1990—2014年中國狂犬病流行態勢和防護問題

孫永波，李 濱

作者單位：255314山東省淄博市，淄博職業學院護理學院(孫永波)，醫學技術學院(李濱)

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1990—2014年中國狂犬病流行態勢和防護問題

孫永波，李 濱

作者單位：255314山東省淄博市，淄博職業學院護理學院(孫永波)，醫學技術學院(李濱)

【摘要】狂犬病病死率極高，對人類健康造成重大威脅。近25年來，我國對狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好地控制該病的發病率和死亡率。1990—2007年是中國狂犬病第3個大流行周期，發病率呈先下降后上升的倒拋物線趨勢，2008—2014年再行走低?？袢〉牧餍袇^域主要集中于我國南部和東南部地區，近年來，我國西部和北部地區狂犬病發病率呈上升趨勢。國家財政投入不足、防護服務商業化和私有化、暴露后預防處置(PEP)率和質量低下、寵物犬密度和寵物家庭劇增、犬類疫苗接種覆蓋率低、野生動物傷害防護意識薄弱和狂犬病漏報是我國近25年狂犬病防護方面存在的突出問題。本文對我國1990—2014年狂犬病的流行態勢進行綜述，探討狂犬病疫情控制存在的問題，為制定狂犬病防控策略提供依據。

狂犬病是最古老的動物源性傳染病之一，病死率極高，對人類健康造成重大威脅，特別是亞洲和非洲。由于我國各地存在大量的動物傳染源，狂犬病對我國人民的威脅持續存在。自1990年國家重點強調暴露后預防處置(PEP)監測以來，我國為減輕狂犬病造成的危害已經做出了巨大的努力，特別是自2005年以來，引入國家監督計劃，籍以調查狂犬病疫苗接種的覆蓋率、PEP及其地域和人群分布情況。近25年來，我國對狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好地控制該病的發病率和死亡率。WHO和全球狂犬病控制聯盟也非常關注我國狂犬病近25年的流行特征和防治網絡布控及其效率。本文對我國1990—2014年狂犬病的流行態勢進行綜述，為制定狂犬病防控策略提供依據。

11990—2010年我國狂犬病流行態勢

我國狂犬病每十年出現一個小流行周期，二十年左右出現一個大流行周期。1990—2007年是中國狂犬病第3個大流行周期，發病率呈先下降后上升的倒拋物線趨勢，2008—2014年再行走低(見圖1)。

注：數據來源于原衛生部數據庫

圖11990—2014年我國狂犬病流行態勢

Figure 1Epidemic situation of rabies in China from 1990 to 2014

1.1發病人數1990年全國報告人狂犬病3 520例，之后5～7年間由于國家范圍內狂犬病疫苗接種計劃的普及，使發病率逐年降低，至1996年降低至159例，發病率降至谷底(0.013/10萬)[1-2]。1997—2007年狂犬病發病率逐年增加，但出現2次回落[1-3]。1996—2000年發病率增加較為緩慢，但隨后出現躍升態勢。至2007年形成發病高峰，發病人數高達3 300例，為1996年發病人數的20.75倍(見表1)。

表1　1997—2007年我國狂犬病流行態勢

1.2流行區域

1.2.1流行地域分布1990—2010年中國狂犬病流行區域逐步蔓延至全國除西藏、青海之外的各個省份，主要集中在我國中南部和東南部地區的廣西、湖南、貴州、廣東、江西、江蘇、河南、湖北、四川和安徽等10個省份。1996—2008年上述省份的發病人數達17 210例，占總發病人數的86.9%。廣西、湖南和貴州是我國狂犬病流行的重災區，其發病人數接近總發病人數的50%[1-3]。

2005年全國共有23個省份/自治區報告狂犬病，共2 548例，發病率為0.19/10萬；死亡2 546例，病死率99.92%。發病人數居前5位的省份/自治區分別為貴州(483例)、廣西(480例)、湖南(384例)、廣東(308例)和湖北(184例)，5省/自治區共報告1 839例，占全國總發病人數的72.17%[4]。

1.2.2流行地域演變1996年病例數超過10例的省份/自治區僅5個，2001年增至9個，2006—2007年增至17個[3]。廣西、湖南和貴州3省/自治區流行區域持續蔓延，1996年涉及5個城市，2001年擴展到24個城市，2004年更是擴展到37個城市。與其他地區相比，貴州西南部、湖南南部和廣西西南部發病人數相對較多，主要分布在農村地區。1996—2008年，流行地域由我國中南部和東南部地區延伸至我國西部和北部地區。2003年我國北部、東北部及西部地區無病例報告，2005年則已蔓延至23個省份，內蒙古、黑龍江、青海、寧夏、西藏及遼寧仍無病例報告[1,4]，2008—2010年，除西藏、青海外，其余各省份均有病例報告[3,5]。

1.3人口學特征1996—2008年我國狂犬病總發病人數19 806例，男、女患者構成比分別為68.9%、31.1%，男性約是女性患者的2倍；高發年齡段依次為：45～60歲(25.9%)、﹤15歲(25.0%)和30～45歲(18.8%)；發病人群以農民(63.4%)、學生(17.3%)及學齡前兒童(8.4%)為主[2-3]。

1.4發病季節1990—2010年各季節均有狂犬病病例發生，其中夏秋為高發季節，秋季為高峰，如2007年9月、10月和11月發病人數分別為367例、309例和309例，分別占該年總發病人數(3 300例)的11.1%、9.4%和9.4%。

22010—2014年我國狂犬病流行態勢

2.1發病人數2008年后，我國狂犬病發病率穩步降低，2010—2014年發病人數分別降至2 048、1 917[6]、1 425[7]、1 172[8]、924例[9]，分別比上一流行高峰2007年降低41.9%、56.8%、64.5%、72.0%(見表2)。2014年發病人數為924例，是2002年以來首次低于千人[9]。

表2　2010—2014年我國狂犬病發病、死亡情況

2.2流行區域2008年，除西藏、青海外，全國各省份均有狂犬病報告[3]。2012年主要流行區仍為我國南部和東南部地區的廣西、貴州、廣東、湖南和四川，占總發病人數的60%，與1990—2010年主要流行區域分布一致[5]。2011—2014年狂犬病發病人數和死亡人數逐年降低，廣西、貴州、廣東、湖南和四川高發省份死亡人數明顯下降。然而，西部和北部地區發病率卻呈上升趨勢，如云南、山西、陜西、內蒙古和北京。

2.3人口學特征2011年，狂犬病發病人群以農民、兒童為主，分別占總發病人數的69.5%、16.5%。傳播途徑主要為犬(95%)、貓(4%)咬傷[5]。2012—2014年狂犬病發病人口學特征與上述基本一致。

2.4發病季節2010—2014年各季節均有病例發生，主要以秋季為主，2014年8—10月發病人數分別為95、105、101例，占全年發病人數的32%。

3PEP干預

狂犬病的主要傳播宿主是犬，其次為貓。對廣東省244例狂犬病患者的暴露傷口進行統計發現，犬咬傷、貓抓傷和鼠咬傷分別為209例(85.7%)、9例(3.7%)和6例(2.6%)[1]；209例犬咬傷者中，自家寵物犬咬傷101例(48.3%)，社區犬咬傷38例(18.2%)，流浪犬咬傷38例(18.2%)和其他犬咬傷32例(15.3%)。

分析2010—2012年死亡的1 302例狂犬病患者發現，傳播途徑為犬咬傷占93.7%，貓抓咬傷占4.6%，其他牲畜和野生動物(包括馬、豬、老鼠和松鼠)損傷占1.7%[5]。在農村地區，咬傷人的疑似病犬往往被立即殺死，很少送檢實驗室診斷。

1996—2008年廣西、湖南和貴州3個省份犬咬傷狂犬病感染率為2.3%，其所轄的多數城市犬狂犬病疫苗接種率低于70%，最低的僅10%；315例記錄在冊患者中，66.3%未進行任何PEP，27.6%采取不規范的PEP，接受規范PEP的僅占6.0%[3]。

2005年對貴州、廣西、湖南、安徽和山東5個省份885例狂犬病患者的調查結果顯示，未進行傷口處理、疫苗接種與抗狂犬病病毒血清注射的比例分別為60.56%、49.04%、96.16%[4]。2005年對我國8個縣市92 045例門診暴露治療者的統計結果顯示，傷口處理率、疫苗接種率和抗血清注射率分別為89.95%、94.93%和8.56%；門診暴露全程疫苗接種者94.86%，未全程接種者5.14%。

2005—2012年19 221例狂犬病患者中，14 800例(77%)未經過臨床清洗處置傷口，17 491例(91%)沒有進行及時或適當的PEP[5]。2010—2012年1 302例狂犬病死亡患者中，988例(75.9%)為Ⅲ級暴露，多數Ⅲ級暴露者未接受PEP，僅118例(9.08%)進行傷口處置，疫苗接種率低于10%，接受免疫球蛋白注射者低于3%，267例Ⅱ級暴露者中僅2例接種疫苗[5]。

4近25年我國狂犬病防治環節存在問題

4.1我國狂犬病防護的基本問題1990—1996年是我國狂犬病疫情第一個小流行周期，該周期發病人數逐漸減少主要歸因于犬的數量減少，而不是對犬進行大規模群體疫苗接種[2,10]。1996—2007年第二個小流行周期再度出現，雖然該時期我國狂犬病疫苗質量與產量明顯改善和提高，但發病率逐年上升，分析原因可能與我國犬類狂犬病疫苗接種覆蓋率低及國家社會、經濟因素變革等綜合因素的相互作用密切相關[3-4,11]。2008—2014年狂犬病發病率逐年降低，與我國生活水平普遍提高、狂犬病防護網絡逐步完善、狂犬病疫苗質量與產量明顯改善和城區寵物犬疫苗接種登記常態化相一致。

目前，我國在狂犬病疫情控制方面存在的突出問題如下：(1)全國性社區防護網絡多處于形式化，對疫情預防控制能力不足；(2)防護資源投入不足，建議提倡免費防治狂犬病流程；(3)醫療服務市場化、商業化和私有化造成狂犬病醫療防護成本不斷增加，公益性醫療防護日趨低下，農村地區開展大面積暴露后傷口規范化處理、有效疫苗接種和抗狂犬病病毒免疫球蛋白注射流于形式[12]；(4)社區防護人員工作能力和健康教育能力有待提高；(5)寵物市場、寵物交易和寵物飼養限控不力；(6)不能有效控制或避免動物咬傷和搔抓傷，并對非常見動物的咬傷和搔抓傷重視不足；(7)廣大農民健康意識薄弱，不積極主動進行PEP[1-2,13-14]。

基于以上問題，我國狂犬病疫情控制應從以下幾個方面進行突破：(1)對犬類進行大規模的疫苗接種，保證70%以上的犬類疫苗接種覆蓋率，以阻斷狂犬病毒的傳播[2,15]，通過該策略消除狂犬病效果顯著，成本相對較低[16]；(2)進一步達到消除狂犬病目標的途徑有：犬類狂犬病的控制，對人類進行全程而適當的PEP，對疾病和動物傳染源確保有效的全程監控；(3)消除狂犬病需采取綜合措施，各級政府和部門應制定并嚴格執行長期的狂犬病控制計劃，有效整合衛生、畜牧和地方政府系統，激勵社區成員參與健康教育工作。

4.2PEP沒有形成一條龍模式

4.2.1PEP過程缺陷PEP治療失敗是我國1996—2007年狂犬病發病率升高的主要因素之一。對2003—2004年廣東省244例患者調查發現，多數患者于傷后3 d內進行抗狂犬病處置，但67.2%的患者未尋求任何醫療處置，32.8%接受過不完善的PEP。在接受PEP的患者中，62.5%只進行自行傷口沖洗，37.5%到醫院或社區診所進行適當的傷口處置，45.0%未進行任何狂犬病疫苗接種或被動免疫，47.5%進行1～4次狂犬病疫苗注射，但均未注射抗狂犬病免疫球蛋白，僅7.5%進行全程和完善的PEP治療[1]?？傊?，244例患者無一例接受及時、充足和有效的干預。

4.2.2主動和被動免疫短缺及成本過高我國近25年狂犬病PEP水平低下與高精度疫苗、免疫球蛋白短缺及其成本過高直接相關。1996年以來，受狂犬病防治服務市場化、商業化和私有化因素的影響，我國狂犬病防護成本增加明顯，特別是自2001年以來，我國停止生產濃縮人用疫苗，代之以價格昂貴的純化疫苗(比濃縮人用疫苗價格高6倍)[17]。在我國狂犬病發病率較高的地區，特別是欠發達地區，現代細胞技術培養的疫苗非常昂貴，只能使用危險性較大的國產疫苗[1,13-14]。2004—2007年，狂犬病年死亡人數均超過2 000人，而死亡患者中多數僅接受1～3次疫苗接種。廣東省2004—2007年人均年收入3 000美元，注射狂犬病疫苗花費12.5～45.0美元，占年收入的0.42%～1.51%，而對于大部分來自貧困農區的暴露者來說，負擔更重。盡管2010年以來，現代化疫苗生產成本趨于降低，但目前全程、全劑量肌肉注射的成本仍然超出普通家庭的支付能力。同時，安全和昂貴的疫苗供給嚴重不足，不能滿足暴露后需要安全防護人群的需求。此外，抗狂犬病免疫球蛋白嚴重短缺，使嚴重暴露者不能得到更有效的防護[1,18-19]。因此，主動和被動免疫短缺和成本過高是PEP水平低下的重要因素[16]。

4.3寵物犬密度和寵物家庭

4.3.1寵物犬密度和寵物家庭劇增近年來，我國寵物家庭數目劇增，犬密度激增。初步資料統計，我國養犬總量保守估計約13 000萬，農村地區養犬量約7 500萬[20]。2005年壽縣、福綿區、宿遷市、鹽城市的犬密度分別為77.45只/100戶、84.15只/100戶、53.93只/100戶、9.83只/100戶[4]。寵物家庭數目劇增，給狂犬病防護帶來較大的威脅，主要體現在以下幾方面：(1)人與犬、貓接觸機會增加，易遭受其攻擊，狂犬病暴露風險增加；(2)當遭受寵物犬、貓攻擊時，極易受到傷害，尤其是兒童常造成頭頸部咬傷或多重咬傷，該部位損傷與人狂犬病高發病率密切相關[21]；(3)寵物家庭自認為對寵物衛生管理到位，忽視了對寵物犬、貓所致寵物家庭人員搔抓傷或破損傷口被舔的防護性處置；(4)多數寵物家庭疏于防范或防范難度大；(5)農村地區家犬、貓免疫率極低，且疏于防范，無從檢疫；(6)新型寵物(如豚鼠、果子貍、蛇、刺猬)家庭不斷增加，使傳播宿主范圍不斷擴大。

舉一個例子，《喊山》，后來叫《烏蒙山》，寫的是兩代人，老村長和30年后老村長的兒子繼續當村長，全村人不原諒他，因為父親在文革當中有很多錯，盡管是無奈被迫的，他不是主謀，他等于也是受害者，后來兒子通過自己的行為，一點點翻，最后贏得全村人的信賴。這個作品寫得很干凈，是對文革的反思，就是剛才楊昕巍導演說的那個思路。目前這樣的演出不夠，感覺30年前就可以出現這樣的戲?？梢越梃b《雨花臺》，評文華大獎和后來五個一工程獎的時候，話劇第一，做的是雨花臺革命先烈的事，從劇本結構到舞臺呈現，真實感、形式感、樣式感絕對好，可見即便是做那個年代的東西也可以非常好。

4.3.2寵物犬疫苗接種覆蓋率不達標WHO推薦，犬接種狂犬病疫苗達到80%即可切斷狂犬病的傳染源，防止狂犬病在該地區流行[15-16]，而我國寵物犬疫苗接種覆蓋率普遍較低，農村地區近乎為零。宋淼等[4]匯總湖南、廣西、貴州、安徽、山東和江蘇等6省資料發現，犬狂犬病疫苗接種率為5.31%～75.71%。

4.4對野生動物傷害防護意識薄弱戶外活動人員常受到野猴、蝙蝠、狐貍、野鼠、果子貍和蛇等某些野生動物的傷害，而這些動物均有傳播狂犬病的報道[2,5]。2013年我國首次在中國蝙蝠物種分離出蝙蝠狂犬病毒屬，蝙蝠的嗜血性對狂犬病的傳播具有極大的風險[22]。這一方面說明人們對野生動物侵犯的防護意識淡漠，主動防護能力缺陷，野生動物對人傳播狂犬病的潛在風險較大；另一方面說明我國對防護野生動物傷人的健康教育不力。因此，提高人們對野生動物傷害防護的意識，減少其防護漏洞是我國狂犬病防護網絡的延伸。

4.5狂犬病漏報1990—2014年我國狂犬病防護網絡不斷完善，但狂犬病漏報仍有發生，近25年狂犬病2個大流行周期性變化均擺脫不了狂犬病漏報的弊病?？袢÷﹫笊婕皞藙游?尤其是野生動物)、動物疫苗接種覆蓋率、傷人動物觀察期、發病人數及死亡人數、疑似病例、PEP治療等情況的漏報，PEP治療情況漏報包括暴露分級、傷口部位、傷口類型、傷口沖洗、疫苗接種和抗狂犬病毒被動免疫的漏報[16]?？袢÷﹫笤谏鐓^門診十分突出，尤其在農村地區更為嚴重。

綜上所述，我國在狂犬病疫情控制方面存在較多的問題，應采取綜合措施應對，一是形成和落實全國性狂犬病疫情防護網絡，使PEP標準化、達標化；二是提升社區衛生服務中心狂犬病防護的健康教育能力，全面提高全民防護意識；三是嚴格控制寵物犬和寵物家庭數量，保證70%以上的犬類疫苗接種覆蓋率。

作者貢獻：孫永波進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；孫永波、李濱進行課題實施、評估、資料收集；孫永波進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

【關鍵詞】狂犬病；疾病流行；傳染病控制；狂犬病疫苗；寵物

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Epidemic Situation and Preventive Problems of Rabies From 1990 to 2014 in ChinaSUNYong-bo,LIBin.CollegeofNursing,ZiboVocationInstitute,Zibo255314,China

【Abstract】Rabies causes high case fatality rate,posing a great threat to human health.In the past 25 years,the prevention and treatment of rabies have been improved a lot in China,while the prevalence and case fatality rate still could not be controlled effectively.The period of 1990—2007 was the third epidemic cycle of rabies in China,where the case fatality rate firstly decreased and then increased,forming a parabola;2008—2014 saw a decrease again in the case fatality rate.The major areas with high prevalence rate of rabies were southern China and southeastern China.In recent years,the prevalence of rabies in western and northern China had also been in an increasing trend.In the past 25 years,prominent problems existed in the prevention of rabies in China,including insufficient financial investment,the commercialization and privatization of protective serivices,low ratio and poor quality of post-exposure prophylaxis(PEP),dramatic increase of the density of pet dogs and households keeping pet dogs,low coverage rate of vaccination on dogs,weak awareness of harm from wild animals and missed report of rabies.The paper made a review of the epidemic situation of rabies in China from 1990 to 2014 and investigated the problems existing in the control of rabies epidemic situation,in order to provide references for the prevention and control of rabies.

【Key words】Rabies；Epidemics；Communicable disease control；Rabies vaccines；Pets

(收稿日期：2015-07-03；修回日期：2015-12-28)

【中圖分類號】R 512.99

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.017

通信作者：孫永波，255314山東省淄博市，淄博職業學院護理學院；E-mail：syb1761@sina.com

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