310例上消化道異物的診治分析

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310例上消化道異物的診治分析

郭雙雙，李長鋒，張斌*，李婷

(吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033)

消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物質潴留于消化道內。小而光滑的異物可自行排除，對機體影響不大，較大和較銳利的異物會對消化道黏膜造成一定損害，嚴重者可導致消化道穿孔甚至刺破血管危及生命，是僅次于消化道出血的內鏡急癥之一。近年來，臨床上廣泛應用內鏡下取異物，因其具有安全、簡單、成功率高、并發癥少等優點，可門診實施，避免了外科手術及并發癥[1]。

1資料與方法

1.1一般資料我院在2007年3月至2014年10月期間，共收治吞服異物且行上消化道異物取出術的患者共310例，其中，男性187例，占60.32%；女性123例，占39.68%，最大年齡96歲，最小年齡2歲，平均年齡為51.86(2-96)歲。

1.2器械Olympus V260胃鏡、FUJINON超細纖維胃鏡、根據鉗出異物的大小和形狀決定，可選擇相應大小異物鉗、圈套器、網籃、透明帽、外套管、自制保護套等。

1.3方法(1)術前詳細詢問病史，了解吞服異物的時間、種類、大小、形狀及數量，評估消化道粘膜損傷情況及取出異物器械。(2)采用非那卡因含服使咽喉部松弛。(3)手術過程均予心肺功能監測。患者取左側臥位，口含牙墊，在胃鏡直視下見到異物后停止進鏡，盡量顯露異物，根據異物的部位及形狀選擇合適的治療器械，鉗住異物隨鏡一起退出。對于內鏡下取出困難者，給予其他方法輔助治療或外科手術。若患者不耐受，改為靜脈麻醉下進行治療。

1.4術后處理術后常規再次進鏡檢查黏膜有無損傷，黏膜無損傷者，當日即可進少量冷流質飲食。術中如伴發黏膜損傷或出血等并發癥，需囑其暫禁食，留觀12-36 h,并給予抑酸、補液，消炎及對癥治療，術后隨后1-2周觀察有無出血、穿孔、縱膈氣腫等并發癥。

2結果

2.1異物所在部位嵌頓于食管的異物多位于食管的三處狹窄，第一處狹窄位于食管的起始處，距離中切牙約15 cm，共101例，第二處狹窄位于食管與左主支氣管交點處，距離中切牙約25 cm，共79例，第三處狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距離中切牙約40 cm，共12例。胃內異物109例，十二指腸異物9例。

2.2異物種類骨頭78例(25.16%)，食物團64例(20.64%)，金屬及打火機共57例(18.39%)，棗胡67例(21.62%)，假牙16例(5.16%)，硬幣10例(3.22%)，其他(包括塑料、牙簽等)18例(5.81%)。

2.3異物取出成功率共310例，成功取出289例，未取出21例，異物取出成功率93.24%，不同部位異物取出成功率見表1。

表1　不同部位消化道異物的成功率(例)

3討論

消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物質潴留于消化道內。患者通常存在明確的異物吞咽史，主訴咽喉部不適感，臨床癥狀與異物大小、形狀、種類、異物所在部位、患者年齡、就診時間及有無并發癥有關，主要的臨床表現有吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道及各種消化道癥狀，其中吞咽疼痛為食管異物的主要癥狀。食管異物患者因存在上述不適癥狀，加上精神恐懼，不能正常經口進食，大多有輕重不等的水、電解質平衡紊亂[2]。上消化道異物屬于常見的急癥，內鏡下取出是首選方法[3-6]。

一般來說，消化道異物的診斷較明確，因其具有明確的異物吞咽病史，急診胃鏡前應常規行胸片及腹部平片檢查，若為假牙及打火機等異物，一般來說可明確顯影，確定異物所在位置以及異物大小等，對異物鉗的選取和內鏡下治療方案上有很大的幫助。嵌頓于食管中段患者，因其解剖關系，部分患者需行胸部CT檢查，必要時行CTA檢查明確其與周圍血管的關系后進一步評估治療方案。明確異物的性質和部位是治療成功與否的前提[3]，內鏡醫師操作的熟練程度與患者的配合程度是內鏡取異物成功的關鍵[7]。常見的如條形及不規則形動物骨頭用鱷口鉗、鼠齒鉗，團塊狀物體用圈套器或網籃，杏核用螺旋形網籃。

本文我們重點探討特殊部位上消化道異物的治療技巧。食管入口處的異物多為魚刺、雞骨、棗胡等尖銳物體，由于此處操作空間較小，內鏡視野不清，患者反應大，因此操作上存在食管穿孔的風險[8-10]，且尖銳異物嵌入食管壁后，時間越長，其發生食管穿孔的可能性就越大，患者往往需行外科手術[11]。實踐中發現應用黏膜吸套輔助下異物取出，即內鏡前端安裝透明帽，可以保持清晰的內鏡前向視野，增加內鏡的固定度，減少因內鏡滑脫造成的反復內鏡插入[4]，使其更安全、可行；并且，由于透明帽直徑較大，可將食管腔撐大，嵌入食管壁較淺的骨性食物會自動脫落，同樣也可使嵌入的深度變淺。嵌頓入一側的異物，內鏡前端放置透明帽后緩慢進入食管入口即可取出，而對于兩端均嵌頓于食管腔的異物時，應先松脫嵌入淺的一端，通常是近端側，后順勢拔出另一端，調整異物方向使頭端納入透明帽內取出。

食管胸段是食管最長的一段，平均長15-18 cm，從胸廓入口進入上縱隔，其上部貼附于胸椎的前方，下部則位于胸主動脈之前。異物的種類較復雜，如骨性食物、脫落的假牙、棗胡、硬幣、食物團等，對于較大的食物團可采用碎石網籃使其攪碎，后可用網籃將其取出最佳[12]；對于硬幣等扁平規則性異物，可用圈套器套住異物隨鏡退出；對于棗胡、牙簽、塑料等尖銳異物推薦使用透明帽，可充分暴漏管腔，避免劃傷管壁，使異物其中一端置入透明帽內，用異物鉗或圈套器抓住異物，后盡量保持異物的縱軸和食管平行退鏡。對于較大、較長的邊緣銳利的異物，建議以下兩種方法：(1)內鏡下安裝外套管[13]：從外套管中心插入胃鏡，使外套管下緣貼近胃鏡彎曲部上緣，常規插入胃鏡近異物處，通過鉗置管道插入適當器械，如圈套器、異物鉗等，抓住異物后將它放入外套管中，囑患者放松，平穩呼吸不要憋氣，然后，整個裝置隨鏡一同退出。(2)自制黏膜保護套[14]：用醫用橡膠手套大拇指套料自制內鏡前端保護套，沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，將鏡身前端穿過小孔，用細小的橡皮膠圈將其固定在距胃鏡頭前端1.0 cm處，反套入胃鏡上端，隨同胃鏡一起送入至異物處抓取異物后隨同胃鏡一起退出，這保護套由于阻力的作用自然向異物方向反轉，包在異物外起保護作用。特殊應該強調的是，距中切牙約23-25 cm為食管的第二處狹窄，位于食管與左主支氣管交點處，因其所在部位為食管、氣管及主動脈搏動明顯區，危險性最高，常易發生食管氣管瘺及主動脈破裂出血等相對危險性高的并發癥，取異物時不但要充分詢問患者病史，行胸片檢查，對于尖銳異物，嵌頓時間大于24 h，需行胸部CT檢查，如考慮其存在刺入血管的可能，應行主動脈CTA檢查進一步明確其與周圍血管的關系，Shihada等[15]提出三維重建可提高敏感度，對于魚、家禽等動物骨片及塑料易于顯示，且可以了解異物的大小、形態、部位、是否穿透食管壁以及與周圍組織的關系，對于臨床制定最佳的治療方案，評估手術風險尤為重要。食管上中段異物占食管異物全部的93.75%，與文獻報道相符[16]。

食管異物內鏡下取出失敗患者中，有3例(2例棗胡，1例魚刺)因患者強行用饅頭咽下，致異物嵌頓更深，就診時食管入口處見大量白色膿性分泌物流出，不宜內鏡下治療，4例因就診時間超過72 h，最長時間超過120 h(雞骨)，進鏡可見異物與周圍黏膜關系緊密，部分已穿出食管壁，無法繼續行內鏡下治療；2例骨性異物均穿透管壁，行胸部CT檢查，1例發生食管氣管瘺，另1例行CTA檢查已刺破主動脈弓，均就診于外科，同時給與積極手術、抑酸、抗感染、營養支持，8例患者治愈出院(住院時間為7-14 d)，1例因刺入主動脈弓，給予輸血、補液、抗感染等積極治療無效死亡。

胃內異物：多為犯人故意吞服打火機、鐵釘等，大多數異物較長、較大，不容易通過賁門，且易劃傷黏膜，多推薦使用避孕套聯合鼠齒鉗進行內鏡下異物取出[5]，首先將鼠齒鉗經內鏡活檢孔道插入至內鏡前端，由鼠齒鉗鉗夾避孕套底部的橡膠環，之后將鼠齒鉗向活檢孔道內收，使避孕套露在活檢孔道外的長度盡量減少，不影響視野，然后隨同內鏡一同插入胃腔內，發現異物后將異物套入避孕套內，若套取困難則將避孕套放置在胃腔，由鼠齒鉗鉗夾異物放入避孕套內，將鼠齒鉗鉗夾避孕套隨鏡一起退出。其他類型異物取出方法大體相同。少數患者異物到達十二指腸，因十二指腸C型結構解剖特點，異物很難排除體外，內鏡下取出難度較大，胃鏡下視野更清晰，應遵循最低風險原則，適當的擴大管腔[6]，異物長軸應與消化道縱軸平行給予取出，對于內鏡無法取出的患者，應及早轉為外科治療。對于胃及十二指腸嵌頓較深的異物，取出后發生感染、出血、穿孔等可能性較大，建議患者術后2 h行血常規、胸片檢查，明確其是否存在感染及穿孔等并發癥，并進一步評估其安全性，同時囑患者禁食水12-36 h，給予抑酸、補液、抗感染等對癥治療。我科曾就診一位誤吞棗胡患者，就診時已超過7 d，內鏡下示異物兩端均刺入胃壁較深致穿孔，內鏡下取出后，給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、補液、抗感染等治療，5天好轉出院。胃內異物內鏡下取出失敗4例中，均因異物較大、較長，反復取出無法通過賁門，而十二指腸異物取出失敗者均為嵌頓于管壁致化膿或穿孔，無法繼續內鏡下治療，均轉為外科治療，隨訪均治愈出院。

綜上，內鏡下異物取出失敗的原因多為異物嵌頓時間過長、異物嵌頓部位較深、異物較大以及已發生化膿、穿孔等不宜應用內鏡治療，2002年的美國消化內鏡學會(ASGE)指南建議所有異物均應在24 h之內取出[17]，根據患者病情，異物取出時間應延長至48 h。經驗證明，大于48 h的異物患者大部分存在較嚴重并發癥，內鏡下治療風險較高。若無法行內鏡下治療，盡早轉入外科治療，避免嚴重并發癥[18]。遂一旦發現上消化道異物，應盡早診斷，評估預后，給予治療，最佳治療方案仍是胃鏡下取出，對于不同類型、不同部位的消化道異物，內鏡下取異物擇其最優方案，靈活應用，使其安全性最好、成功率最高，并發癥最少。

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文章編號：1007-4287(2016)01-0090-02

(收稿日期：2015-01-24)

*通訊作者