氟比洛芬酯與帕瑞昔布在開胸術后鎮痛效果比較及術后慢性疼痛高危因素分析

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氟比洛芬酯與帕瑞昔布在開胸術后鎮痛效果比較及術后慢性疼痛高危因素分析

劉瑞泉，王遠

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院 麻醉科，北京101100)

開胸手術后患者經歷的疼痛是最劇烈的手術后疼痛之一，患者以對疼痛的恐懼而不敢用力呼吸及咳嗽咳痰，致使呼吸道內的分泌物無法及時排出，可阻塞細小氣管，導致肺不張，肺炎，術后低氧血癥等并發癥的發生，不僅增加了患者的痛苦，也是致死率提高的重要原因。術后急性疼痛如未及時干預，還可導致慢性疼痛綜合征的發展，術后慢性疼痛的發生率明顯提高，對患者的軀體機能和活動力造成不利影響[1-2]。術后疼痛科造成患者心理和生理的應激反應，影響切口愈合及功能恢復速度減慢[3]。本文旨在比較氟比洛芬酯與帕瑞昔布在開胸術后鎮痛效果差異，分析影響術后疼痛高危因素，為術后疼痛干預與評估提供理論依據，現將結果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析本院行開胸手術的180例患者病例資料，所有患者按照以下標準進行篩選。(1)均實施開胸術，包括肺部腫塊行肺葉切除術者、食管癌切除術、縱膈腫物切除術等，術中均采用靜吸復合下的全身麻醉，ASA 分級為Ⅰ-Ⅲ級；(2)能夠理解疼痛評分方法VAS 即視覺模擬評分系統，排除不能對對疼痛準確評分；(3)排除嚴重的肝腎功能障礙者、合并有嚴重的代謝或免疫等方面疾病、對非甾體類藥物過敏者或其他藥物嚴重過敏史；(4)無器質性心臟病或心律失常，半年之內無胃腸道出血或者活動性消化道潰瘍者；(5)近期無嚴重的感染和外傷或者凝血功能有異常者。

1.2方法

三組患者術中麻醉方法相同，均采用靜吸復合下的全身麻醉，依次給予咪達唑侖0.04 mg.kg-1、芬太尼5 μg.kg-1、丙泊酚1.5 mg.kg-1、維庫溴銨0.1 mg.kg-1進行麻醉誘導，麻醉維持吸入1.5%-2%的七氟烷，用微量泵靜脈持續輸入丙泊酚1.5-3 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼6-10 μg.kg-1.h-1維持麻醉，氟比洛芬酯組患者于手術結束前0.5 h靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司生產)50 mg，帕瑞昔布組于手術結束前0.5 h 靜脈注帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司生產)40 mg，空白對照組注射生理鹽水，三組術后清醒即刻連接舒芬太尼PCA 鎮痛泵。

1.3觀察指標

比較三組PACU 的停留時間、躁動發生率及不同時間點VAS 評分差異，記錄不同時間點的PCA 藥物用量，觀察術后鎮痛期間不良反應發生情況，所有患者均隨訪6個月，統計慢性疼痛發生率，篩選出可能涉及的術后慢性疼痛高危因素(年齡、性別、婚姻、文化程度、吸煙史、飲酒史、術前疼痛、術前焦慮、手術類型、手術時間、胸腔閉式引流時間、術后住院時間、術后急性疼痛程度、術后鎮痛方案)，進行上述影響因素與術后慢性疼痛之間過logistic回歸分析。

1.4統計分析

將數據錄入SPSS19.0進行統計分析，計數資料以率表示，進行卡方分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1實驗組與對照組患者基線水平比較

按術后鎮痛藥物選擇差異分為氟比洛芬酯組60例、帕瑞昔布組60例及空白對照組60例，3組患者詳細基線信息如表1所示，3組患者的基線信息差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2實驗組與對照組患者觀察指標比較

氟比洛芬酯組、帕瑞昔布組、空白對照組3組間躁動比例、術后不同時間點(1 h、4 h、16 h、24 h)VAS評分及術后不同時間點(4 h、16 h、24 h)的PCA用量差異具有統計學意義，氟比洛芬酯組和帕瑞昔布組躁動比例明顯小于空白對照組，術后不同時間點VAS評分及術后不同時間點的PCA用量明顯低于空白對照組，見表1。

表1　3組患者基線水平比較

表2　3組患者觀察指標比較

2.3實驗組與對照組術后慢性疼痛發生率比較及影響因素分析

氟比洛芬酯組術后出現7例(11.67%)慢性疼痛患者，帕瑞昔布組出現9例(15%)，空白對照組出現20例(33.33%)，3組間慢性疼痛發生率差異具有統計學意義，χ2=10.208，P<0.01。術后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析表明，性別、術后第1-4天活動時疼痛程度、術后鎮痛治療是影響術后慢性疼痛的主要因素，見表3。

表3　術后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析

3討論

70%開胸術的患者術后可出現疼痛，是術后最劇烈的疼痛類型之一，外科手術造成的傷害性刺激(手術切口刺激及炎癥刺激)可激活了外周神經和中樞的痛覺敏化，外周神經損傷是造成患者術后的急性神經痛的主要原因，急性疼痛如果沒有得到良好的控制，可引起外周神經末梢致敏、中樞神經致敏和逐漸下降的神經調節功能，部分患者可發展為慢性疼痛，疼痛癥狀可延續幾個月甚至幾年，醫源性的神經痛是引起這種長期術后慢性疼痛的重要原因，顯著地降低了患者的生活質量[3]。減輕開胸術后疼痛不僅能夠改善患者生活治療，且能夠降低術后肺部和心臟的并發癥[4]。良好的鎮痛可以減少慢性疼痛綜合征的發生率使它達到一個可以忽略的比率[5]。因而，探尋術后疼痛的早期積極治療方法以避免形成術后長期慢性疼痛具有重要的臨床意義。

多模式鎮痛方法在臨床應用越來越廣泛，其中非甾體類抗炎鎮痛藥物聯合阿片類鎮痛藥物不僅能夠取得較好的鎮痛效果并減少阿片藥物的用量和副作用的發生[6]。非甾體抗炎藥可有效對抗術后的炎性刺激引起的疼痛，聯合阿片類藥物能夠增強鎮痛效果，并可減少阿片類藥物的用量和由其引起的不良反應[7]。本文結果顯示，開胸術后0.5 h使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效降低術后躁動比例，降低術后1 h、4 h、16 h、24 h VAS評分及術后4 h、16 h、24 h的PCA用量，對疼痛改善作用明顯優于無使用鎮痛藥物組，且術后出現慢性疼痛的比例分別為11.67%和15%，明顯低于空白對照組的33.33%，表明氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效緩解開胸術后的疼痛。氟比洛芬酯有助于弱化手術后的炎癥應答并防止手術后疼痛的發生，減少術后阿片類鎮痛藥物的消耗，但因對COX的抑制無選擇性，易導致血小板聚集作用的抑制、胃腸道的出血和腎毒性等副反應，對于有消化性潰瘍高危因素或有腎臟損傷的患者應慎用[8,9]。帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX抑制劑，不僅具有較好鎮痛效果，且較少引起胃腸道、凝血功能、腎功能和肺部等方面的不良反應，同時還能誘導中樞的抗痛覺敏化作用，將腦脊液中的前列腺素E2的含量減少到幾乎接近于零，從而明顯減輕術后疼痛程度的和減少阿片用量,對降低術后慢性疼痛發生具有一定意義[10,11]。

研究表明，術后慢性疼痛的影響因素較多，包括遺傳因素、年齡、性別、麻醉方式等。本研究通過對術后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析表明，性別、術后第1-4天活動時疼痛程度、術后鎮痛治療是影響術后慢性疼痛的主要因素。女性患者術后3個月出現的疼痛的概率顯著高于男性患者，吳韜等認為性別與疼痛之間的關系可能同性激素水平有關[12]。術后第1-4天活動時疼痛程度是術后慢性疼痛的重要風險因素，因而術后第1-4天是患者術后疼痛控制的關鍵時間點，與文獻研究相符[13,14],因而，術后急性疼痛的積極控制對于患者改善術后疼痛控制結局方面發揮著關鍵作用。

綜上所述，氟比洛芬酯與帕瑞昔布均能有效減輕開胸術后疼痛程度，降低慢性持續性疼痛的發生率，減少了PCA 藥物的消耗量和不良反應的發生率，性別、術后急性疼痛疼痛程度及術后鎮痛治療是影響術后慢性疼痛發生的主要因素，圍手術期應積極干預控制可控因素，有助于減少術后慢性疼痛發生。

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文章編號：1007-4287(2016)01-0124-02

(收稿日期：2015-02-09)