頸動脈粥樣硬化與腦小血管病的關系研究

嚴夢雨 蔡穎源 陳政宇 馬志 陸小偉

動脈粥樣硬化的危險因素也是腦血管病的危險因素。目前越來越多的證據表明，腦小血管病與動脈粥樣硬化的關系密切[1-2]。隨著核磁共振平掃(MR)的廣泛開展，臨床發現無卒中發作的老年人，腦內可存在明顯的小血管病變，包括腦白質高信號(WMH)、擴大的血管周圍間隙(EPVS)、腔隙性梗死(Lacunars)及腦微出血[3]。這些隱匿性的腦部病灶與病人的認知功能減退、運動功能障礙以及未來高卒中風險有關[4-6]。目前，腦小血管疾病可能的發病機制有動脈粥樣硬化、低灌注以及微栓塞等。本研究通過回顧性分析探索非卒中老年人頸動脈(CA)粥樣硬化、狹窄與MR定義的WMH和Lacunars的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2015～2016年我院老年醫學科就診的老年人的臨床資料。納入標準：年齡≥60歲；能合作完成頭顱MR；能提供完整病史以及完成相關血液檢查者。排除標準：有頭部外傷史、明確卒中病史者；嚴重心衰者(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)；尿毒癥；有體外循環手術病史者；肝硬化失代償期的病人；合并惡性腫瘤或血液系統腫瘤；風濕性心臟病；1個月內有呼吸衰竭和糖尿病非酮癥性高滲昏迷者或低血糖昏迷者。

1.2 診斷標準 采用西門子公司3.0 T MR成像儀檢查，根據MR液體衰減反轉回復(Flair)序列WMH的情況，使用Fazekas量表(采用0～3分級法)對WMH進行分級評定。通過MR判斷有無Lacunars，Philips彩色多普勒超聲儀檢測雙側CA有無粥樣硬化、狹窄。CA粥樣硬化：存在內膜增厚(內膜-中層厚度≥1.0 mm)和斑塊形成(局限性內膜-中層厚度≥1.5 mm)。CA狹窄：CA狹窄>50%(CA狹窄50%～69%：收縮期流速為125～230 cm/s，舒張期流速為40～100 cm/s，狹窄段與狹窄遠段流速比值為2.0～4.0；CA狹窄70%～99%：收縮期流速>230 cm/s，舒張期流速>100 cm/s，狹窄段與狹窄遠段流速比值>4.0)。

1.3 觀察指標 記錄入組病人的年齡、性別、常見合并疾病(高血壓、DM、CHD、高脂血癥)、吸煙史、飲酒史；根據病人的心電圖判斷有無房顫；根據病人的二維超聲心動圖統計左心房內徑(left atrial diameter，LAD)及LVEF；根據病人禁食10 h后的血肌酐水平，采用CKD-EPI法計算估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

2 結果

2.1 入組病人的臨床特征 本研究共納入符合條件者382例，年齡60～80歲，平均(65.69±7.85)歲，其中CA粥樣硬化254例，無CA粥樣硬化128例。CA粥樣硬化病人的年齡及患高血壓、DM、高脂血癥的比例顯著高于無CA粥樣硬化病人，eGFR水平顯著低于無CA粥樣硬化病人，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 CA粥樣硬化、狹窄與WMH和Lacunar的關系 二分類Logistic回歸分析結果顯示，在校正年齡、性別后，CA粥樣硬化是WMH的獨立危險因素；進一步校正年齡、性別、高血壓、DM、高脂血癥、eGFR后，CA粥樣硬化依然是WMH的獨立危險因素，而CA狹窄是Lacunar的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床特征比較

表2 CA粥樣硬化、狹窄與WMH和Lacunar的關系[OR(95%CI)]

3 討論

本次研究結果表明，年齡、高血壓、DM、高脂血癥、腎功能減退均與CA粥樣硬化有關，而CA粥樣硬化是非卒中老年人WMH的獨立危險因素。Xu等[7]也發現，CA粥樣硬化與WMH增加有關。目前，CA粥樣硬化與WMH相關的機制尚不清楚。當下公認的一種說法是，脂質沉積以及與DM相關的微血管病變導致的血栓會促使血管內壓力不均，從而影響腦部血流；另一種說法是與高血壓相關的血管壁彈性下降，脂質及纖維組織變性從而出現病變。在心臟收縮期時，大量血液灌注腦部，血管受到較高的壓力，導致了代償性血管肥厚和毛細血管稀疏，從而發生慢性缺血[8]。慢性缺血反向地再次促使大動脈負荷上升[9-10]，使大動脈的血管壁硬度增加，并進入惡性循環。這種大動脈與小動脈之間反復的交互作用進一步加重了血管損傷。導致WMH的其他機制還可能涉及到：血管老化、衰老的過程中出現的微血管內纖維組織增厚，脂質透明變性和腦淀粉樣血管病(CAA)[11]。還有可能牽涉到分子和細胞水平上的結構損傷，使血管平滑肌細胞增殖受阻，細胞凋亡變性，從而發生腦血管局部慢性缺血[12]。因此，CA粥樣硬化與WMH之間關聯的機制是具有推測性質的。

本研究結果顯示，在校正年齡、性別、高血壓、DM、高脂血癥、eGFR后，CA狹窄是非卒中老年人Lacunar的獨立危險因素，與Xu等[7]研究結果相符。CA狹窄容易導致局部產生湍流和微栓子形成，且狹窄若有斑塊形成則導致斑塊更加趨向于不穩定，這些因素可增加Lacunars發生的概率，如果存在其他影響腦血流灌注的因素，則發生Lacunars的概率更大。國外的一項研究也證實了類似的結果，即灌注不足可能是缺血性腦白質疏松腦室周圍病變發展的早期特征，并可能具有直接的致病作用[13]。

總之，本研究首先指出了CA老化與腦缺血性腦小血管病2種表型WMH和Lacunars之間的密切聯系。該結果可用于優化腦缺血性腦小血管病的預防策略以及進一步探究卒中和癡呆的影響因素。在WMH和Lacunars發展之前或者早期階段，尋找優化的降壓、降糖、降低血脂水平的方法來減少腦血管阻力和保護顱內外大動脈是至關重要的。此外，檢測CA結構的標志物可以作為腦缺血性腦小血管病高危病人的篩查分級工具。