全麻或硬膜外麻醉對高齡伴無癥狀心肌缺血患者循環系統的影響

李　迪，金　蕾，趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

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全麻或硬膜外麻醉對高齡伴無癥狀心肌缺血患者循環系統的影響

李迪，金蕾，趙國慶*

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0074)

隨著高齡患者手術量逐年增加，圍術期心血管事件的發生率增高。雖然手術前患者可能沒有任何心血管系統的癥狀但在心電圖上卻有心肌缺血的表現是臨床手術中經常遇到的情況，在圍手術期應激狀態下患者心血管的負擔加重，大大增加了發生不良心臟事件的幾率，甚至危及生命，因此探究一種對循環系統影響小且安全可行的麻醉方案對于此類患者尤為重要。本研究將兩種不同麻醉方案應用于高齡伴無癥狀心肌缺血患者的單肢大隱靜脈手術，觀察在圍手術期患者的循環變化，以探究更具安全性的麻醉方案。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署相關知情同意書。收集2013年2月-2014年7月在吉林大學中日聯誼醫院，術前24 h行動態心電圖(Holter)監測選取年齡70-90歲，ASA分級：Ⅱ-Ⅲ級，擇期行單肢大隱靜脈手術的伴無癥狀心肌缺血患者80例。ASA分級：Ⅱ-Ⅲ級，80例患者隨機分成硬膜外麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組)，各40例，B組患者要求均無椎管內穿刺禁忌癥(如顱內壓升高、過敏、穿刺部位感染、凝血功能障礙、低血容量、敗血癥、癔癥病人不合作、多發性外周神經硬化等)，兩組患者手術時間均不超過3 h。兩組患者年齡、性別、體重及ASA分級比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。(見表1)

表1　兩組手術患者的一般資料對比

*與A組比較P>0.05

1.2麻醉方法

患者入手術室前排空尿液,入室后開放靜脈，連續監測ECG、心率、血氧飽和度(SpO2)，局麻下穿刺橈動脈監測有創動脈壓，常規面罩吸氧，以10 ml/min速度滴入羥乙基淀粉，預擴充血容量，同時實行麻醉操作。A組患者行硬膜外穿刺成功后導管方向向頭側注入試驗劑量利多卡因，5-10 min后如無蛛網膜下腔阻滯現象每隔5 min，注入3-5 ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術要求為止，固定好導管后，協助患者改為平臥位。B組患者充分吸氧后，以咪達唑侖0．04 mg/kg、依托咪酯1.0-1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5-3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導插管，術中給予2%七氟醚靜脈吸入復合麻醉方式維持麻醉。兩組術前均行24 h動態心電圖 (Holter)監測證實存在心肌缺血，但患者自述無心肌缺血相關癥狀，觀察并記錄兩組術中不同時間點血流動力學變化和ST-T段變化情況，行術后48 h Holter監測，觀察并紀錄兩組患者術后心血管事件的發生情況。術中患者若血壓下降>30%視為低血壓，為使血壓恢復至術前水平，應同時加快輸液速度，適當靜脈給予麻黃堿10~15 mg糾正低血壓，若心率<50次/min，單次給予阿托品0.5 mg靜注。其他情況對癥處理。

1.3監測指標及判定標準

①對術中血流動力學的影響：記錄基礎值及麻醉后10 min、20 min、30 min、術畢的血壓、心率、血氧飽和度。②術中連續ST段監測：記錄ST段平均變化程度(mm)，最大變化程度(mm)、各組患者心肌缺血發生率及缺血總負荷(即ST段缺血性變化持續時間除以總記錄時間 (min/h)，無癥狀心肌缺血(SMI)的診斷標準為1×1×1，即心電圖J點后80ms出現ST段水平型或下斜型壓低≥1.0 mm,下降持續時間≥1.0 min，與下一次缺血發作至少間隔1 min，除外預激綜合征、心肌病、左束支傳導阻滯，同時排除體位改變、基線漂移和過度換氣等因素引起的ST段偏移[1-4]。 ③記錄術后48 h Holter監測到的心肌缺血、心律失常發生例數。術后48 h監測心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、房室傳導阻滯、陣發性室上速、室性心動過速、房性早搏、室性早搏、房顫等。

1．4統計學處理

采用SPSS19．0 軟件進行統計學分析，計量資料以平均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2.1麻醉后兩組血壓均未出現明顯波動或嚴重血流動力學改變事件，術中各時間點兩組患者血流動力學比較無統計學意義(P>0.05)，但全身麻醉組在麻醉后20 min內平均動脈壓較麻醉前有明顯下降，組內比較有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2術中兩組患者ST-T段改變情況無統計學意義(P>0.05)，見表3、表4。但兩組各有30例、33例出現ST段水平型或下斜型壓低≥1.6 mm，說明兩組均有心肌缺血情況發生。

表2　兩組患者術中各時間點循環變化的比較

*:與麻醉前比較P<0.05

表3　兩組患者術中ST-T段變化情況比較

*與A組比較P>0.05

表4　兩組患者術中ST-T壓低最大程度情況比較

*與A組比較P>0.05

2.3術后48 h Holter監測示A組心肌缺血、心律失常發生率明顯低于B組，比較有統計學意義(P<0.05)，見表5。其中心律失常發生情況如下：A組術后第一天發生竇性心動過緩4例，陣發性室上速5例，房室傳導阻滯4例，術后第二天發生房室傳導阻滯5例，房早4例；B組術后第一天發生竇性心律不齊5例，陣發性室上速6例，房室傳導阻滯4例，室早5例，術后第二天發生竇性心動過速5例，陣發性室上速4例，房室傳導阻滯5例，竇性心律不齊2例。Holter示術后48 h兩組均未發生嚴重心血管意外事件。

表5　兩組患者術后發生心肌缺血、心律失常情況對比(例)

#：與A組比較P<0.05

3討論

無癥狀心肌缺血患者(SMI)主觀無任何臨床癥狀,但其發病率卻明顯超過有癥狀性冠心病,且其發病率隨著年齡增加而明顯升高[5]。高齡患者對麻醉和手術承受能力降低，尤其伴有無癥狀心肌缺血的患者因常常易忽視疾病的存在更是增加了麻醉風險。心肌缺血與圍術期心血管不良事件(PCE)相關，術前心肌缺血是(PCE)發生的預警信號[6],因此此類患者麻醉方法應盡可能采取對生理干擾輕微的麻醉方法。大隱靜脈手術相對其他手術來講對患者的循環影響很低，因此本試驗可排除手術因素單純觀察兩種麻醉方式對患者血流動力學造成的影響。

12導聯動態心電圖(dynamic electrocardiogram,DCG)診斷心肌缺血具有較高的敏感性和特異性，尤其對SMI的診斷具有其他檢測方法無法取代的優點[7，8]，因此對術前患者進行DCG檢測，可對無癥狀心肌缺血有真實可靠的預警作用。老年SMI患者對麻醉藥物的耐受量較小，麻醉藥物對心肌有一定的抑制作用，從而導致心肌缺血和低血壓，嚴重時可發生急性左心功能不全，因此術中對此類患者的生命體征監測及麻醉管理顯得尤為重要。我們對無癥狀心肌缺血病人術中不同時段的平均動脈壓、心率、血氧飽和度進行分析，根據術中情況來看，全身麻醉在麻醉后20 min內血壓出現一定程度的下降，考慮在圍術期麻醉階段，機體會產生一定的應激反應，若應激反應過度且控制不佳，循環系統會過度興奮，導致患者心臟負擔加重，增加心肌氧耗，誘發心肌缺血，應用阿片類藥可以降低應激反應，是維護循環系統穩定的重要措施之一，這也可能是麻醉后一段時間出現血壓下降的原因。由于在血壓下降期間未出現ST-T段明顯改變，因此麻醉后注意預擴充血容量，做好補液措施，可不必需升壓藥物調節血壓。兩組患者在整個麻醉過程中ST-T段的改變雖然無統計學意義，但兩組均出現心肌缺血改變，兩組麻醉方法均不能很好解決這一問題，應引起麻醉醫師重視，通過術中ST-T段分析時刻監測患者是否發生心肌缺血以及心肌缺血的嚴重程度，以便及時采取相應措施，避免出現嚴重的心血管事件，充分保證高齡伴無癥狀心肌缺血患者術中血流動力學的穩定。

術后監測術后心肌缺血的發生對院內術后心血管事件的預測高達70%，術后有心肌缺血的患者長期(30天-2年)術后心肌缺血的發生率和病死率是術后無心肌缺血的2.2倍[9]。Matot等[10]比較了在急診室開始持續硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物鎮痛對髖部骨折的老年患者術前心臟不良事件的效果，結果顯示髖部骨折的老年患者早期使用持續硬膜外鎮痛，其術前不良心臟事件發生率低。另一方面，Norris等[11]的一項小型隨機對照研究顯示：對168名行腹主動脈手術的患者采用全麻復合胸段硬膜外麻醉或單純全麻，其結果沒有差別。而且在澳大利亞進行的一項硬膜外麻醉的多中心試驗顯示，915名實施腹部大手術的高風險患者，除了呼吸衰竭的發生率不同外，其他不良結果兩組間沒有差別。為觀察兩種麻醉方式對患者術后的循環影響，本研究應用Holter監測術后48h患者心肌缺血發生率，結果顯示硬膜外麻醉組術后心肌缺血發生率明顯低于全身麻醉組，其可能的原因有：①硬膜外給藥可 使胸部神經傳入傳出纖維受到可逆性抑制，降低心肌缺血發生可能性，而阿片類鎮痛藥屬于是靜脈全身給藥，作用范圍廣泛但對神經根沒有直接的阻滯作用，因此對于心肌供血的改善全身麻醉組不如硬膜外給藥組；②硬膜外麻醉能夠通過阻斷交感神經，進一步阻止疼痛信號的傳入，使心率減慢、心肌收縮力減弱，減少心臟做功，降低心肌氧耗；③減輕腎上腺素能反應和凝血反應，使血漿游離脂肪酸與兒茶酚胺濃度降低，降低心肌氧耗；④降低心臟前負荷和后負荷，改善心肌血液供應，減輕心肌缺血；⑤胸部硬膜外鎮痛可擴張冠狀血管[12]，增加血供，改善心肌缺血。當心肌缺血缺氧后，能量代謝出現障礙，將影響心臟的收縮性、舒張性、自律性、傳導性，容易導致各種心律失常的發生[13]，如竇性心動過速、竇性心律不齊、房室傳導阻滯、陣發性室上速、房性早搏、室性早搏等等，因而，全身麻醉組術后監測心律失常發生率同樣高于硬膜外麻醉組。

術前對高危患者進行DCG檢測是及其必要的，能達到可靠的預警作用，并可幫助評估SMI患者術中風險以及加重心肌缺血的可能性，以便術中及時采取相應措施保證患者術中生命體征的平穩，安全渡過圍術期。由于本研究納入樣本數量有限，且術式較為單一，大隱靜脈手術對患者循環影響可忽略不計，希望在今后的研究中擴大樣本量，在更多術式(如髖關節置換術等等)中完善相關事宜，更深入地進行分析 。

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摘要：目的觀察全麻或硬膜外麻醉對高齡伴無癥狀心肌缺血行大隱靜脈手術患者循環系統影響。方法術前24 h行動態心電圖(Holter)監測，選取年齡70-90歲，ASA分級：Ⅱ-Ⅲ級，擇期行單肢大隱靜脈手術的伴無癥狀心肌缺血患者80例，隨機分為硬膜外麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組)，術后48 h進行動態心電圖(Holter)監測，記錄兩組患者術中各時間點的血流動力學變化及ST-T段變化情況，觀察兩組患者術后心血管事件的發生情況，研究兩種麻醉方式對高齡伴無癥狀心肌缺血患者圍術期循環影響。結果術前兩組患者均檢測出患有無癥狀心肌缺血，全身麻醉組平均動脈壓在麻醉后20 min內較麻醉前降低，但同一時段ST-T段比較無統計學差異(P>0.05)。術后48 h Holter監測顯示術后A組心肌缺血及心律失常發生率明顯低于B組(P<0.05):術后第一天A組發生竇性心動過緩4例、陣發性室上速5例、房室傳導阻滯4例；B組發生竇性心律不齊5例、陣發性室上速6例，房室傳導阻滯4例，室早5例。術后第二天A組發生房室傳導阻滯5例，房早4例；B組發生竇性心動過速5例，陣發性室上速4例，房室傳導阻滯5例，竇性心律不齊2例。Holter示術后48 h兩組均未發生嚴重心血管意外事件。結論對于高齡伴無癥狀心肌缺血患者，硬膜外麻醉對圍手術期患者循環影響較小，有利于維持術后患者血流動力學穩定。

關鍵詞：高齡；無癥狀心肌缺血；椎管內麻醉；全身麻醉；血流動力學

The influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operationLIDi，JINLei,ZHAOGuo-qing*.(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operation.MethodsEighty consecutive patients,aged 70-90 years old with SMI and ASA classⅡorⅢ ,waiting for great saphenous varicose operation were randomly divided into epidural anesthesia(A)group，general anesthesia(B) group．24 hours before surgery and 48 hours after surgery DCG were proformed for all the patients,hemodynamics and ST-T changes were measured respectively at different time and cardiovascular events after surgery were also observed for comparison and the differences of the influence on circulatory system among old patients with SMI were compared between the 2 groups．ResultsAll the patients of two groups were linked to SMI,mean arterial pressure was decreased in 20 minites after anesthesia compared with preanesthesia in general anesthesia group,but there was no significant difference of ST-T changes between the two groups at the same time(P>0.05),48 hours after surgery DCG showed that the incidence of myocardial ischemia and arrhymia in group A was significantly lower than which in group B(P<0.05):Day 1 after surgery A group had 4 cases of sinus bradycardia ,5 cases of supraventricular tachycardia,4 cases of atrioventricalar block;group B had 5 cases of sinus arrhythmia,6 cases of PSVT,4 cases of atrioventricular block,5 cases of ventricular premature beat.Day 2 after surgery group A had 5 cases of atrioventricular block,4 cases of atrial premature beat;group B had 5 cases of nodal tachycardia,4 cases of PSVT,5 cases of atrioventricular block,2 cases of sinus arrhythmia.There was no severe cardiovascular accidents occurs in 48 hours after surgery in both groups according to Holter results.ConclusionFor old patients with SMI,epidural anesthesia has less impact on circulatory system of the patients and much benefits for stabilization of hemodynamics after surgery.

Key words:elderly patients;silent myocardial ischemia(SMI);epidural anesthesia;general anesthesia;hemodynamics

(收稿日期：2015-03-10)

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1007-4287(2016)01-0074-04

*通訊作者