早期營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療后預(yù)后的影響

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早期營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療后預(yù)后的影響

侯威，侯雪，馬利新，趙欽，曲雅勤*，姜新*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放療科，吉林 長春130021)

接受放化療綜合治療的鼻咽癌患者是營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生變化最高的群體之一[1-3]。惡性腫瘤會導(dǎo)致病人體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，加上放療后產(chǎn)生的副反應(yīng)，如咽喉炎、口腔黏膜損傷、唾液分泌減少等，使病人出現(xiàn)張口困難、攝食量下降；鼻咽癌患者同步鉑類藥物化療也會引起惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)[4]。然而，臨床實踐中經(jīng)常是在鼻咽癌患者出現(xiàn)進食受限后給予營養(yǎng)支持治療，早期營養(yǎng)干預(yù)較少。為此，我們以本科收治的鼻咽癌同步放化療患者為研究對象，進行前瞻性臨床研究，觀察不同的營養(yǎng)支持時機對患者營養(yǎng)狀態(tài)及毒副反應(yīng)的影響。

1對象和方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)及分組

經(jīng)組織病理學(xué)確診的Ⅱ-Ⅳ期初治鼻咽癌患者，年齡18-70歲；既往無明顯肝腎、心肺功能障礙，無嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病；KPS評分≥70分。放療中斷不超過1周。簽署治療知情同意書，隨機法分為營養(yǎng)早期干預(yù)組(在放化療開始時即給予腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù))和營養(yǎng)晚期干預(yù)組(因口腔黏膜炎或嚴(yán)重胃腸反應(yīng)引起進食受限時開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療)。

1.2方法

1.2.1化療及放療誘導(dǎo)化療采用多西他賽(75 mg/m2)+順鉑(75 mg/m2)1個周期，同期化療采用順鉑單藥周劑量(25-30 mg/m2)或3周劑量(75 mg/m2)。全部患者均接受根治性放療，放射源為直線加速器6 MV光子線。放療技術(shù)采用固定野調(diào)強放療(IMRT)或容積弧形調(diào)強放療(VMAT)，放療鼻咽治療劑量6996cGy/33F，頸部淋巴引流區(qū)治療劑量5096-5940cGy/28-33F。治療中及治療結(jié)束后行MRI評價療效。

1.2.2常規(guī)口腔護理全部患者在放療前請口腔科醫(yī)師檢查，處理各種異常情況。放療期間每天使用淡鹽水漱口。出現(xiàn)2級以下口腔黏膜反應(yīng)時用康復(fù)新液含漱及重組人表皮生長因子外用。出現(xiàn)3級以上口腔黏膜反應(yīng)時短期使用激素，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)藥敏結(jié)果加用抗生素或控制真菌感染。

1.3營養(yǎng)干預(yù)

根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、膳食習(xí)慣及個體差異制定。設(shè)計合理的飲食方案，以日常易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主。按非臥床惡性腫瘤患者能量需求公式計算總能量：基礎(chǔ)代謝能量消耗(BEE)25-30Kcal×1.2(應(yīng)激系數(shù))×1.3(活動系數(shù))，計算日常飲食攝入能量，不足部分以口服腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑(能全力、能全素等)補充；重度黏膜炎伴吞咽疼痛導(dǎo)致經(jīng)口攝入不足者，短期給予靜脈營養(yǎng)支持(氨基酸、脂肪乳、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1黏膜反應(yīng)治療過程中每天觀察口腔黏膜反應(yīng)，按照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評定和記錄黏膜炎、口干、咽痛等癥狀出現(xiàn)的時間及對癥處理情況。

1.4.2營養(yǎng)狀況及體重變化應(yīng)用國產(chǎn)TCS-200-RT型身高體重計，在入院時及治療期間多次測量空腹排便后著病號服時實際體重；以體質(zhì)指數(shù)(BMI)來衡量營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4.3黏膜感染發(fā)生率發(fā)生黏膜感染后行咽拭子細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，陽性為發(fā)生黏膜感染。

1.4.4療效評價治療中及治療結(jié)束后行頭頸部MRI和鼻咽鏡評價近期療效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1入組情況

2012年1月~2014年12月共入選54例，兩組患者在年齡、性別、病理類型、臨床分期、治療方式等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)具有可比性，詳見表1。

2.2黏膜反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重程度

兩組患者放療完成率100%，在治療結(jié)束時評價兩組患者黏膜反應(yīng)的發(fā)生情況：Ⅲ級以上的高級別口腔黏膜炎的發(fā)生率在營養(yǎng)早期干預(yù)組為5例(17.8%)，而在營養(yǎng)晚期干預(yù)組為12例(46.1%)兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，詳見表2。

2.3體重變化

放療第4周及第7周體重降低均數(shù)兩組比較，營養(yǎng)晚干預(yù)組均較營養(yǎng)早干預(yù)組體重降低更明顯，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表1　54例鼻咽癌患者臨床資料

表2　口腔黏膜反應(yīng)比較

表3　體重降低情況比較(kg,

#：與營養(yǎng)早期干預(yù)組比較P<0.05

2.4合并黏膜感染率的比較

營養(yǎng)早期干預(yù)組患者發(fā)生黏膜感染的概率和營養(yǎng)晚期干預(yù)組患者發(fā)生黏膜感染的概率比較，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.5近期療效比較

治療結(jié)束后，營養(yǎng)早干預(yù)組與營養(yǎng)晚干預(yù)組原發(fā)灶各有2例殘留，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早干預(yù)組2例殘留，晚干預(yù)組3例殘留，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤，放化綜合治療是其主要的治療手段。生活環(huán)境及飲食習(xí)慣與鼻咽癌的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。現(xiàn)代的技術(shù)手段調(diào)強放療的應(yīng)用使鼻咽癌總生存期有提高趨勢，但治療期間患者營養(yǎng)不良、體重減輕及口腔黏膜炎癥極為常見，導(dǎo)致患者治療生活質(zhì)量明顯下降，有報道鼻咽癌患者放療后93%的患者體重下降，55.6%的患者出現(xiàn)中度營養(yǎng)不良，24.1%的患者出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良[5,6]。患者體重下降可導(dǎo)致體型改變，頭頸部體模固定性降低，影響放療的精準(zhǔn)度；營養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、低蛋白、免疫力下降等問題[7]，嚴(yán)重時可導(dǎo)致放化療中斷，影響療效，而且營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致鼻咽癌患者總生存率和無遠處轉(zhuǎn)移生存率明顯下降[8]。這些提示我們，在臨床工作中要重視鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)，積極采取措施減輕患者放化療的不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，提高治療療效。

鼻咽癌患者體重下降的常見原因為腫瘤的慢性消耗、放療引起的急性黏膜炎、和化療引起的胃腸道反應(yīng)等。有研究表明，鼻咽癌患者放療至36Gy時，均發(fā)生不同程度的黏膜損傷，3級以上的黏膜炎發(fā)生率高達56%，而且，這種黏膜炎會進一步導(dǎo)致患者張口困難，進食減少以致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良還是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的主要相關(guān)因素。曾滿萍等[9]對80例鼻咽癌三維適型放療患者的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)組出現(xiàn)早期口咽黏膜損傷的放療劑量要高于對照組，提示營養(yǎng)干預(yù)組出現(xiàn)黏膜損傷的時間要晚于對照組。本研究中，早期干預(yù)組較晚干預(yù)組降低了3級黏膜反應(yīng)的發(fā)生率(P<0.05)，考慮早期營養(yǎng)干預(yù)受損的口腔黏膜修復(fù)較快，因此黏膜炎癥反應(yīng)偏輕，因吞咽疼痛導(dǎo)致的進食困難持續(xù)時間縮短，體重降低相對較少。而在本研究中黏膜感染率及近期療效方面兩組比較無明顯差異，這與部分臨床報道不一致，可能需要擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

在臨床治療中，通常出現(xiàn)3級以上急性毒性反應(yīng)的患者才給予營養(yǎng)支持治療，而較少在治療早期給予營養(yǎng)干預(yù)。一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，207例患者中放療前即存在營養(yǎng)不良有31%，放療結(jié)束后上升至43%；其中頭頸部惡性腫瘤放療前后營養(yǎng)失衡最明顯，從24%上升至88%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者住院放化療過程中，營養(yǎng)早期干預(yù)組體重下降明顯小于營養(yǎng)晚干預(yù)組(P<0.05)，而隨著治療繼續(xù)，患者體重下降也更加明顯。有報道在放療的第4-6周，因毒副反應(yīng)導(dǎo)致進食受限，體重減輕趨勢明顯加快，營養(yǎng)風(fēng)險升高[6,11]。因此，在治療的早期進行系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)，適當(dāng)增加熱量、維生素和蛋白質(zhì)的攝入，盡管尚無明確證據(jù)可以阻止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，但是有利于降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險，維持正常體重，保持患者放療期間的穩(wěn)定性，減少擺位誤差，提高患者治療的準(zhǔn)確性。

我院鼻咽癌的放射治療主要采用采用固定野調(diào)強放療(IMRT)或容積弧形調(diào)強放療(VMAT)技術(shù)。二者均能達到較好的靶區(qū)內(nèi)劑量分布，同時對周圍正常組織損傷較小。兩者在鼻咽癌放療劑量學(xué)上的優(yōu)劣目前尚無定論。不同的放療技術(shù)對于鼻咽癌患者營養(yǎng)狀態(tài)、黏膜反應(yīng)的影響仍需探討。

綜上所述，早期營養(yǎng)干預(yù)可以降低鼻咽癌患者放化療期間的重度黏膜反應(yīng)發(fā)生率，降低體重減少趨勢，提高患者生活質(zhì)量，保證患者放療順利進行并能夠增加放療的穩(wěn)定性，有可能提高患者的遠期療效。

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(收稿日期：2015-02-10)

作者簡介：侯威(1991-)，在讀碩士，吉林大學(xué)第一醫(yī)院放療科。

文章編號：1007-4287(2016)01-0050-03

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳項目(20150204079SF，20140414035GH)；吉林大學(xué)白求恩計劃(B)資助項目(2015203)；吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究規(guī)劃項目(440020031106)