改良穿刺活檢技術用于降低VX2肌肉腫瘤穿刺并發癥的研究

曹海營，金 宇，趙景新，王 瑜，魏 然，李春輝

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·論著·

改良穿刺活檢技術用于降低VX2肌肉腫瘤穿刺并發癥的研究

曹海營，金 宇，趙景新，王 瑜，魏 然，李春輝

【摘要】目的探討改良穿刺活檢技術改善兔VX2肌肉腫瘤穿刺孔出血及其周圍腫瘤細胞轉移的發生風險。方法將VX2腫瘤組織包埋種植于22只家兔雙側股外側肌內制作成VX2肌肉腫瘤模型。其中20只左腿腫瘤設為左側組，采用改良穿刺活檢技術，穿刺后通過套管植入密封栓封堵穿刺孔；右腿腫瘤設為右側組，采用傳統穿刺活檢技術，對穿刺孔不封堵。穿刺1 h后對左側組及右側組穿刺孔及周圍行彩色超聲檢查，評定兩組家兔穿刺孔出血情況；穿刺7 d后，處死20只家兔，取其腫瘤外穿刺針道軟組織行病理學檢查。結果穿刺1 h后，左側組腫瘤穿刺孔出血率(40%，8/20)低于右側組(85%，17/20)，差異有統計學意義(χ2=8.64，P<0.005)。左側組穿刺孔血腫體積為0(32)mm3,小于右側組的300(162)mm3,差異有統計學意義(Z=161，P<0.05)。穿刺7 d后，左側組穿刺針道腫瘤細胞轉移率(20%，4/20)低于右側組(70%，14/20)，差異有統計學意義(χ2=10.10，P<0.05)。結論改良穿刺活檢技術可降低家兔穿刺孔出血發生率，使穿刺孔周圍血腫體積縮小，降低周圍軟組織腫瘤細胞轉移的發生風險。

目前，腫瘤特別是肢體惡性軟組織腫瘤發病率逐年升高，影像學技術為腫瘤的診斷提供大部分信息，但組織活檢仍是腫瘤診斷的金標準。活檢方式多樣，穿刺活檢應用較為廣泛，其具有創傷小、出血少等優點。雖然穿刺活檢方式及器械不斷進步，但仍存在發生穿刺孔出血、腫瘤細胞經針道轉移等并發癥的風險，目前對改善軟組織腫瘤穿刺孔出血及針道腫瘤細胞轉移的研究較少。本研究采用自行設計的改良穿刺活檢器械對20只家兔VX2肌肉腫瘤進行穿刺，應用封閉栓對穿刺孔進行封堵，評定穿刺孔出血及針道腫瘤細胞轉移情況，為改良穿刺活檢技術的推廣應用提供依據。

1材料與方法

1.2器材及儀器超聲診斷掃描儀(GE Medical Systems-LOGIQ9)，光學顯微鏡(OLYMPUS-BX53)，自行設計制作的改良穿刺活檢器械及密封栓(專利號：201310050606.1)(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net)。VX2肌肉腫瘤株由廣州吉妮歐生物試劑公司提供。

注：a為改良穿刺器械示意圖，b為密封栓

圖1改良穿刺器械及密封栓

Figure 1Improved puncture instrument and bolt closure

1.3動物準備

1.3.1家兔VX2肌肉腫瘤模型制備將凍存的VX2腫瘤組織在-4 ℃條件下復蘇，無菌條件下剪成1 mm3大小的碎組織塊，并置入0.9%氯化鈉溶液中。耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉(1 ml/kg)麻醉，后肢去毛，俯臥位固定于手術臺上。常規手術區消毒、放置無菌洞巾后，分別于兔雙側大腿股外側肌處做一1 cm長切口，依次切開皮下組織、筋膜，暴露股外側肌，用眼科鑷在肌肉層穿一小洞，采用切口腫塊包埋種植法，將一腫塊植于其中。依次縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚，該家兔VX2肌肉腫瘤模型即制作完畢。

1.3.2實驗對象選取每7 d對家兔雙側后肢行彩色超聲檢查明確腫瘤生長情況。3周后家兔雙側大腿切口愈合良好，局部均可見包塊，質韌，超聲檢查示腫物大小30 mm×30 mm×40 mm，邊界較清(見圖2)。于植入3、4周后各處死1只家兔，取雙側腫瘤周圍軟組織行病理HE染色檢查，均未見瘤細胞。

注：a為植入3周后，VX2肌肉腫瘤大體像，切面觀呈淡紅色魚肉狀，質脆；b示超聲下腫瘤影像，邊界較清，周圍血運較豐富

圖2植入3周后VX2肌肉腫瘤大體像及超聲所見

Figure 2Gross anatomy and ultrasonography of VX2 tumor 3 weeks after implantation

1.4穿刺方法植入3周后，經耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉(1 ml/kg)麻醉，分別將后肢腫物表面毛發剃除，俯臥位固定于手術臺上。常規碘伏消毒，鋪無菌孔單。將20只家兔左下肢VX2肌肉腫瘤作為左側組，采用改良穿刺活檢技術進行穿刺，當穿刺針到達腫瘤內時，拔出針芯，套管針保持位置不動，插入取病理針，旋轉采取少量腫瘤組織，并將密封栓從針尾放進套管，用針芯順套管將密封栓頂置肌肉腫瘤淺層穿刺孔內進行封堵，縫合(見圖3～4)。右下肢作為右側組，采用傳統穿刺活檢技術，對穿刺孔不封堵。

注:由內到外依次為腫瘤組織、腫瘤包膜、腫瘤反應區、正常軟組織；a示帶針芯的套管通過VX2肌肉腫瘤內，b示拔出針芯，使VX2肌肉腫瘤組織與體外相通，c示通過套管插入取病理套管，取出腫瘤組織，d示通過套管放入封閉栓，e示拔出通道套管，封閉栓留在穿刺孔發揮封閉作用

圖3改良穿刺活檢技術穿刺VX2肌肉腫瘤過程

Figure 3Operational process of the improved biopsy technique on VX2 tumor

1.5術后評價穿刺1 h后，對家兔穿刺部位行彩色超聲檢查，觀察穿刺孔周圍出血情況。對穿刺孔周圍出血的家兔，由醫師超聲下測量穿刺孔血腫長徑、厚徑，依據Carlsson公式V=0.5×a×b2(a、b分別為超聲下測得血腫長徑、厚徑，V為血腫體積)計算血腫體積[1]。穿刺7 d后，處死家兔，取腫瘤外穿刺針道軟組織。浸泡于4%甲醛溶液中固定，石蠟包埋，切片并進行HE染色，觀察鏡下病理結果。

有學者提出在二語習得中，影響語言遷移的社會因素有很多，主要包括學習者的文化傳統、思維模式以及非語言交際等。本文從探討影響語言遷移的社會因素出發，發現這些因素都會影響母語遷移的發生，這些因素可能對母語遷移產生正遷移，也可能對母語遷移產生負遷移。

圖4　一次性密封栓封堵VX2肌肉腫瘤穿刺孔

1.6統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以M(QR)表示，組間比較采用配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1穿刺后出血情況穿刺1 h后，左側組家兔封閉栓均未見脫落，其中8只家兔穿刺孔出血；右側組17只家兔穿刺孔出血(見圖5)。左側組腫瘤穿刺孔出血率(40%，8/20)低于右側組(85%，17/20)，差異有統計學意義(χ2=8.64，P<0.005)。左側組穿刺孔血腫體積為0(32)mm3,小于右側組的300(162)mm3,差異有統計學意義(Z=161，P<0.05)。

注：a示左側組穿刺孔周圍無明顯出血；b示右側組穿刺孔周圍可見血腫形成

圖5穿刺1 h后穿刺部位超聲圖像

Figure 5Ultrasonoscopy of puncture area 1 hour after puncture

2.2周圍軟組織腫瘤細胞轉移情況穿刺7 d后，左側組可見密封栓依舊封堵于穿刺孔內，4只家兔針道軟組織中發現瘤細胞，而右側組14只家兔發現瘤細胞(見圖6)。左側組穿刺孔針道腫瘤細胞轉移率(20%，4/20)低于右側組(70%，14/20)，差異有統計學意義(χ2=10.10，P<0.05)。植入3、4周時處死的未行腫瘤穿刺的家兔病理檢查示腫瘤周圍正常軟組織均未發現瘤細胞侵犯(見圖7)。

注：a示左側組穿刺孔周圍軟組織未見瘤細胞轉移(×10)；b示右側組穿刺孔周圍軟組織見瘤細胞轉移，可見周圍腫瘤外針道肌肉組織中含核大深染的瘤細胞(×10)；c示高倍鏡下瘤細胞核大深染，部分胞質量少，核仁明顯，有較多核分裂象，細胞異型性大(×40)

圖6穿刺7 d后穿刺孔周圍軟組織病理圖片(HE染色)

Figure 6Pathological pictures of soft issues around the puncture 7 days after puncture

圖7　未行腫瘤穿刺的家兔病理檢查結果(HE染色，×10)

Figure 7Pathologic examination results of rabbits without tumor puncture

3討論

肢體軟組織腫瘤病變較為復雜，其組織學分型仍需組織學檢查確定，活體組織檢查作為決定病理類型及腫瘤診斷準確性最高的方法，是診斷肌肉和骨骼病變的金標準[2]，也是制定手術方案的重要依據[3]。目前肢體軟組織腫瘤活檢方式分為閉合活檢、切開活檢及切除活檢，各種活檢方式各有利弊。切開活檢獲取組織較多，具有較高的整體診斷準確率[4-5],但缺點是出血多、腫瘤細胞特別是惡性腫瘤細胞容易局部擴散，且相關手術切口可能影響下次手術治療方案。閉合活檢多為針吸活檢和穿刺活檢，骨科常用穿刺活檢，其優點是創傷小、出血少、操作方便以及穿刺孔對下次手術治療方案影響較小，但缺點是取材較少、準確率較切開活檢低。穿刺活檢病理提取完畢后，拔出組織取樣套管，醫生通過按壓的方式使組織止血，由于穿刺對患者形成的創傷孔徑較小，人體組織會自然愈合。但由于人體腫瘤內壓力與外界不同，腫瘤內組織會滲透到腫瘤外形成血腫，若患者骨內組織包含惡性腫瘤細胞，腫瘤細胞會隨骨內組織液體的外滲，造成惡性腫瘤轉移。據報道，穿刺活檢后可能發生穿刺孔出血、周圍血腫形成、腫瘤細胞經針道轉移等并發癥[6-7]。本研究通過自行設計并已經申報國家專利的穿刺活檢器械及密封栓，對質地較韌的兔VX2肌肉腫瘤進行穿刺活檢，該器械的套管進入穿刺孔同時，對穿刺孔進行了物理隔離[8]，病理組織提取完畢后，用密封栓對穿刺孔進行封堵，整個操作過程保證了穿刺孔內組織液不會外滲，從而降低穿刺孔出血及腫瘤細胞經針道轉移的發生風險。

VX2肌肉腫瘤是一類質韌的軟組織惡性乳頭狀瘤，可接種在兔肺臟、肝臟、肌肉、骨骼等處，具有較高的生物學特性[9-10]，而將VX2瘤株接種于肌肉內建立腫瘤模型的研究很少，通常用作傳種瘤株[11]。蘇靜等[12]對兔VX2肌肉腫瘤模型制造發現，21～28 d時腫瘤體積迅速增大，質地較韌，B超顯示為圓形或類圓形，邊界較清楚，彩色多普勒血流成像顯示腫瘤病灶周邊均可見大量的短條狀或分支狀血流信號包饒瘤灶；接種21 d取材，切面觀呈灰紅色魚肉狀，光鏡下可見腫瘤區與小片狀壞死區交錯分布，界限清楚，腫瘤周圍軟組織無瘤細胞浸潤，且腫瘤尚未出現臟器轉移。席占國等[13]認為應用組織塊包埋法建立的模型操作簡單、成瘤率高、腫瘤生長局限、形態較規則、轉移發生相對較晚。本研究采用腫瘤組織塊包埋法在兔大腿股外側肌內移植建立VX2肌肉腫瘤模型均獲得成功，腫瘤生長較局限、質韌、形狀較規則，轉移發生較晚，接種21 d后VX2肌肉腫瘤模型可作為理想的穿刺研究對象。

本研究發現，應用改良穿刺法后，家兔穿刺孔出血發生率降低，穿刺孔周圍血腫體積縮小，周圍軟組織腫瘤細胞轉移發生率降低。該改良穿刺法及器械的優點在于套管進入穿刺孔時，不僅對穿刺孔進行了物理隔離，且對穿刺孔進行了封堵。密封栓由醫用高分子聚合物材料制成，可植入體內，環狀翹片的直徑及成對凸起和成對倒鉤的間距均大于套管通孔內徑，可有效固定并封堵穿刺孔，避免穿刺孔出血，同時也避免了穿刺孔的滲漏所造成惡性腫瘤轉移。前期研究證明，此改良穿刺方法明顯改善骨髓穿刺孔出血情況[8]。軟組織腫瘤多為質軟或質韌的腫物，密封栓穩定性較差，不易卡在穿刺孔內而存在脫落風險，導致封堵失敗。VX2肌肉腫瘤質地較韌，而密封栓成對凸起和成對倒鉤的間距均大于套管通孔的內徑，可有效固定并封堵穿刺孔，本研究穿刺7 d后，均未發現密封栓脫落。隨著對本改良穿刺活檢技術及器械的不斷改進，在骨及軟組織腫瘤穿刺動物模型中進行進一步驗證，為本項技術早日應用臨床奠定良好的基礎。

作者貢獻：曹海營進行數據收集、文章撰寫并對文章負責；金宇負責文章修改、實驗醫學倫理學審查及實驗全面統籌工作；趙景新負責動物實驗腫瘤模型制作；王瑜負責動物病理組織取材；魏然進行動物腫瘤影像學評估；李春輝進行動物腫瘤病理組織的病理學評估。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

【關鍵詞】穿刺術；肌肉瘤；手術后出血；腫瘤轉移

曹海營，金宇，趙景新，等.改良穿刺活檢技術用于降低VX2肌肉腫瘤穿刺并發癥的研究[J].中國全科醫學，2016，19(5)：560-564.[www.chinagp.net]

Cao HY,Jin Y,Zhao JX，et al.Application of improved biopsy technique in reducing complications induced by VX2 tumour puncture[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：560-564.

Application of Improved Biopsy Technique in Reducing Complications Induced by VX2 Tumour PunctureCAOHai-ying,JINYu,ZHAOJing-xin，etal.ChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of improved biopsy technique in reducing the risk of puncture hole hemorrhage and surrounding tumor cell metastasis induced by VX2 tumour puncture.MethodsThe VX2 tumor was implanted in thigh vastus lateralis of 22 rabbits to build VX2 tumor models.Twenty cases of adult rabbits with tumor on left leg were assigned into left group,and the puncture holes were implanted with bolt closure through casing after needle biopsy.The rabbits with tumor on right leg were assigned into right group,and were managed with traditional biopsy technique without closure of puncture holes.Ultrasonography was used to assess the bleeding of the puncture hole and adjacent area 1 hour after puncture;7 days after puncture,20 rabbits were killed,and the soft tissues outside tumor where the puncture needle was placed were obtained to conduct pathological examination.ResultsOne hour later，the left group was lower than the right group in bleeding incidence〔(40%，8/20)vs.(85%，17/20);χ2=8.64，P<0.005〕.The hematoma volume of the left group was lower than that of right group〔0(32)mm3vs.300(162)mm3;Z=161，P<0.05〕.Seven days after puncture,the left group was lower than the right group in tumor cell metastasis rate at puncture needle passage〔(20%，4/20)vs.(70%，14/20);χ2=10.10，P<0.05〕.ConclusionImproved needle biopsy technology could lessen the incidence of bleeding at puncture hole,reduce the hematoma volume around puncture hole and reduce the risk for tumor cell metastasis in the adjacent soft tissues.

【Key words】Punctures；Myosarcoma；Postoperative hemorrhage；Neoplasm metastasis

(收稿日期：2015-06-23；修回日期：2015-11-20)

【中圖分類號】R 446.8

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.015

通信作者:金宇，067000河北省承德市，承德醫學院附屬醫院；E-mail：792027135@qq.com

基金項目：2014年河北省科技廳指令性項目(14277790D)
作者單位：067000河北省承德市，承德醫學院(曹海營，魏然)；承德醫學院附屬醫院(金宇，趙景新，王瑜，李春輝)