到言語(yǔ)腹式呼吸的過(guò)渡；第二階段主要任務(wù)是增加肺活量，提高小張言語(yǔ)時(shí)對(duì)呼氣的控制能力，通過(guò)最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練和逐字增加句長(zhǎng)來(lái)提高言語(yǔ)呼吸支持能力；第三階段主要是通過(guò)交替發(fā)長(zhǎng)音和短音、發(fā)旋轉(zhuǎn)式的音等，建立正常起音方式，提高起音速率。

三、實(shí)施干預(yù)

（一）第一階段

小張呼氣短而弱，很難在聲門下和口腔形成一定壓力，呼吸應(yīng)視為首要訓(xùn)練項(xiàng)目。訓(xùn)練方法包括：座位訓(xùn)練、呼吸放松訓(xùn)練、“嗯哼”法、擬聲法、數(shù)數(shù)法等。由于小張能正常地端坐，在訓(xùn)練時(shí)主要采用坐位進(jìn)行，鼓勵(lì)其放松，教師站在小張的前方或側(cè)前方，雙手放在其胸廓的下部，在呼氣末期輕輕擠壓，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，但切記力量不可過(guò)大。

在小張感到疲倦時(shí)，站起來(lái)動(dòng)一動(dòng)，即呼吸放松訓(xùn)練。將節(jié)律的呼吸與放松運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，總共有5個(gè)動(dòng)作，教師先示范動(dòng)作，小張模仿動(dòng)作，并適時(shí)加入言語(yǔ)指導(dǎo)，指導(dǎo)小張呼氣、吸氣的時(shí)機(jī)，以達(dá)到呼吸系統(tǒng)整體功能的提高。這一過(guò)程不僅調(diào)節(jié)了小張的呼吸功能，而且減少疲憊感，增強(qiáng)了他參加訓(xùn)練的積極性。

腹式呼吸治療一段時(shí)間后，采用“嗯哼”法、擬聲法、數(shù)數(shù)法等進(jìn)行言語(yǔ)腹式呼吸訓(xùn)練，讓小張理解吸氣和呼氣實(shí)際上是一個(gè)持續(xù)的運(yùn)動(dòng)，吸氣和呼氣之間沒(méi)有停頓，從而促進(jìn)生理腹式呼吸向言語(yǔ)腹式呼吸過(guò)渡。

（二）第二階段

呼吸功能支持不足，則需要進(jìn)行呼吸肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，幫助小張吸入更多的氣量，增加肺活量，提高言語(yǔ)呼吸支持能力。訓(xùn)練內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)的伸展放松運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，進(jìn)行快速用力呼氣（如吹羽毛、吹蠟燭等活動(dòng)讓小張?bào)w會(huì)快速呼氣的感覺(jué)，發(fā)/p/、/t/、/k/等送氣音），進(jìn)行緩慢平穩(wěn)呼氣訓(xùn)練（如吹泡泡、吹哨子等，發(fā)元音/ɑ/、/o/、/e/等，發(fā)擦音/f/、/h/、/x/等）以及最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練。

在這一過(guò)程中，首先要感知呼氣，滲透蒙氏教具“吹氣盒”。用一張紙，用力呼氣可以使紙動(dòng)起來(lái)。小張先感知用力呼氣所能達(dá)到的效果以及自己呼氣的能力。使用“吹氣盒”，快速呼氣把球吹進(jìn)洞里，從而增強(qiáng)肺活量。這個(gè)過(guò)程中，小張由于過(guò)度用力或長(zhǎng)時(shí)間呼氣，容易感到疲倦，因此每次個(gè)訓(xùn)要變化訓(xùn)練方法，或采取多種訓(xùn)練形式，如吹羽毛、吹蠟燭等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼氣練習(xí)，可加入發(fā)送氣音的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)先采用耳語(yǔ)式的發(fā)音方法誘導(dǎo)出送氣音，再用正常嗓音發(fā)送氣音。

其次，進(jìn)行平穩(wěn)呼氣的訓(xùn)練，讓小張對(duì)呼氣有一定的控制能力。把幾根蠟燭固定在桌上，一字排開(kāi)并點(diǎn)燃。小張站在桌子的旁邊，與桌子保持一段距離，深吸氣，然后緩慢平穩(wěn)地吹氣，使蠟燭的火苗不斷閃動(dòng)但不滅。在小張的呼氣控制能力有所提高后，進(jìn)行發(fā)元音和發(fā)擦音的練習(xí)，發(fā)音要連貫，發(fā)音時(shí)間越長(zhǎng)越好。

最后，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)言語(yǔ)矯治儀進(jìn)行最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練。由于小張最長(zhǎng)聲時(shí)最大值為5秒，教師對(duì)于最長(zhǎng)聲時(shí)的目標(biāo)值不能設(shè)置過(guò)高，否則容易打擊學(xué)生的信心。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的矯治后，可以慢慢增加最長(zhǎng)聲時(shí)的目標(biāo)值。小張屬輕度智障，教師稍微解釋后，能很快明白游戲的規(guī)則。

（三）第三階段

協(xié)調(diào)性異常的主要表現(xiàn)是不能將呼吸和發(fā)音系統(tǒng)進(jìn)行精確有效的協(xié)調(diào)，或者聲門閉合功能較差，其中包括不正確的起音方式導(dǎo)致發(fā)聲效率下降等。訓(xùn)練方法包括：唱音法、囀音法、氣息式發(fā)音法、起音感知、減少硬起音、提高起音速率等。

這一階段對(duì)小張來(lái)說(shuō)是比較困難的，需要克服的是硬起音和起音困難。運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)言語(yǔ)矯治儀，先讓小張建立起音的概念，當(dāng)發(fā)/ɑ/音時(shí)就會(huì)出現(xiàn)一只小動(dòng)物，每一只小動(dòng)物出現(xiàn)的過(guò)程都代表著聲帶從不振動(dòng)到振動(dòng)的一個(gè)完整過(guò)程。在小張建立起音概念之后，就要讓他進(jìn)一步體會(huì)正常起音和硬起音的不同。只有當(dāng)他意識(shí)到自身的起音方式是錯(cuò)誤的時(shí)候，他才會(huì)改正這種不正確的起音方式。

在小張初步建立正確的起音方式后，就要讓其通過(guò)游戲體會(huì)起音的速率，并最終提高起音速率。起音速率是指單位時(shí)間內(nèi)正常起音的次數(shù)。“土豆跑”游戲可幫助學(xué)生體會(huì)起音速率。每一次正常起音，土豆就往前跑一步；起音速率越快，土豆跑的速度越快。

四、研究實(shí)施的結(jié)果

對(duì)小張進(jìn)行一段時(shí)間的訓(xùn)練后，再次對(duì)小張最長(zhǎng)聲時(shí)、最大數(shù)數(shù)能力、s/z比進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量結(jié)果顯示：最長(zhǎng)聲時(shí)達(dá)到11.3秒，相當(dāng)于13歲普通兒童水平，且會(huì)用腹式呼吸；連續(xù)數(shù)數(shù)的最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到12.5秒，達(dá)到當(dāng)前年齡的基本水平，且吸氣和呼氣協(xié)調(diào)；s/z比約為0.86，達(dá)到一般水平。

以上數(shù)據(jù)顯示，雖未達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)，但小張?jiān)诤粑δ芊矫嬗幸欢ǖ倪M(jìn)步。改變了呼吸的方式，加強(qiáng)了呼吸的支持力度。這說(shuō)明，根據(jù)兒童呼吸障礙的類型和特點(diǎn)所采取的針對(duì)性訓(xùn)練是效的。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：G764

作者單位：（福建省殘疾人康復(fù)教育中心，350002）