不同評價指標在慢性阻塞性肺疾病患者綜合評估中的應用

杜曉秋，周 軍，張秋娣

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·專題研究·

不同評價指標在慢性阻塞性肺疾病患者綜合評估中的應用

杜曉秋，周 軍，張秋娣

【摘要】目的應用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、慢性阻塞性肺疾病臨床呼吸問卷(CCQ)、慢性阻塞性肺疾病臨床測試量表(CAT)、改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數(mMRC)與6分鐘步行試驗(6MWT)評價慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者健康狀況、呼吸困難程度和運動耐力，并分析其評分結果與COPD患者肺功能參數第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比(FEV1%pred)的相關性，探討其在臨床中的應用價值。方法2014年5—10月蘇州大學附屬第三醫院呼吸內科對常州市永紅及魏村地區進行COPD流行病學調查，根據納入與排除標準篩選出90例COPD患者。對患者進行SGRQ、CAT、mMRC、CCQ、BODE指數評分及6MWT、肺功能檢查，綜合分析各評分系統之間以及各評分系統與患者肺功能氣流受限嚴重程度的相關性；并將COPD患者按照性別、年齡、有無合并癥等進行分組，觀察各評分系統用于不同COPD人群的差異性；對患者進行綜合評估，了解綜合評估COPD患者嚴重程度的意義。結果90例患者SGRQ總分為(21.9±14.4)分，CAT評分為(17.0±5.9)分，mMRC評分為(1.3±1.2)分，6MWT為(390.7±86.2)m，BODE評分為(2.6±1.7)分。不同性別、年齡、有無吸煙史患者FEV1%pred、CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分、6MWT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。有合并癥、年加重次數≥2次的COPD患者FEV1%pred、6MWT均分別低于無合并癥、年加重次數<2次者，CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分均分別高于無合并癥、年加重次數<2次者，差異有統計學意義(P<0.05)。不同GOLD分級患者體質指數(BMI)、SGRQ評分、CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、6MWT及年加重次數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。COPD患者肺功能(FEV1%pred)與CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分、BODE呈負相關(r=-0.338、-0.703、-0.529、-0.852、-0.837，P<0.01)；與呼氣峰流速(PEF)、6MWT及BMI呈正相關(r=0.869、0.572、0.322，P<0.01)。使用CAT評分和mMRC分級對COPD患者進行綜合評估，結果顯示，對于高風險患者兩種評估方法得到的評估結果一致(Kappa=0.438，P<0.001)，對于低風險患者兩種評估方法得到的結果存在顯著差異(P<0.05)。本研究也使用CCQ評分對入選患者進行綜合評估，結果顯示其在低風險患者中與使用CAT評分分組較一致(Kappa=0.753，P<0.001)。結論四種呼吸問卷(SGRQ、CAT、mMRC、CCQ)、6MWT、BODE均與肺功能(FEV1%pred)顯著相關，可以將其作為肺功能檢查的補充，在COPD的臨床管理工作中有一定的應用價值。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。氣流受限進行性發展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發癥影響著疾病的嚴重程度和個體的預后[1]。由于COPD患者多，病死率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題[2]。目前肺功能檢查仍是診斷COPD的金標準，但其不能全面反映疾病的臨床特點及風險預估，在臨床上，還需要綜合性的指標來評估疾病對患者健康狀況的影響。

目前用于COPD患者病情評價的方法很多，其中圣喬治呼吸問卷(St George′s respiratory questionnaire，SGRQ)運用最為廣泛，其具備足夠的可靠性、真實性和靈敏性等特點，SGRQ評分已被證實是影響COPD患者病死率及再入院風險的獨立危險因子[3-4]，此外還有COPD評估測試量表(COPD assessment test，CAT)、改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數(modified British medical research council，mMRC)、COPD臨床呼吸問卷(clinical COPD questionnaire，CCQ)、6分鐘步行試驗(six-minute walk test，6MWT)等不同評價系統。由于每種評價方法各有其優缺點及其應用限制，因此本研究對不同評價系統間的相關性進行研究，為其在臨床工作中的進一步推廣使用提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象2014年5—10月蘇州大學附屬第三醫院呼吸內科對常州市永紅及魏村地區進行COPD流行病學調查，根據納入與排除標準篩選出90例COPD患者。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準(1)年齡>40周歲；(2)處于臨床穩定期，穩定期指患者咳嗽、咳痰和氣促等癥狀穩定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態；(3)精通漢語，經調查者講解后，能夠理解SGRQ、CCQ、CAT、mMRC及6MWT，并能獨立完成SGRQ、CCQ、CAT、mMRC。

1.2.2排除標準(1)合并有急性心肌梗死、腦梗死、充血性心力衰竭等嚴重威脅患者生命的心腦血管疾病；(2)合并嚴重肝腎慢性疾病和腫瘤；(3)意識不清晰，有精神障礙或神經病史，有肢體活動障礙；(4)充分休息下心率>120次/min，收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓>100 mm Hg；(5)處于急性發作期及入選后因急性加重需住院治療；(6)不愿意配合、填寫問卷有困難、完全不能交流。

1.3收集基本信息收集患者姓名、性別、年齡、身高、體質量、體質指數(BMI)、吸煙史、吸煙指數、受教育程度、過去1年中急性加重發作次數及是否合并高血壓、糖尿病、冠心病等。

1.4方法

1.4.1肺功能檢測使用日本CHEST公司生產的CHEST AC-8800肺功能測試儀，測試前輸入受試者的身高、體質量、年齡等生理參數，檢測用力肺活量(FVC)，可得到流量-容積(F-V)曲線，記錄第1秒用力呼氣末容積(FEV1)和第1秒用力呼氣末容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，呼氣峰流速(PEF)及第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比(FEV1% pred)等肺功能參數。入選患者肺功能檢測結果均為吸入支氣管舒張劑后所得。根據FEV1/FVC和FEV1%pred對患者進行GOLD分級，其中Ⅰ級(輕度)：FEV1/FVC<70%，FEV1%pred≥80%；Ⅱ級(中度)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%；Ⅲ級(重度)：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%；Ⅳ級(極重度)：FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%且伴有慢性呼吸衰竭。

1.4.2SGRQ評分SGRQ評分包括3個功能區：(1)呼吸癥狀部分：咳嗽、咳痰和氣喘發作等；(2)活動受限部分：爬坡、穿衣、游戲和家務等受限；(3)疾病影響部分：焦慮、痛苦、不安全感、失望及對社交活動的影響等。其計算方法采用加權平均法，即每1個問題根據以往經驗得出不同的系數，稱為權重(Weights)，權重越高，分值越大，對生活質量的影響越大，3個部分分別得出其分值，經過處理得出總分，總分為0～100分。

1.4.3CAT評分CAT評分包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8個問題[5]，每個問題0～5分，各問題分數相加得總分。其中0～10分為病情輕微，11～20分為疾病狀態中度，21～30分為疾病狀態嚴重，31～40分為疾病狀態非常嚴重。

1.4.4mMRC評分采取5分制評價患者在步行或上樓時引起呼吸困難的活動強度[6]，分為4級：輕度(0分)：只在劇烈活動時感到呼吸困難；中度(1分)：在快走或上緩坡時感到呼吸困難；重度(2分)：由于呼吸困難比同齡人走的慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；極重度(3～4分)：在平地上步行100 m或數分鐘后需要停下來呼吸，或明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣促。

1.4.5CCQ評分CCQ包含3個領域，分別為癥狀、心理狀態、功能狀態，共10個項目，分值范圍均為0～6分[7]。

1.4.66MWT測定測定患者6 min內在平坦、硬地上快速步行的距離，測定方法和分級標準根據2002年美國胸科學會(ATS)推出的6MWT應用指南[8]進行。其中≥350 m為輕度，250～349 m為中度，150～249 m為重度，≤149 m為極重度。

1.4.7BODE指數測定BODE指數是由Celli等[9]于2004年提出的一種復合型指數，其包括4個變量，將BMI作為反映營養狀況(B)的指標，FEV1%pred作為反映氣流阻塞程度(O)的指標，呼吸困難程度(D)作為反映癥狀的指標，6MWT作為反映運動能力(E)的指標。其中呼吸困難程度用mMRC衡量，運動能力用6MWT評價。按評分標準計算出總分并分級。其中0～2分為輕度，3～4分為中度，5～7分為重度，8～10分為極重度。

2結果

2.1一般情況

2.1.1基本信息90例患者中男56例，女34例；年齡(69.2±8.5)歲；BMI(24.1±3.6)kg/m2；有吸煙史49例，無吸煙史41例；有合并癥者41例，無合并癥者49例；過去1年急性加重發作次數<2次者80例，≥2次者10例；根據GOLD分級Ⅰ級44例，Ⅱ級29例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。

2.1.2呼吸問卷得分90例患者SGRQ總分為(21.9±14.4)分，其中呼吸癥狀部分為(28.8±16.1)分，活動受限部分為(18.9±12.1)分，疾病影響部分為(8.5±8.1)分；CAT評分為(17.0±5.9)分，其中病情輕微12例，疾病狀態中度54例，疾病狀態嚴重20例，疾病狀態非常嚴重4例；mMRC評分為(1.3±1.2)分，其中0分31例，1分22例，2分17例，3分20例；CCQ評分為(1.7±0.9)分。

2.1.36MWT及BODE指數6MWT為(390.7±86.2)m，其中輕度66例，中度18例，重度4例，極重度2例；BODE評分為(2.6±1.7)分，其中輕度64例，中度13例，重度8例，極重度5例。以輕度COPD患者居多。

2.2分組情況

2.2.1根據性別、年齡段及有無吸煙史分組將患者按照性別(男/女)，年齡(40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲)，有無吸煙史(有/無)進行分組，結果發現，不同分組患者肺功能、CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分、6MWT之間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1～3)。

2.2.2根據有無合并癥分組根據患者是否合并高血壓、糖尿病、冠心病中的一種或幾種進行分組，結果顯示，有合并癥的COPD患者FEV1%pred、6MWT均低于無合并癥者，CAT評分、CCQ評分、SGRQ評分均高于無合并癥者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.2.3根據年加重次數分組將患者按照年加重發作次數<2次和≥2次分組，結果顯示，年加重次數≥2次的COPD患者FEV1%pred、6MWT均低于年加重發作次數<2次者；CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分均高于年加重次數<2次者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表5)。

2.2.4根據GOLD分級分組患者進行GOLD分級，結果顯示，4組BMI、SGRQ評分、CAT評分、mMRC評分、CCQ評分、6MWT及年加重次數比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表6)。

2.3相關性分析

2.3.1肺功能(FEV1%pred)與各指標之間的相關性COPD患者肺功能(FEV1%pred)與CAT 評分、mMRC評分、CCQ評分、SGRQ評分、BODE呈負相關(r=-0.338、-0.703、-0.529、-0.852、-0.837，P<0.01)；與PEF、6MWT及BMI呈正相關(r=0.869、0.572、0.322，P<0.01)。

表1　不同性別COPD患者一般情況比較

注：FEV1%pred=第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比，CAT=COPD評估測試量表，mMRC=改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數，CCQ=COPD臨床呼吸問卷，SGRQ=圣喬治呼吸問卷，6MWT=6分鐘步行試驗；-為未進行統計學處理

表2　不同年齡COPD患者一般情況比較

注：-為未進行統計學處理;a例數較少，未納入統計學分析

表3　有無吸煙史COPD患者一般情況比較

注：-為未進行統計學處理

表4　有無合并癥COPD患者一般情況比較

注：-為未進行統計學處理

±s)

表6　不同GOLD分級COPD患者一般情況比較

2.3.2呼吸問卷評分之間的相關性COPD患者CAT評分與SGRQ評分、mMRC評分、CCQ評分呈正相關(r=0.505、0.604、0.756，P<0.001)；mMRC評分與SGRQ評分、CCQ評分呈正相關(r=0.779、0.673，P<0.001)；CCQ評分與SGRQ評分呈正相關(r=0.702，P<0.001)。

2.3.36MWT與呼吸問卷評分之間的相關性COPD患者6MWT與SGRQ評分呈負相關(r=-0.590，P<0.001)，與CAT評分呈負相關(r=-0.521，P<0.001)，與mMRC評分呈負相關(r=-0.671，P<0.001)，與CCQ評分呈負相關(r=-0.566，P<0.001)。

2.4綜合評估使用CAT評分和mMRC分級對COPD患者進行綜合評估，即綜合征狀評估、肺功能分級和急性加重的風險(見圖1)，結果顯示，高風險患者兩種評估方法得到的評估結果是一致的(Kappa=0.438，P<0.001)，對于低風險患者兩種評估方法得到的結果存在顯著差異(P<0.05)。而在GOLD2013版的癥狀評價中增加了CCQ評分，根據現有的研究，A組和C組CCQ評分的界值為0～1分，B組和D組為CCQ評分>1分。本研究也使用CCQ評分對入選患者進行綜合評估，結果顯示其在低風險患者中與使用CAT評分分組較一致(Kappa=0.753，P<0.001，見表7)。

3討論

COPD是一種患病人數多、病死率高的呼吸系統疾病，其特征為持續存在的氣流受限，現有的臨床檢測指標如肺功能和動脈血氣分析等尚不能較好地反映COPD患者生活質量和評價COPD對健康的影響[10-12]。因此選用便捷有效的評價系統，同時結合肺功能等臨床客觀檢測指標對COPD進行綜合評估，有利于對疾病嚴重程度及療效的正確判斷，并采取及時正確的治療。

圖1　COPD綜合評估示意圖

Table 7Comprehensive evaluation of COPD patients by CAT,mMRC and CCQ

組別以CAT評分例數 百分比(%) 以mMRC分級例數 百分比(%) 以CCQ評分例數 百分比(%) A組1011.14954.42426.7B組5662.21718.94246.7C組44.444.444.4D組2022.22022.22022.2

生活質量呼吸問卷(CAT、mMRC、CCQ和SGRQ)能夠真實、有效地反映COPD患者的生活質量，可以將其作為肺功能檢查的補充，共同用于監測患者日常病情的變化。本研究結果顯示，CAT評分、mMRC評分和CCQ評分均與經典SGRQ評分有著良好的相關性，四者之間也顯著相關；而CAT、mMRC、CCQ較SGRQ相對簡短和便于理解，在臨床上有更大的實用性和可行性；mMRC適合用于評價患者日常活動中呼吸困難的影響，而CAT和CCQ在對患者日常生活和身心健康影響的評估上更為全面，有利于醫生快捷、全面了解病情，指導、監督治療，也便于患者對自身病情的監控，更適合臨床的常規使用。PEF也能夠較好地檢測出COPD患者的氣流受限，其靈敏度和特異度均高于單純依靠臨床癥狀判斷[13]，本研究也得出PEF與FEV1%pred呈正相關，由此推斷，對COPD患者進行PEF監測，在一定程度上有助于評估疾病的嚴重程度、了解疾病進展情況及治療的效果等。

體質量和BMI是COPD患者死亡的獨立危險因素，當BMI<20 kg/m2時，病死率明顯增加[14]，而6MWT為目前公認的評價COPD患者生活質量及運動能力的方法，本研究也對包含BMI、FEV1%pred、mMRC和6MWT四個方面的綜合性指標BODE與肺功能的關系進行了相關性分析，結果顯示兩者之間呈負相關，可見BODE能對COPD患者進行全面、準確的評價。有研究表明，與GOLD分級相比，BODE分級能更好地預測COPD患者的住院頻率及病死率[15]。本研究結果顯示，對入選患者的分組研究中發現性別、年齡、吸煙史等并非COPD患者生活質量的決定因素，而合并癥及年加重次數均嚴重影響COPD患者的生活質量及預后。

2013年GOLD提出，應根據患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及合并癥情況進行綜合評估。本研究結果發現如果僅用mMRC分級有可能造成癥狀的低估從而引起分組的差異，而CAT評分和CCQ評分非常全面地評估了患者的咳、痰、喘3大癥狀并反映了對活動能力的影響，更適合用于評估患者癥狀。由于本研究樣本量偏少，且病例來源為流行病學調查篩查出的患者，使得肺功能Ⅲ～Ⅳ級的病例數更少，在一定程度上限制了研究結果，還需進一步擴大樣本量進行研究。

作者貢獻：杜曉秋、周軍進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；杜曉秋、張秋娣進行試驗實施、評估、資料收集；周軍進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能試驗；CAT；mMRC；SGRQ

杜曉秋，周軍，張秋娣.不同評價指標在慢性阻塞性肺疾病患者綜合評估中的應用[J].中國全科醫學，2016，19(5)：511-516.[www.chinagp.net]

Du XQ，Zhou J，Zhang QD.Application of different evaluation indexes in the comprehensive assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：511-516.

Application of Different Evaluation Indexes in the Comprehensive Assessment of Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseDUXiao-qiu，ZHOUJun，ZHANGQiu-di.DepartmentofRespiratoryDiseases，theThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Changzhou213003，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the health status，dyspnea and exercise endurance in the patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) by SGRQ，CCQ，CAT scale，mMRC dyspnea scale，6MWT，and to analyze the correlation between the evaluation results and the percentage of forced expiratory volume in one second in predicted value(FEV1% pred)and discuss their value in clinical application.MethodsFrom May to October in 2014，a COPD epidemiological investigation project was carried out in Yonghong region and Weicun region in Changzhou by the Department of Respiratory Diseases of the Third Affiliated Hospital of Soochow University.According to inclusion and exclusion criteria，we enrolled 90 COPD patients.SGRQ，CAT scale，mMRC dyspnea scale，CCQ,BODE，6MWT and pulmonary function test were conducted，and comprehensive analysis was made on the correlation among these evaluation systems and between the evaluation systems and the severity of lung airflow limitation.The COPD patients were divided into groups according to gender，age，and whether complications occurred.ResultsThe total score of SGRQ，CAT score，mMRC score，6MWT and BODE of the 90 patients were (21.9±14.4)，(17.0±5.9)，(1.3±1.2)，(390.7±86.2)m and(2.6±1.7).Patients with different gender，age and smoking history were significantly different in FEV1%pred，CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score，6MWT，times of aggregation per year(P>0.05 for all).Patients with complications and the times of aggregation per year≥2 were lower(P<0.05) in FEV1%pred and 6MWT and were higher(P<0.05) in CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score and times of aggregation per year than patients without complications and the times of aggregation per year<2.Patients of different GOLD grades were significantly different in BMI，SGRQ score，CAT score，mMRC score，CCQ score，6MWT and times of aggregation per year(P<0.05 for all).Pulmonary function (FEV1%pred) of the patients were negatively correlated with CAT score，mMRC score，CCQ score，SGRQ score and BODE(r=-0.338，-0.703，-0.529，-0.852，-0.837；P<0.01)and were positively correlated with PEF，6MWT and BMI(r=0.869，0.572，0.322；P<0.01).The comprehensive evaluation of the patients by CAT scale and mMRC dyspnea scale showed that the evaluation results of the two scales for high-risk patients were same(Kappa=0.438，P<0.001)，but the results for low-risk patients were different(P<0.05).The evaluation result of CCQ were same with that of CAT scale for low-risk patients(Kappa=0.753，P<0.001).ConclusionThe four respiratory questionnaires(SGRQ，CAT，mMRC and CCQ)，6MWT and BODE are significantly associated with pulmonary function(FEV1%pred)，and they could be used as an effective complement to lung function examination and have a certain application value in the clinical management of COPD.

【Key words】Pulmonary disease，chronic obstructive；Respiratory function tests；CAT；mMRC；SGRQ

(收稿日期：2015-05-21；修回日期：2015-09-30)

【中圖分類號】R 563.9

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.004

通信作者：周軍，213003江蘇省常州市，蘇州大學附屬第三醫院呼吸內科；E-mail：zhouyfan@126.com

基金項目：江蘇省前瞻性研究專項基金項目(BE2013629)
作者單位：213003江蘇省常州市，蘇州大學附屬第三醫院呼吸內科