分級診療有利于提高醫療效率

郭思遠

到2017年，試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

“病人等了三個小時，醫生看病只花了三分鐘。”這一句話深刻地反映中國老百姓看病難的現狀。在一些有名的公立三甲醫院，看病像打仗一樣，正凸顯出中國公共醫療效率存在嚴重問題。

記者來到北京一家國內頂尖級三甲綜合醫院調查，在一位知名專家門診室邊，一下午掛的號達40多個。這位知名專家從坐進診室就沒有上過廁所。他跟記者如是說：“其實我們做醫生的也非常累。”

提高醫療效率應內外兼修

中國公共醫療效率一直受到詬病，也是老百姓看病難問題存在的重要原因之一。北京恒和醫院副院長張松倫在接受《人民周刊》記者認為：“提高醫療效率要內外兼修，醫院內部是改善就醫流程，調整收入組成，從‘生理醫療模式轉變到‘生理—心理—社會醫療模式，而醫院外部大環境是強力推進分級診療。”

在他看來，公立醫院的供給量不夠是主因。“真正不足的主要是大醫院的名牌大專家，小大夫診室前也是門口羅雀，一般的三甲醫院也不行。北京有40多家三甲醫院，可能也不到10家醫院存在這種情況，其他的三甲醫院這個問題也不那么突出。”張松倫說。

上述知名專家也談到同樣的問題。他說，一下午他就看了40多個病人，每個病人進來都希望多詢診一點時間，如果按每個病人20分鐘算，他一下午也只能看10多個病人。如果醫生能夠通過幾句話解決問題，又能把病治好，真的沒必要一定要那么長時間，畢竟醫生的精力也有限。

機制問題也是影響中國公共醫療效率的原因。張松倫認為：“公立醫院主要是診療費用占比太小，看一個病人就幾塊錢或十幾塊錢，特需號當然好一點，醫生給病人說半小時話，還不如拍一個CT掙錢，因為公立醫院都是按服務量收費，也就是賣給病人什么東西才能收費，而給病人說多少話是不要錢的，但這也同樣存在過度醫療的問題。”

在就醫流程上，采取醫生助理制可以提高醫療效率問題。張松倫說：“患者第一次就診時，醫生助理事先把一些檢查都開好，見專家的時候再拿出來，時間就節省不少。在公立醫院見到專家了就要去做一系列檢查，浪費不少時間。而且有些檢查當天不一定能做，可能要等專家下次出診才能看病。”

目前，在國內公立醫院主要是采取“生理醫療模式”，而有些私立醫院由于病人少，采取聯合國推廣的“生理—心理—社會醫療模式”。專家在看病的時候，可能會問及患者一些生活、心理和社會方面的問題，這樣有助于更精準地治療疾病。

“這是廣義的精準醫療。”張松倫說，“狹義的精準醫療就是基因測試。比如說治療腫瘤，同一種腫瘤藥物治療10個人，一般用藥只對3個人有效，現在國內使用西藥就是這么個狀況，造成大量的浪費。如果開展基因治療的話，可能就會對5～6個人有效。”

基層醫療應大力推行中醫

2015年9月，國務院辦公廳頒布的《推進分級診療制度建設的指導意見》中明確了“分級診療試點工作考核評價標準”，提出“提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例不少于30%”。

中醫藥歷史悠久，通過群眾喜歡的湯劑、針灸、推拿等適宜項目看病治病，因其副作用少、簡便易行等特點，被群眾稱之為“綠色醫療”。近年，“綠色醫療”充分發揮“簡、便、驗、廉”的學科優勢，在提高群眾健康水平與緩解人民群眾看病難、看病貴方面有著不可替代的作用。

張松倫認為：“大力推行中醫方法在臨床的應用，尤其在基層醫療中，也是提高醫療效率的一個手段，因為中醫對絕大多數慢性病，不太依賴輔助檢查和檢驗，同時融入了許多心理、營養、運動、針推等綠色療法，這在一定程度上減少了就醫環節和壓力，提高了就醫滿意度和感受度。”

在他看來，中醫不依賴于這些大型的檢查，這樣省很多錢，中藥雖然有一些名貴的，但是大部分藥還是比化學藥便宜許多，“在基層醫療中，如果用中藥的話會給老百姓緩解很多經濟壓力，開幾服中藥或扎針灸花不了多少錢”。

談到社會上一些西醫大醫院和個別人士反對中醫，張松倫認為：“他們反對中醫是因為有利益在里面，利益鏈條已經形成了，內科也好，腫瘤科也好，每年他們要從西藥吃多少回扣？還有就是一些西藥廠，如果中醫藥服務在基層醫療中占比100%，西藥廠就沒有多少利益可圖了。”

在縣域實現分級診療

在“分級診療試點工作考核評價標準”中，提出“到2017年，試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣”。

“過去分級診療是沒有數據的，這次分級診療是有數據支撐的，完全給量化了。”張松倫說，“到2017年底，還有兩年時間，時間緊、任務重。我個人建議，各縣域除了人民醫院和中醫院，應該允許專科醫院進入，給專科醫院醫保制度，讓其配合完成分級診療制度建設。”

張松倫認為，推進分級診療的主要抓手是給政策，合理引導移動醫療，引導醫生集團，引導社會資本，引導商業保險到基礎基層去，從而帶動優質醫療資源合理流動，帶動患者就醫合理流動。

在他看來，國家對實現分級診療、大病不出縣等戰略的量化指標部署，對地方政府是很大的挑戰，對社會資本卻蘊含了巨大的商機。“兩者的不期而遇，可能會形成新一個長期強勁的風口”。