玻璃體腔注射曲安奈德和雷珠單抗治療PDR的療效觀察

趙 霞,金中秋

玻璃體腔注射曲安奈德和雷珠單抗治療PDR的療效觀察

趙 霞,金中秋

目的觀察玻璃體腔注射曲安奈德、雷珠單抗治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的療效及安全性。方法回顧性分析我科收治的PDR患者68例81眼。接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療的37例45眼納入對照組,使用玻璃體腔注射曲安奈德和雷珠單抗聯(lián)合治療的31例36眼納入試驗(yàn)組。術(shù)后隨訪至少6個(gè)月(平均8.35個(gè)月),比較兩組治療6個(gè)月后的最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后6個(gè)月,對照組與試驗(yàn)組BCVA分別為(0.37±0.12)、(0.43±0.15),與治療前比較均顯著升高(P＜0.05),而試驗(yàn)組顯著高于對照組(P＜0.05)。治療后兩組CRT均顯著下降(P＜0.05),而試驗(yàn)組降低幅度更大(P＜0.05)。隨訪6個(gè)月內(nèi),試驗(yàn)組發(fā)生眼內(nèi)壓升高6例,并發(fā)白內(nèi)障2例,但并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論玻璃體腔注射曲安奈德、雷珠單抗能提高增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力,降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度,且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高。

糖尿病患者并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的比例相當(dāng)高[1］,是導(dǎo)致患者視力喪失的重要原因。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是造成DR微血管病變的關(guān)鍵因子,臨床研究證實(shí)抗VEGF能顯著提高患者視力[2-3］。但是DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,VEGF不是唯一因素,炎癥反應(yīng)、免疫損傷等在DR的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮重要作用[4］。曲安奈德具有抗炎、防止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展等作用[5］。所以,本研究聯(lián)合使用玻璃體腔注射曲安奈德與雷珠單抗,觀察其對增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析我科2014年8月～2015年10月確診為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者68例81眼,其中男性45例54眼,女性23例27眼,年齡34～71歲。所有患者均符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南2014年》[6］的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除青光眼、眼外傷、黃斑疾病、白內(nèi)障、合并嚴(yán)重肝腎功能損害及對本研究治療藥物過敏的患者。納入的68例中,將接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療的37例45眼作為對照組,使用玻璃體腔注射曲安奈德和雷珠單抗聯(lián)合治療的31例36眼作為試驗(yàn)組。兩組年齡、性別、糖尿病病程及治療前眼壓、BCVA等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

1.2 治療方案 所有患者均行眼底檢查、熒光素眼底血管造影等檢查明確診斷。對照組37例45眼常規(guī)消毒、表面麻醉后,玻璃體腔注射10 mg/ml雷珠單抗(瑞士諾華制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊號JS20100025)0.05 ml/眼(含雷珠單抗0.5 mg),每月注射1次,使用3～5次,此后根據(jù)病情再注射。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上,同時(shí)注射40 mg/ml曲安奈德(昆明積大制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H53021604)0.025 ml/眼(含曲安奈德1.00 mg),每月注射1次,持續(xù)使用3～5次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后密切隨訪患者眼壓、視力變化情況,隨訪至少6個(gè)月。每次隨訪測量眼壓、行裂隙燈眼底檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)等;分別于患者入院時(shí)及治療結(jié)束后6個(gè)月,觀察記錄患者最佳矯正視力 (BCVA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)變化和6個(gè)月隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基本臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較 治療后6個(gè)月,兩組BCVA較治療前均顯著升高(P＜0.05),而試驗(yàn)組升高水平更顯著(P＜0.05)。與治療前比較,治療后兩組CRT均顯著下降(P＜0.05),而試驗(yàn)組降低幅度更大(P＜0.05),見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 治療后平均隨訪8.35個(gè)月,隨訪期6個(gè)月內(nèi),試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較高,但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪期間內(nèi)兩組均未見肝腎功能損害等較嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

表2 治療前后兩組BCVA和CRT比較

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［眼(%)］

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病(DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一,DM患者中DR的患病率相當(dāng)高[1］,是導(dǎo)致患者視力喪失的重要原因。

VEGF是破壞血視網(wǎng)膜屏障、促進(jìn)DR發(fā)生的重要因子,臨床研究證實(shí),PDR患者眼房水中VEGF濃度顯著增高;抗VEGF藥物治療能顯著降低VEGF濃度[2］,從而抑制新生血管生成,降低血視網(wǎng)膜屏障通透性。雷珠單抗是第二代人源化的抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段,它能夠有效改善DR患者的視力[2-3］。但是DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,VEGF不是唯一因素,單純使用抗VEGF藥物只能發(fā)揮部分改善效果[7］。炎癥反應(yīng)等在DR的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮重要作用。研究結(jié)果顯示[4］,糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中Toll受體4(TLR4)、MCP-1、IL-1β、TNF-α表達(dá)量均顯著提高,視網(wǎng)膜中白細(xì)胞密度和視網(wǎng)膜滲漏量增加,糖尿病通過刺激視網(wǎng)膜中的大量白細(xì)胞啟動(dòng)TLR4信號通路,激活血漿中免疫細(xì)胞,增加環(huán)氧合酶-2、IL-1、IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子濃度,促進(jìn)局部白細(xì)胞增加而堵塞毛細(xì)血管,從而直接及間接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或死亡,最終導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障破壞。曲安奈德具有抗炎等作用,可防止糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[5］?？筕EGF聯(lián)合抗炎治療可能提高治療效果、降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。

臨床常用玻璃體內(nèi)注射曲安奈德劑量為4.00 mg/眼,但1.00 mg/眼劑量的副作用更少,且療效與4.00 mg/眼劑量無明顯差異[8］。本研究聯(lián)合使用玻璃體腔注射曲安奈德1.00 mg與雷珠單抗治療PDR,較單用雷珠單抗更能顯著提高患者BCVA、減少CRT。試驗(yàn)組隨訪期6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率雖高于對照組,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是本研究樣本量較小,且隨訪時(shí)間較短,1.00 mg劑量曲安奈德聯(lián)合雷珠單抗治療是否增加眼壓升高、白內(nèi)障發(fā)生率有待進(jìn)一步的大樣本臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。

總之,玻璃體腔聯(lián)合注射曲安奈德、雷珠單抗能提高PDR患者視力,減少CRT,且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高。

[1］劉麗萍,朱吉偉,熊毅,等.上海市淞南社區(qū)糖尿病居民中糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率及其影響因素調(diào)查分析 [J］.中華眼底病雜志,2015,31(2):126-129.

[2］陳小紅,陳梅珠,王云鵬.增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療前后房水血管內(nèi)皮生長因子和色素上皮衍生因子的濃度變化 [J］.中華眼底病雜志,2015,31(6): 560-563.

[3］傅維娜,陳梅珠,王云鵬.手術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗對增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼玻璃體切割手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)后視力的影響[J］.中華眼底病雜志,2016,32(1):26-30.

[4］于書靜,王康,李娜,等.Toll樣受體4及相關(guān)炎性細(xì)胞因子在糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中的表達(dá)[J］.中華眼底病雜志,2014,30(2): 175-179.

[5］Neil M Bressler,Allison R Edwards,Roy W Beck,et al. Exploratory analysis of diabetic retinopathy progression through 3 yearsin arandomized clinical trial comparing intravitreal triamcinolone with focal/grid photocoagulation[J］.Archives of Ophthalmology,2009,127:1566-1571.

[6］中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組.我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)[J］.中華眼科雜志,2014,50(11):851-865.

[7］Bhavsar AR,Torres K,Glassman AR,et al.Evaluation of results 1 year following short-term use of ranibizumab for vitreous hemorrhage due to proliferative diabetic retinopathy[J］.Jama Ophthalmology,2014,132(7):889-890.

[8］Chirag P Shah.A randomized trialcomparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema[J］.Ophthalmology,2008,115(9):1-10.

Efficacy of intravitreal triamcinolone and ranibizumab on proliferative diabetic retinopathy

Zhao Xia,Jin Zhongqiu Hongshan Aige ophthalmologic hospital,Wuhan,Hubei,430070,China

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone and ranibizumab on proliferative diabetic retinopathy.MethodsThe clinical data of 81 eyes from 68 patients with proliferative diabetic retinopathy was retrospectively analyzed.Among them,45 eyes from 37 patients who received intravitreal ranibizumab were used as the control group;other 36 of 31 cases who received intravitreal triamcinolone and ranibizumab were done as the study group.Follow-up lasted at least 6 months after the treatment.The CRT,BCVA,and the rate of adverse reactions of both groups were compared each other.ResultsSix months after treatment,BCVA of both groups improved,but the improvement in the study group was much significantly than that in the control group(P<0.05).After treatment,CRT of both groups reduced,but the reduction in the study group was much significantly than that in the control group(P<0.05).In follow-up 6 months,the incidence rate of drug adverse reactions was not significantly difference between both groups(P>0.05).ConclusionsIntravitreal triamcinolone and ranibizumab can improve the acuity of vision and reduce CRT of the patients with proliferative diabetic retinopathy;and without any obvious drug adverse reactions.

diabetic retinopathy;triamcinolone;ranibizumab;efficacy

］糖尿病視網(wǎng)膜病變;曲安奈德;雷珠單抗;療效

R 587.2

A

1004-0188(2016)11-1276-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.019

2016-06-22)

430070武漢,武漢洪山艾格眼科醫(yī)院

[