人工肱骨頭置換術聯合新輔助化療治療肱骨近端骨腫瘤

楊吉春,丁 濤

人工肱骨頭置換術聯合新輔助化療治療肱骨近端骨腫瘤

楊吉春,丁 濤

目的探討人工肱骨頭置換術聯合新輔助化療治療肱骨近端骨腫瘤的療效。方法選取50例肱骨近端骨腫瘤患者,隨機分為兩組,對照組(24例)采用腫瘤段切除、異體骨移植聯合新輔助化療治療,觀察組(26例)采用腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術聯合新輔助化療治療。觀察并記錄術后兩組肩關節功能、生活質量、隨訪情況,比較兩組術后12個月的療效。結果術后12個月,兩組肩關節功能比較,觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05);兩組術前SF-36量表評分各項得分無統計學差異(P>0.05);術后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組(P<0.05),其余各項評分相比,無統計學差異(P>0.05)。所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～24個月,平均14.6個月。觀察組中,1例骨肉瘤患者術后14個月死于肺轉移,無腫瘤復發。術后患者的肩關節功能、血運與運動良好,無傷口感染、假體松動、斷裂等并發癥發生。對照組中,1例軟骨肉瘤患者于術后10個月死于肺轉移,2例骨肉瘤患者術后9個月腫瘤復發;2例患者關節面塌陷,1例骨不愈合。結論人工肱骨頭置換術聯合化療對肱骨近端骨腫瘤具有較好治療效果,能明顯改善患者生活質量,術后并發癥較少,值得臨床推廣使用。

肱骨頭置換;腫瘤;異體骨移植;療效;并發癥

肱骨近端骨腫瘤過去常以截肢手術進行治療,然而截肢后,患者生存期并未得到延長,患者對該手術方式的治療效果也不滿意[1］。隨著新輔助化療的應用和骨科重建技術的發展,保肢治療成為治療肱骨近端骨腫瘤的主流手術方式[2］。腫瘤切除后的骨缺損重建方法很多,主要包括人工肱骨頭置換術和異體骨移植。為了比較兩種手術方式對肱骨近端骨腫瘤的療效,本研究選取50例肱骨近端骨腫瘤患者進行了對照試驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年3月～2015年9月在我院骨科住院治療的肱骨近端骨腫瘤患者50例,入組標準：(1)術前經影像學檢查,符合肱骨近端骨腫瘤的診斷標準;(2)無骨折及自身免疫系統疾病; (3)經本院倫理委員會同意,術前患者簽署書面知情同意書。以患者住院號單雙號隨機分為兩組,單號為對照組(24例),其中男11例,女13例;年齡41～73(34.67±16.54)歲;腫瘤類型：骨巨細胞瘤10例,骨肉瘤2例,惡性纖維組織細胞瘤6例,軟骨肉瘤6例;Enneking分期,分為ⅠA期10例,ⅠB期6例,ⅡA期6例,ⅡB期2例。雙號為觀察組(26例),其中男13例,女13例;年齡40～71(33.25±13.14)歲;腫瘤類型：骨巨細胞瘤11例,骨肉瘤4例,惡性纖維組織細胞瘤7例,軟骨肉瘤4例;Enneking分期,分為ⅠA期9例,ⅠB期8例,ⅡA期7例,ⅡB期2例。兩組一般資料相比,差異沒有統計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法 術前兩組均行1～2個療程的新輔助化療,術后給予3～4個療程的新輔助化療,化療藥物主要包括甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星及異環磷酰胺。術前對附有腫瘤的上肢骨骼拍攝標準X線片,便于明確手術切除范圍。

觀察組：采用頸從聯合臂叢神經阻滯麻醉,肩關節前內側入路“7”字形切口,顯露病灶部位,根據Enneking手術切除邊緣標準評估腫瘤切除范圍,進行廣泛切除。以病灶周圍外5 cm正常骨作截骨平面,軟組織腫瘤包塊的切除包括腫瘤反應帶及鄰近1 cm的正常組織。在肱骨近端進行腫瘤切除時,注意保護腋神經和臂叢神經,根據切除后骨關節的缺損程度,選取適合尺寸的人工肱骨頭假體[北京市春立正達醫療器械股份有限公司,國食藥監械(準)字2009第3460484號(更)］,以后傾角30～40°置入,并用骨水泥固定。測試關節活動度與穩定性,調整至最佳位置。

對照組：腫瘤段切除手術過程同觀察組。術前選擇與患者骨解剖關系相匹配的同種異體骨 [湖北聯結生物材料有限公司,國食藥監械(準)字2010第3460219號］,使用前用溫生理鹽水復溫,反復刮除、沖洗髓腔內容物后,填入異體骨碎骨條,采用鋼板螺絲釘、交鎖髓內釘進行內固定。測試關節活動度與穩定性,調整至最佳位置。

兩組術后均行康復訓練,在專業康復師指導下,嚴格按步驟逐步進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)肩關節功能：術后12個月,根據Neer評分標準[3］,從疼痛、功能、肩關節活動范圍及解剖復位情況評價患者肩關節功能,90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差;優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)生活質量：采用SF-36量表對患者術前、術后12個月生活質量進行評價,量表內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感智能和精神健康8個方面,分數越高,說明生活質量越好;(3)隨訪情況：囑患者出院后每月來院復查1次,接受常規體檢、X線片、MRI等檢查,觀察并記錄隨訪期間是否有感染、假體松動、假體斷裂、肩關節半脫位、關節面塌陷、腫瘤復發。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據,計數資料采用秩和或χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肩關節功能比較 術后12個月,觀察組肩關節功能優良率明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組肩關節功能比較(例)

2.2 生活質量比較 兩組術前SF-36各項得分相比,無統計學差異(P>0.05);術后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組(P<0.05),其余各項評分比較,無統計學差異(P> 0.05)。見表2。

2.3 隨訪情況 所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12～24個月,平均14.6個月。觀察組中,1例骨肉瘤患者術后14個月死于肺轉移,無腫瘤復發。術后患者的肩關節功能、血運與運動良好,無傷口感染,假體松動、斷裂等并發癥發生。對照組中,1例軟骨肉瘤患者于術后10個月死于肺轉移,2例骨肉瘤患者術后9個月腫瘤復發,2例患者關節面塌陷,1例骨不愈合。兩組死亡率、腫瘤復發率、并發癥發生率比較,差異沒有統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術前術后SF-36量表評分比較

3 討論

肱骨近端是原發性和轉移性骨腫瘤好發部位之一。由于上肢在人體日常行為中發揮著重要的生理功能,因此,保肢治療尤其重要。肱骨近端骨腫瘤的保肢治療,主要面臨腫瘤切除和功能重建兩大挑戰。對于肱骨近端骨腫瘤的治療,目前以人工關節假體置換和異體骨移植為主[4］。

無論采用何種手術方式,術前徹底切除腫瘤是進行骨缺損重建的重要前提。骨巨細胞瘤、骨肉瘤由于其腫瘤學特征較為活躍,易復發、惡化及向遠端軟組織轉移,因此,對于這些類型腫瘤的切除范圍應超過腫瘤邊緣3～5 cm;如衍變成為惡性腫瘤,則切除范圍應超過腫瘤邊緣5～7 cm[5］。腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術是骨缺損重建的常用方法之一,具有預后好、感染率低、無排斥反應、早期活動等優點,缺點是假體費用較高。該方法適應證為：(1) Enneking分期Ⅰ、ⅡA期和對化療敏感度較好的ⅢB期惡性腫瘤;(2)腫瘤切除后仍具有良好重建條件的患者;(3)單發性骨轉移癌,原發病灶已經切除或控制;(4)患者身體狀況較好,肩關節部位主要血管神經未受到腫瘤浸潤,并且有條件接受化療者[6］。

能否保持上肢原有功能,關鍵在于骨及軟組織重建。異體骨來源廣泛,具有良好的自然結構、形態、強度和較強的骨誘導能力,適用于修復關節軟骨和關節面及軟組織附著點,但異體骨移植一直存在免疫反應問題[7］。有研究表明,冷凍保存的大段同種異體骨,可使骨免疫排斥反應達到最低,與宿主骨愈合效果最佳[8］。

本研究根據Neer評分標準,術后12個月兩組肩關節功能比較,觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05),說明腫瘤段切除、人工肱骨頭置換術對肱骨近端骨腫瘤具有較好的治療效果,能重建骨與關節,保留和恢復關節功能。崔太安等[7］認為,瘤段切除后,術中應重視肌腱、肌肉組織的良好重建,以保障肩關節的穩定性,這也是術后患肢能獲得良好功能的基礎。術后在醫生指導下,合理地進行患肢康復訓練,也是恢復患肢功能的重要保障。人工肱骨頭置換術的應用,能讓患者在早期進行康復訓練,有利于肩關節功能的恢復。

術后12個月,觀察組在生理功能和生理職能上,評分明顯高于對照組,其余SF-36各項評分相比,差異沒有統計學意義(P>0.05),提示人工假體的應用對患者的生活質量改善更明顯。進一步研究發現,術后觀察組無傷口感染,假體松動、斷裂等并發癥發生,而對照組中有2例患者關節面塌陷,1例骨不愈合。由于人工肱骨頭置換術在臨床應用已累積大量經驗,技術成熟,故術后并發癥少。而使用同種異體骨進行骨缺損重建,由于化療藥物的介入,抑制了骨細胞的生長,從而影響到異體骨愈合和“爬行替代”,易引起骨不愈合、關節面塌陷等并發癥。

綜上所述,人工肱骨頭置換術聯合新輔助化療對肱骨近端骨腫瘤具有較好治療效果,能明顯改善患者生活質量,術后并發癥較少,值得臨床推廣使用。

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R 738.1

A

1004-0188(2016)11-1309-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.032

2016-06-01)

726300陜西商南,商南縣人民醫院骨科(楊吉春);延安市人民醫院創傷外科(丁 濤)