射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床療效研究

張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

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射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床療效研究

張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

【摘要】目的觀察脈沖射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床治療效果。方法選取2013年7月—2015年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者66例，根據(jù)患者意愿將其分為手術(shù)組(n=34)和非手術(shù)組(n=32)。手術(shù)組患者采用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射，根據(jù)患者需要可重復(fù)治療；非手術(shù)組患者給予塞來昔布口服，1次/d，200 mg/次，2周后停藥。記錄所有患者在治療前及治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS)；治療后2年時(shí)進(jìn)行腰椎功能MacNab療效評(píng)定，分為優(yōu)、良、可、差。結(jié)果治療時(shí)間和治療方法對(duì)患者VAS存在交互作用(P<0.05)，治療時(shí)間對(duì)患者VAS的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療方法對(duì)患者VAS的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者腰椎功能MacNab療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=65，P<0.01)。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論脈沖射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射是治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的一種創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、療效明確穩(wěn)定的方法。

腰痛是患者就診最常見的原因之一，近年來，其發(fā)病率增加到了10.2%[1]。既往對(duì)于腰痛的病因，主要關(guān)注在椎間盤上。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐漸引起了學(xué)者們的注意。1911年，Goldthwait[2]第一次提出了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性病變可能是引起慢性腰痛的潛在重要因素之一。1933年，Ghormley[3]把由于腰椎小關(guān)節(jié)退行性病變引起的腰腿疼的一系列臨床癥狀稱為“小關(guān)節(jié)綜合征”。1979年McCall等[4]在X線引導(dǎo)下在正常志愿者的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位注射高滲性氯化鈉注射液而引發(fā)了腰腿疼。1997年Fukui等[5]研究發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變能夠引發(fā)腰腿疼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引發(fā)的腰痛，占慢性腰痛的15%～40%[6]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛(Lumbar Zygapophysial Joint Pain，Lumbar Z-joint Pain)系病程大于3個(gè)月的來源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥、微小創(chuàng)傷、退行性病變等原因引起的腰痛[7]。目前非手術(shù)治療方法主要采用非甾體類抗炎藥等藥物治療，但易復(fù)發(fā)，有胃腸道等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果不佳。本課題組嘗試采用射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療Lumbar Z-joint Pain，取得了良好效果。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程>3個(gè)月；(2)癥狀：腰部持續(xù)性鈍性疼痛，腰椎過伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作時(shí)疼痛可加劇，前屈等變換姿勢可緩解；可向臀部及大腿放射，但不過膝關(guān)節(jié)；(3)體征：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處局限性壓痛；無感覺、肌力異常；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性[8]；(4)影像學(xué)檢查：①X線正側(cè)位片無特異性；②CT檢查可顯示：關(guān)節(jié)突增生及其邊緣骨贅形成；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變窄；兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱；關(guān)節(jié)“真空”征；骨性關(guān)節(jié)炎性改變；③MRI檢查未見腰椎間盤突出、椎管狹窄，椎體結(jié)核、椎管腫瘤等改變；(5)分別采用利多卡因和布比卡因，間隔1周，對(duì)病變的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位進(jìn)行脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)(MBB)，疼痛緩解均大于80%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核及感染等特異性疾病；(2)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。但病情較輕的糖尿病、高血壓、心臟病等經(jīng)過?？浦委熀?，癥狀得以控制，可以入選；(3)<20歲、妊娠期和哺乳期婦女、藥物過敏、精神障礙等。

1.2一般資料選取2013年7月—2015年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的Lumbar Z-joint Pain患者66例，根據(jù)患者意愿將其分為手術(shù)組(n=34)和非手術(shù)組(n=32)。兩組患者性別、年齡、脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支責(zé)任節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)；手術(shù)組患者疼痛時(shí)間長于非手術(shù)組，腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS)高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。兩組患者均簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；VAS=視覺模擬評(píng)分

1.3射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射手術(shù)組患者采用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療，患者取俯臥位，C型臂機(jī)定位下在相應(yīng)椎體的上關(guān)節(jié)突與相應(yīng)的橫突根部交匯點(diǎn)，作為穿刺點(diǎn)，并做標(biāo)記。在C型臂機(jī)定位下把長度150 mm，裸露端5 mm射頻套管針(北京北琪公司)，沿C型臂機(jī)的球-管方向穿刺，針尖達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，再將針尖斜面轉(zhuǎn)向下方，滑過橫突上緣。此時(shí)用C型臂機(jī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位攝片，顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交界處(見圖1)。此時(shí)使用射頻電極(北京北琪公司)進(jìn)行測試：設(shè)置0.3～0.5 V電壓，50 Hz頻率進(jìn)行感覺神經(jīng)刺激測試?；颊咦允鎏弁床课慌c術(shù)前一致。然后轉(zhuǎn)換測試頻率為2 Hz、電壓仍為0.3～0.5 V進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激測試?；颊叱霈F(xiàn)腰背部肌肉跳動(dòng)。此時(shí)為測試成功。然后啟動(dòng)(R-2000B)單極射頻控溫?zé)崮?北京北琪公司)，脈沖熱凝射頻模式，設(shè)置頻率為2 Hz，電壓45 V，溫度控制在80 ℃，射頻熱凝周期為60 s，每個(gè)靶點(diǎn)共3個(gè)射頻熱凝周期。每個(gè)靶點(diǎn)射頻熱凝結(jié)束后，用5 ml注射器抽取(Ozomed Basic，德國卡特)醫(yī)用臭氧發(fā)生器產(chǎn)生的濃度為60 mg/L的臭氧氣體3 ml，對(duì)每個(gè)穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行注射。每個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)需要損毀2根脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。根據(jù)需要，可以重復(fù)上述過程。

注：A=正位片，B=側(cè)位片

圖1X線片示雙側(cè)脊神經(jīng)L2～4后內(nèi)側(cè)支

Figure 1The posterior interior branch of bilateral spinal nerve L2-4

1.4非手術(shù)治療非手術(shù)組給予塞來昔布(西樂葆，輝瑞制藥公司)口服，1次/d，200 mg/次。2周后停藥。記錄用藥不良反應(yīng)。

1.5觀察指標(biāo)記錄所有患者在治療前及治療后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)腰痛VAS；治療后2年時(shí)進(jìn)行腰椎功能MacNab療效評(píng)定，其中優(yōu)：癥狀完全消失，無活動(dòng)受限，恢復(fù)正常的工作生活；良：有輕度癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀改善，活動(dòng)受限，影響正常工作生活；差：治療前后癥狀無差別，甚至加重。

2結(jié)果

2.1兩組VAS比較治療時(shí)間和治療方法對(duì)患者VAS存在交互作用(P<0.05)，治療時(shí)間對(duì)患者VAS的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療方法對(duì)患者VAS的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與非手術(shù)組比較，bP<0.05

2.2兩組腰椎功能MacNab療效比較兩組患者腰椎功能MacNab療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=65，P<0.01，見表3)。

表3兩組患者經(jīng)治療后2年腰椎功能MacNab療效〔n(%)〕

Table 3MacNab effecicay of lumbar vertebra function of the two groups two years after treatment

組別例數(shù)優(yōu)良可差非手術(shù)組321(3.1)3(9.4)9(28.1)19(59.4)手術(shù)組3423(67.6)9(26.6)1(2.9)1(2.9)

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況手術(shù)組術(shù)后發(fā)現(xiàn)有1例患者癥狀改善欠佳，非手術(shù)組治療后1周有3例患者出現(xiàn)腸胃不適，經(jīng)過對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，其他患者在治療期間無感染、脊神經(jīng)前支損傷、無臭氧進(jìn)入血管等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及其附屬結(jié)構(gòu)形成典型的滑膜關(guān)節(jié)。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變、骨贅形成、微小創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)及炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生、關(guān)節(jié)軟骨裸露等病理改變時(shí)，引起Lumbar Z-joint Pain。關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊有豐富的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支末梢分布，當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變時(shí)，這些神經(jīng)末梢可以傳遞疼痛信息。脊神經(jīng)在出椎間孔后，在橫突處發(fā)出內(nèi)外兩側(cè)支，后內(nèi)側(cè)支沿橫突基底部走行，穿過骨纖維管，再發(fā)出細(xì)小分支，到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。一般認(rèn)為支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)至少來源于兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)，而每節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支至少支配相鄰兩個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[9]。走行于乳突與副突間的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的位置相對(duì)固定。但在X線片上很難確定副突的位置，所以將上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部交匯處作為穿刺的靶點(diǎn)[10]。

由于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支存在豐富的吻合支及解剖走行變異，癥狀不典型，給診斷帶來了很大的困難。目前對(duì)于Lumbar Z-joint Pain的診斷是采用對(duì)照性、診斷性MBB來確診。由于無對(duì)照單次MBB的假陽性率為25%～41%[11]，故為了減少假陽性率的發(fā)生必須采用對(duì)照性MBB。其是運(yùn)用不同時(shí)間不同作用時(shí)效的局部麻醉藥做相同的封閉方法[12]。一般采用的是2次對(duì)照性封閉注射，第一次封閉注射是初步確定診斷，采用中效局麻藥，第二次封閉注射是對(duì)照診斷，采用長效局麻藥，兩次注射封閉間隔一周時(shí)間，對(duì)比封閉注射后疼痛緩解時(shí)間的長短。中效局麻藥利多卡因的時(shí)效為1.0～1.5 h，長效局麻藥布比卡因的時(shí)效為3～6 h。對(duì)照性、診斷性MBB的靈敏度能夠達(dá)到100%，而特異度僅有65%[13]。

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是由射頻機(jī)產(chǎn)生高頻脈沖電流，電極尖端加熱達(dá)到一定溫度，使神經(jīng)組織變性凝固而萎縮，損毀了神經(jīng)組織，阻斷了神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)通路，達(dá)到緩解疼痛的治療目的[14]。此手術(shù)方法的研究始于20世紀(jì)90年代，在2000年之后廣泛應(yīng)用于臨床，當(dāng)Lumbar Z-joint Pain患者不愿接受開放手術(shù)，而口服藥物療效不理想的情況下可使用該方法，其具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、療效顯著持久等優(yōu)勢。但是由于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支存在豐富的吻合支及變異，神經(jīng)再生等方面的因素，遠(yuǎn)期效果可能不理想。在治療期間應(yīng)注意：(1)當(dāng)射頻針置于上關(guān)節(jié)突與橫突交界處時(shí)，調(diào)整針尖方向，盡量使針尖方向與脊神經(jīng)后支走行方向平行，才能夠獲得最好的熱凝效果；(2)在熱凝前，先通過電刺激模式測試進(jìn)行感覺神經(jīng)刺激測試，如果能復(fù)制出與手術(shù)前相同的疼痛，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激測試，如果能夠出現(xiàn)術(shù)前疼痛部位肌肉的跳動(dòng)，則說明射頻針的位置接近脊神經(jīng)后支，準(zhǔn)確定位后進(jìn)行熱凝。這樣既損毀了責(zé)任神經(jīng)分支，又盡量避免了對(duì)其他組織產(chǎn)生不必要的手術(shù)副損傷。(3)此手術(shù)要求術(shù)者對(duì)解剖熟悉，穿刺技術(shù)熟練，這樣才能定位準(zhǔn)確，成功穿刺，使射頻針達(dá)到責(zé)任神經(jīng)分支，提高療效。

臭氧消融術(shù)是利用臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，能夠引起蛋白質(zhì)變性，破壞神經(jīng)組織；并且能夠減少炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生從而消除無菌性炎癥等。臭氧具有消炎、止痛、殺菌、鎮(zhèn)痛、抑制免疫反應(yīng)、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)等作用[15]。所以術(shù)后可以不用抗生素預(yù)防性抗菌治療。射頻熱凝消融與臭氧注射二者有疊加效應(yīng)，能夠增強(qiáng)療效。

總之，射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療Lumbar Z-joint Pain是一種創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、療效明確穩(wěn)定的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本課題研究中存在樣本量不足、隨訪時(shí)間不夠長等不足，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：王東洋進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；伍亮、張洪安進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；張家立進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

【關(guān)鍵詞】腰痛；椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；脈沖射頻術(shù)；臭氧

張家立，王東洋，伍亮，等.射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(5)：585-588.[www.chinagp.net]

Zhang JL，Wang DY，Wu L，et al.Clinical therapeutic effect of radiofrequency thermocoagulation ablation combined with ozone injection in the treatment of lumbar zygapophysial joint pain[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：585-588.

Clinical Therapeutic Effect of Radiofrequency Thermocoagulation Ablation Combined With Ozone Injection in the Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint PainZHANGJia-li，WANGDong-yang，WULiang，etal.DepartmentofOrthopaedics，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine，Nanning530023，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of radiofrequency thermocoagulation ablation combined with ozone injection in the treatment of lumbar zygapophysial joint pain.MethodsFrom July 2013 to August 2015，we enrolled 66 inpatients with lumbar zygapophysial joint pain in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine.According to patients′ intension，the patients were divided into two groups：surgery group(n=34)and non-surgery group(n=32).The surgery group was administrated with radiofrequency thermocoagulation ablation combined with ozone injection，and repeated treatment was made as patients required；non-surgery group was orally administrated with celecoxib by one time per day and 200 mg per time for 2 weeks.Before treatment，one month，six months，one year and two years after treatment，VAS was evaluated；2 years after treatment，the MacNab efficacy of lumbar vertebra function was evaluated，and the efficacy was be classified into excellent，good，barely good and poor.ResultsTime and groups had interaction effect on VAS(P<0.05)；time had significant influence on VAS(P<0.05)；different groups were significantly different on VAS(P<0.05).The two groups were significantly different in the MacNab efficacy of lumbar vertebra function(U=65，P<0.01).The two groups had no severe adverse reaction.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation ablation combined with ozone injection is a safe therapy for lumbar zygapophysial joint pain with little trauma and has effective and stable efficacy.

【Key words】Lumbago；Zygapophysial joint；Pulsed radiofrequency treatment；Ozone

(收稿日期：2015-09-18；修回日期：2015-12-10)

【中圖分類號(hào)】R 681.55

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.021

通信作者：張家立，530023廣西南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科；E-mail：zhangjiali@sina.com

基金項(xiàng)目：廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1140003B-56)；廣西教育廳自然科學(xué)基金課題(200911LX240)；2014年廣西研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(YCSZ2014170)
作者單位：530023廣西南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科(張家立，伍亮)；廣西中醫(yī)藥大學(xué)(王東洋，張洪安)

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