急診急救插管時氣道風險評估和IABC對策流程

江學成，袁麗麗，徐德朋

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·急診急救·

急診急救插管時氣道風險評估和IABC對策流程

江學成，袁麗麗，徐德朋

【摘要】急診急救中頻繁遇見危及生命的困難氣道，氣道評價和有效的氣道管理非常重要。為使困難氣道處理流程和指南更具實戰性和可操作性，本文設計了簡化氣道風險評估和處理流程——IABC對策。IABC方案由初次常規氣管插管(I)、備選器具或技術(A)、自主通氣和呼吸(B)和建立有創氣道(C)組成。IABC對策簡明扼要，容易記憶，步驟流暢，適合急診急救建立有效氣道。

困難氣道處理不僅是臨床麻醉的難題，也是急診急救中的挑戰。急救插管不像常規麻醉插管有足夠的時間進行評估和準備，因此，未預料困難氣道的發生遠遠高于后者[1-3]。對于一位瀕危患者，如果不能迅速建立和控制氣道，即刻會導致死亡。因此，除心肺復蘇和急癥氣道外，醫生花費1～2 min評估氣道，設計方案，準備器具，尋求幫助，對患者可能會有生與死兩個不同的結果。現有的困難氣道處理流程和指南在困難氣道管理和救治方面起了積極的作用[4-5]，然而，由于過于詳細，年輕醫生在急救中實施較為茫然。為了使其更具實戰性和可操作性，在充分參照國內外困難氣道處理流程基礎上，本研究設計了簡化氣道風險評估和處理流程——IABC對策(見圖1)。IABC對策精準，簡明扼要，容易記憶，即使緊急情況下，執行時走向明確，步驟流暢。

1IABC流程設計和解釋

1.1氣道風險評估鑒于急救的緊迫性，IABC對策選擇了最容易操作的適合急診急救的“OBESE”和“LEMON”兩種方法，前者評估困難通氣風險，后者評估困難插管風險。“OBESE”(見表1)和“LEMON”(見表2)均較簡便，不需任何設備，約1 min就可完成。資料顯示，“OBESE”或“LEMON”≥2分，通常認為有困難通氣和/或困難插管[6-7]。當然，困難氣道病史也不應遺漏。“OBESE”和/或“LEMON”<2分為無或低風險，直接進行初次常規插管。

表1　“OBESE”五字預測法

表2　“LEMON”五字預測法

注：a是指Mallampati分級法，方法是令患者用力張口伸舌，觀察咽喉部結構，將可視程度分為4級，通常Ⅲ級或Ⅳ級預示有插管困難風險

1.2制定困難氣道處理方案困難氣道有3種狀況，即通氣困難、插管困難和通氣插管雙重困難。因此，針對這3種情況，參照國內外資料，設計IABC方案。IABC方案由Initial intubation(初次常規氣管插管)、Alternative approaches to intubation(備選器具或技術)、Breathing and ventilation(自主通氣和呼吸)和Cricothyrotomy(建立有創氣道)組成。為便于記憶，可讀為“我要ABC”。IABC方案是困難氣道的處理計劃和原則，依據病情需要、患者的情況、現有設備及醫生習慣和技術水平全面考慮進行IABC，因此每個患者IABC對策均不一樣。當前方法失敗或不可行時，有備選方法供選擇，靈活應用，可不按照IABC順序。

1.3準備主診醫生立即依據IABC方案準備器具，但急診場所應該常備氣道急救車，包括常用急救器具和急救藥品。準備還包括尋求幫助、醫護協調、會診討論(如果病情許可)以及搶救現場安排等。

2IABC方案實施

IABC方案流程圖呈菱形，簡練明了，在首字母實意方案的引導下，執行時走向明確，對策精準，步驟流暢，容易記憶。

2.1I方案迅速行初次常規氣管插管或實施快速誘導插管(rapid sequence intubation，RSI)。本方案不成功病例，部分為已知困難氣道，應根據制定的IABC方案進行；部分為未預料困難氣道，這包括氣道風險評估陰性病例和未進行氣道評估直接插管的病例。應盡可能尋求幫助，盡可能在極短時間內進入ABC軌道。

2.2A方案如果I方案不成功，氧合后，立即采用A方案，如更換鏡片、可視喉鏡或McCoy喉鏡插管，可以用管芯、光棒插管，可以經鼻插管，也可以用喉罩通氣(LMA)、 聲門上通氣道(SGA)通氣，如面罩、口咽或鼻咽通氣道、食管-氣道聯合通氣道、LMA等或在SGA下纖支鏡引導插管或逆行插管。注意嘗試插管間隙的通氣和氧合。插管完成后，用PetCO2或聽診等方法驗證。必要時采用C方案。

2.3B方案恢復自主呼吸(清醒或保留呼吸下直接采用本方案)，立即雙人操作面罩通氣，采用SGA進行通氣，通氣充分者實施A方案，否則采用C方案。

2.4C方案在“無法插管，無法通氣”(can′t intubate，can′t ventilate，CICV)時，需立即采用有創方式建立氣道，如環甲膜穿刺、置管、氣切等。

急診患者多需要后續治療，如手術、呼吸支持等，因此，通常不主張拔管。確需拔管者，需要重新準備插管用具。但插管同樣困難。

3討論

3.1困難氣道評估的意義對未預料的困難氣道意味著操作者插管時在沒有任何物質和精神準備的情況下，突然遇到通氣和/或插管困難，應對措手不及，不能及時有效地建立呼吸道，導致患者嚴重缺氧、腦損傷或死亡。

臨床麻醉有多種方法用來評估困難氣道風險，有些評估工具單獨或聯合應用有較好的特異度和靈敏度[8]。對急診患者來說，一則病情危急，如心跳呼吸驟停、呼吸窒息等，不能充分地進行測量、檢查、試驗等氣道風險評估；二則，由于頸面部創傷和燒傷、頸椎骨折或固定、反流誤吸、飽胃等使評估更加困難。因此，臨床麻醉常用的方法不太適用，所以選擇最容易操作的“OBESE”和“LEMON”方法評估急診患者呼吸道[6-7]。

3.2急診困難氣道處理中首選方法的確認在困難氣道處理中，沒有任何一種方案或技術是萬能的或始終有效的，因此，氣道管理需要周密的規劃，有主方案和備選方案，主方案失敗時，隨時啟用備選計劃。這種理念的形成是困難氣道處理流程的基礎。在進行初次常規氣管插管之前要做好備選方案，包括足夠的專業知識、呼吸道器具和技術幫助。急救時需要插管的情況大致有三類，心跳呼吸驟停、各種原因引起的呼吸道梗阻或呼吸障礙以及需要實施RSI患者，這與臨床麻醉中困難氣道處理流程和方法有些不同，急診中有更多的患者面臨死亡威脅，因此，建立呼吸道首選方法的確認尤為重要。確認首選方法大致應根據氣道評估結果、病情的急迫性、建立呼吸道的復雜性、現有呼吸道器具和操作者的技術狀況全面考慮。

對于有困難氣道或不能有效通氣或氣管插管危及生命的患者(即CICV)，可直接采用C方案，如環甲膜穿刺置管、環甲膜或氣管切開。

對于有困難氣道暫不危及生命的患者可首選A方案，甚至首選可視喉鏡或其他可替代工具。在不易經口或鼻插管的情況下，可首先采用B方案，保留自主呼吸或清醒下用SGA通氣或經喉罩行氣管插管。在不易經口或鼻插管而又不能采用有創方法建立氣道情況下，如頸部燒傷和創傷患者，也可首先采用B方案。目前，在急診科實施RSI逐漸增多，對于麻醉誘導后遇未預料插管或通氣困難時宜采用B方案，喚醒患者，恢復自主呼吸。如果使用了長效肌松藥，也適合用SGA通氣或經喉罩行氣管插管。

英國困難氣道管理協會(The Difficult Airway Society，DAS)制定的“未預料困難氣道處理指南”提出“ABCD”解決方案[9]。其“ABCD”只是序號，沒有實意。“ABCD”方案包括內容和流程走向如下：

·A方案：為初次常規氣管插管；

·B方案：A計劃失敗時采用的二線氣管插管計劃，通過喉罩用纖支鏡插管；

·C方案：B計劃失敗時采用。維護氧合和通氣，手術延期，并喚醒患者；

·D方案：救命技術，如環甲膜穿刺置管、環甲膜或氣管切開，在CICV情況采用。

DAS的“ABCD” 的特點是，按照ABCD順序，在前一方案失敗時采用后一方案。相對于美國困難氣道處理流程[5]，英國的“ABCD”流程要簡單得多，但美國和DAS指南是專為麻醉患者研制，不太適合急診急救患者。

本研究中IABC不單是序號，每個字母均有實意，從字母就可知道其內容。與DAS的ABCD方案比較，既有一致性，又具靈活性，可不按IABC順序，其中任何一種方法均可按照患者實際情況作為首選方案。菱形結構流程圖充分體現IABC的靈活性。

但需強調的是：(1)凡遇困難氣道，必須盡快尋求幫助；(2)插管過程中，必須保證氧合；(3)操作者最好不要采用自己不熟練的技術或不熟悉的器具。

作者貢獻：江學成、袁麗麗進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；徐德朋進行試驗實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

本文要點：

·急診急救插管時經常會遇到威脅生命的困難氣道，因此，應首先采用“OBESE”和“LEMON”方法評估急診患者呼吸道。

·IABC方案是困難氣道處理步驟，由初次常規氣管插管(I)、備選器具或技術(A)、自主通氣和呼吸(B)和建立有創氣道(C)組成，簡明扼要，容易記憶，即使緊急情況下，執行時走向明確，步驟流暢。

·IABC方案是困難氣道的處理計劃和原則，確認首選方法大致應根據氣道評估結果、病情的急迫性、建立呼吸道的復雜性、現有呼吸道器具和操作者的技術狀況全面考慮。

·急診困難氣道處理中，沒有任何一種方案或技術是萬能的或始終有效的，因此，氣道管理需要周密的規劃，有主方案和備選方案，主方案失敗時，隨時啟用備選計劃。這種理念是形成困難氣道處理流程的基礎。參考文獻

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(本文編輯：賈萌萌)

【關鍵詞】插管法，氣管內；困難氣道；風險評估；急診處理

江學成，袁麗麗，徐德朋.急診急救插管時氣道風險評估和IABC對策流程[J].中國全科醫學，2016，19(5)：592-594.[www.chinagp.net]

Jiang XC，Yuan LL，Xu DP.Airway risk assessment and IABC strategy during tube intubation in emergency treatment and first aid[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：592-594.

Airway Risk Assessment and IABC Strategy During Tube Intubation in Emergency Treatment and First AidJIANGXue-cheng，YUANLi-li，XUDe-peng.The97thHospitalofPLA，Xuzhou221004，China

【Abstract】In emergency treatment and first aid，difficult airway that threatens life frequently happens，and the evaluation of airway and effective airway management are very important.In order to make the guideline and treatment process more practical and operable，we designed simplified assessment and treatment process，namely IABC strategy.IABC strategy is composed of initial conventional endotracheal intubation(I)，alternative appliances or techniques(A)，autonomous ventilation and breath(B)and invasive airway construction(C).IACB strategy is simple and concise，easy to remember，smooth in steps and feasible for the building of effective airway in first aid and emergency treatment.

【Key words】Intubation，intratracheal；Difficult airway；Risk evaluation；Emergency treatment

(收稿日期：2015-07-07；修回日期：2015-12-08)

【中圖分類號】R 472.9

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.023

通信作者：袁麗麗，221004江蘇省徐州市，中國人民解放軍第九七醫院；E-mail：yuanlily97@126.com

基金項目：南京軍區科技創新項目(2013-MS038)
作者單位：221004江蘇省徐州市，中國人民解放軍第九七醫院