醫保推行電子處方結算控費的內在要求與實現

于洪滿

(乳山市醫療保險事業處，山東 乳山 264500)

醫保推行電子處方結算控費的內在要求與實現

于洪滿

(乳山市醫療保險事業處，山東 乳山 264500)

針對電子處方在醫保結算領域的應用，分析了當前隨著醫保制度整合的推進和人口老齡化程度的加深，醫保基金支付壓力不斷增大，迫切需要利用信息化手段加強對醫保患者的處方管理和費用控制等現狀；提出通過搭建電子處方監控系統平臺實現共享數據庫“處方中心”，促進合理診療、合理用藥，加強醫保制度與醫療服務的協同發展，有效引導醫療機構主動規范診療行為；提高醫保的精細化管理水平及智能化監管能力，防范了醫保的欺詐、違規行為，確保基金的安全等建議。

電子處方；醫保結算；監控系統；合理用藥

隨著人口老齡化進程的加快、全民醫保的覆蓋以及大病保險的推進，如何合理有效控制醫療費用已經成為醫保部門面臨的亟需解決的問題。全面推行電子處方結算控費，有效保證醫保基金的公平和安全，是目前全國醫保管理部門探索的重大課題。

我國電子處方(Electric Prescription，EP)的研究起步較晚，主要集中在醫療機構局部性的實踐探索應用。2014年12月，阿里健康APP的推開，讓其成為介入醫院電子處方環節的“第一人”[1]。它通過借助政府與技術手段，搭建了電子處方平臺與醫保的互通傳至共享數據庫“處方中心”，實現了與醫保管理部門的有機合作，對醫療機構、定點藥店的醫保資金進行線上監管，保證了醫保賬戶資金與所購買的藥品一致性。2015年12月，烏鎮互聯網醫院開出首張在線電子處方，可謂破冰之旅，起到了倒逼政策改革的作用[2]。通過線上在網絡技術和醫保政策的支持下，加快線下實體醫院和藥店的醫藥分開，使醫生開具電子處方，經網絡傳輸，實現電子處方數據獲取信息共享。

但是，醫保電子處方結算過程中還存在一些問題：①對醫院電子處方結算，患者、醫生、醫院有不同的態度。調查信息顯示，阿里健康上線以來，藥店和患者均有不錯的反響，而醫院和醫生卻存在著較為明顯的反對情緒[3]。烏鎮互聯網醫院開出的首張在線處方，雖然通過網絡傳輸給患者，但必須經醫院配送藥品，才具備處方效力，在藥店開藥是不允許的。究其原因，當前藥品收入仍是醫院重要的利潤來源，但隨著醫改向縱深發展，藥品取消加成，及對高價藥品進入醫保目錄庫需進行嚴格的經濟學評價審查，會使醫院的成本不斷增加；而多點執業、分級診療等政策逐步實施會打破大醫院的壟斷地位。兩方面的推進，用醫保管理和支付方式改革來引導醫生處方行為，能使電子處方傳遞共享逐漸被醫生所認可，確保醫保基金的公平和安全。②電子處方結算帶來的信息安全及監管尚需完善。電子處方信息共享平臺，必須實現與醫院及定點零售藥店網絡的互聯互通。在整個網絡傳輸系統中，醫院處方信息的共享，無一不是需要高度保密的敏感信息，醫院處方上帶有個人的病情、診斷及用藥信息，信息的安全機密性將直接影響共享平臺處方中心的有效正常運行。電子處方經醫院到定點零售藥店，是不能被復制、更改的，否則就會出現重復開藥的情況，同時也會帶來很大的醫療風險。因此，網絡傳輸數據安全和泄露是電子處方共享面臨的一個重要問題。電子處方信息共享必須實現電子數字簽名。一個真正意義上的電子處方從醫生經醫院信息系統開出到傳出、調配和發放，應經開具處方的醫生簽名，這個簽名要有醫生的數字信息，還要有醫院的數字信息；在定點醫院及零售藥品店，執業藥師進行處方調配時，也要進行數字簽名，這樣才能形成一個電子處方全流程閉環、完整的信息存儲共享過程，最終可以確保簽名數據的完整性、簽名者身份的真實性和簽名行為的抗抵賴性。

1 電子處方監管平臺運行的必要性

日前，人社部全面取消了社會保險行政部門實施的定點醫療機構和定點零售藥店資格審查，改為基本醫療保險協議管理[4]，等同于把行政審批改為行政確認，這意味著定點醫療機構和定點藥店數量將進一步增多，醫保欺詐及違規行為也隨之不斷增加。對于醫保監管部門來說，無論是監管水平還是監管方式，都面臨著嚴峻的挑戰。同時，醫保部門也面臨著網上監管信息化程度不高、經辦力量普遍薄弱、難以做到精細化管理、缺乏專業化(臨床醫學、合理用藥等專業知識庫)、智能化監管能力等現實問題。因此，迫切需要利用信息化手段加強對醫保患者的處方管理和費用控制。

醫保醫療費用智能審核是以風險管控為主，對事前、事中和事后醫療服務行為進行全過程監管，事前審核在醫院端進行，屬于主動審核，能夠在醫保支付前發現違規行為；事中審核需要醫院與醫保機構實時交互數據，對醫療機構的醫療服務行為和費用實行信息網絡實時監控；事后審核在醫保經辦機構進行，屬于被動審核，是在違規行為發生后進行的費用審核。理想的醫保控費系統需要對醫院的每一筆支出進行事前、事中、事后審核，通過大數據進行決策分析來提升醫療監管效能。而電子處方控費是以醫院端事前審核為主，借助醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)獲取電子處方，實現醫師在診療活動中利用計算機為患者開具的格式與其手寫處方一致，由藥師核對無誤，打印的紙質處方經簽名或加蓋簽章后與計算機傳遞處方同時保存作為患者用藥憑證備查[5]，同時經電子處方監管平臺傳至共享的數據庫“處方中心”。因此，醫保管理部門急需改變粗放式管理模式，放開網上在線醫保監管結算，建立科學合理的電子處方結算控費和監管機制，促進合理診療、合理用藥，逐步提高門診保障水平，調動醫療機構和藥店參與醫保管理的積極性，促進醫保制度與醫療服務的協同發展，確保醫保基金的安全。

醫療保險制度供給側的改革主要是“補齊短板”，實現全民參與、全民享有，著力解決醫保基金收不抵支問題，必須從嚴查過度醫療和高價藥品、大處方以彌補醫保短板。對醫療機構和藥店藥品異常流向的騙保行為、定點醫院虛假就醫、定點藥店竄換藥品現象、藥品異常銷售價格和數量、醫保統籌賬戶的騙保行為形成有效的監管。基于此，醫保必須推行電子處方網上結算。

2 電子處方網上結算運行的意義

2.1 可有效規范參保慢性病患者就診

接診醫生通過門診工作站即可為就診的慢性病患者開具電子處方，參保人憑電子處方在定點醫院就診、購藥刷卡即時記賬結算。通過信息網絡技術手段引導醫生規范診療行為、參保患者規范就醫購藥行為，從而強化醫療服務監管，用大數據來提高政府監管能力，防范醫保基金跑冒滴漏。

2.2 可精簡業務經辦流程

取消傳統門診慢性病處方本，改為使用電子處方，意味著參保慢性病患者去醫院門診就醫時，只需持社會保障卡就可以看病開藥，減少不必要的環節和手續，特別是為年老體弱的參保患者減少了更換處方本的不便和事后人工審核報銷的麻煩，節約了經辦成本。

2.3 可為建立醫保醫師誠信體系創造條件

醫保系統升級搭建電子處方監控平臺，增加門診慢性病電子處方推送和醫保醫師備案登記，醫生可以通過系統實時了解當前患者上次慢性病開藥時間和開藥量，從而杜絕個別患者想方設法多開藥或者違規開藥的現象。同時，可以將醫保門診消費清單直接通過醫院收費系統打印到收費發票上，實現了醫院收費系統與醫保系統的無縫對接。

2.4 可實現對門診慢性病定額報銷的實時控制

當慢性病病種達到限額時，系統將暫停本年度報銷；特別是對腫瘤門診放化療、慢性肝炎、精神病等慢性病種的實時監控，能及時發現違規患者和違規醫師，為稽查工作提供了線索和依據，從而保證醫保基金的安全。

2.5 可加強對定點藥店監管

大多數藥店以營利為目的，因此，參保慢性病患者到定點藥店購藥時，必須由定點醫療機構醫生開具電子處方，經網絡傳至數據庫“處方中心”，藥店藥劑師調閱購藥患者的電子處方，嚴格按照電子處方上的藥品種類和用量合理配藥，不得擅自篡換藥品或搭售生活用品，能有效防范藥療事故發生，并杜絕藥品銷售中‘以物代藥’等不規范行為。

3 電子處方的結算運行領域

3.1 醫保慢病結算

從具體運行來看，醫保推行電子處方結算控費首先可以在參保人員慢性病管理應用領域拓展：電子處方在定點醫療機構門診和零售藥店，主要為慢性病患者醫療費用提供即時結算服務，解決過去參保人員就醫先墊付后審核報銷造成的墊費多、報銷手續繁瑣的矛盾，從而實現對單次購藥金額高數量多和單次購藥金額高數量少的醫生開藥行為進行有效監控。

3.2 醫療聯動結算

醫療服務行為與就醫費用結算并行不悖。通過電子處方應用，可將掛號、接診、結算、取藥、查詢打印等貫穿到整個醫院診療過程中，疾病診斷的確認、就診處方和居民健康信息的快速檢索，各就診環節的信息聯動，實現一次就醫費用直接結算，提高醫療服務質量和監管能力。

3.3 部門銜接結算

以電子處方為信息載體，在已實現醫療費用即時結算基礎上，進一步與醫療救助、城鄉居民大病保險實現銜接結算。民政、商業保險借助醫保經辦機構與醫療機構的實時聯網醫生處方審核結算，在參保慢性病患者就醫后統一進行個人就醫費用及各類保險基金應付部分的結算；事后醫保經辦機構將電子處方信息傳遞給民政、商業保險完成業務協同和信息共享，避免參保人員分別到各個部門進行重復提供資料審核報銷。

3.4 異地聯網結算

以電子處方為傳遞載體，實現跨省異地就醫、省內異地就醫結算系統與各地醫保業務系統實時對接，實現參保人員門診慢性病異地就醫結算時，就醫地醫保機構與醫療機構的即時結算，形成聯動醫生處方網上審核機制，結算完成后電子處方信息傳遞回參保地醫保經辦機構，滿足參保慢性病患者跨地區流動時的就診和結算需求。

3.5 互聯網上結算

結合網上掛號預約、在線診療、在線處方、在線醫囑、付費、藥品配送，實現實體醫療機構與“互聯網+”的融合。將電子處方的結算功能由線下逐步向線上開放，從門診慢性病等重點人群入手，以醫保個人賬戶的使用為著重點，逐步開展醫保基金的網上門診慢性病費用結算，進一步方便參保患者。

4 醫保電子處方監管平臺的實現

為實現醫保電子處方信息監管平臺的閉環管理，需要和HIS系統相聯。當前，醫院的網絡均采用內外網物理隔離模式，借助互聯網實現醫院內網和處方監管平臺的連接是最高效經濟的選擇，即醫院需要先實現內外網的聯接，再與處方中心聯接。信息采用數據包交換方式，即醫保處方監控系統把相關信息存儲在一個數據包中供HIS系統讀取，HIS系統處理完的信息也存儲在一個數據包中供醫保處方監控系統使用，以數據包交換的方式實現數據交換。實現網絡隔離并在安全可控的條件下進行數據交換，網閘成為必要的網絡安全設備[6]。網閘將外網傳送進來的IP數據包按TCP/IP協議全部剝離，進行必要的安全審查后，再將原始數據通過存儲介質以“擺渡”方式導入到內網，實現內外網信息的交換，保證內、外部網絡不能同時連接在隔離網閘上，確保了網絡傳送信息的安全(見圖1)。

圖1 醫保電子處方監管平臺

4.1 電子化流程，一體化平臺，提高監管時效

利用與HIS系統接口對接，醫保電子處方監控系統可加強對患者用藥情況的管理，使得藥庫維護的藥品信息能及時與醫生工作站同步。醫生使用電子處方，通過醫院信息系統內部網絡將診斷結果及用藥處方直接傳送到藥房，保證藥品信息同步，藥房即可以先行配方，在計算機上醫生可以看到藥品名稱及價格，能根據患者情況及時調整藥品，有效避免在收費處重新更換處方的情況，付費時進行醫保結算并打印電子處方簽。通過高效的電子化流程實時傳送到醫保處方監管平臺，實現了對醫師用藥的實時監控，即時提醒，提高了監管時效，確保了處方準確、結算的真實。

4.2 智能化監控，專業化審核，規范診療行為

電子處方的應用極大提高醫保監控的專業化、智能化程度，醫生在工作站開立處方時，可以對患者以往用藥情況進行查詢，能有效避免復診時重復用藥。由于患者的歷史處方都保存在醫保電子處方監管平臺數據庫“處方中心”中，可根據藥品的規格、轉換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說明用量計算出藥品實際可用天數，結合急、慢性病用藥量進行配藥，無需反復檢查病史記錄，即可開出針對患者病情的最佳藥物處方，提高了醫生和藥師的工作效率，減少了差錯率[7]。通過臨床診斷知識庫建立，以電子處方應用為核心，合理用藥規則及費用審核機制相支撐的業務流程，當醫生針對參保患者某種疾病適應癥檢索時，輸入疾病名，可顯示供選藥物；系統自動分析藥物相互作用，并提示藥品配伍禁忌，從而可防止患者服用藥物出現不良反應，實現對電子處方進行智能化的逐方審核。無論是相對復雜的醫療行為，還是隱蔽較深的欺詐違規行為，能逐條給出提示，真正提高醫保的管理水平及監管能力，有效引導醫療機構主動規范診療行為[8]。

4.3 定量化指標，精準化計算，強化監管力度

控制醫保患者醫療費用不合理增長，降低醫療費用，防范基金超支，減輕參保患者個人負擔，是醫保指標化管理的目的。通過電子處方監控系統可以設置醫院醫保費用總量，量化指標設定，并逐層分解到業務科室和醫生，對每個醫生或病人的單張處方設置金額限制和用藥數量限制[9]。藥品擴展到包括劑量、頻次、(月、季度、半年、全年)最大劑量限制。當醫生在系統開出的處方超出預設值時，發出警告提示，同時生成一個異常處方處理請求到醫保監控端，只有當醫保稽查人員審核通過這個請求時，該處方才能傳遞到收費處和藥房，進行患者開藥醫保結算。

醫生在開具電子處方用藥時能針對病人的實際情況，如年齡、性別、疾病史等并結合病人的癥狀，可有效避免重復用藥和超范圍用藥。結合常用指標量，可以實現對醫保病人每月就診次數、連續3個月就診次數、單個藥品3個月內總量超標、單個藥品6個月內總量超標、單個藥品12個月內總量超標進行管理。依據指標可精準計算出醫院單個藥品使用量排名、藥比超標、藥均次超標、單月藥品金額超標、全年藥品金額超標、單個藥品使用量環比異常，對超標的數據系統給出警告信息。實現了對醫院藥品使用情況實時監控，醫生的開方情況一目了然，藥品的銷售量隨時查詢統計，提高了對醫生的管控能力，實現了醫保基金的合理使用。

4.4 格式化處方，標準化審核，實現監管透明

電子處方格式統一，可以打印留存，可以協助醫生完成日常醫療工作；參保患者能清楚的了解自己的病情、用藥情況以及藥品的價格，用法、用量清晰，增強了處方內容以及藥品費用透明度，同時可以做到凡門診疾病診斷與處方疾病診斷同醫保規定病種不符的，一律禁止醫保結算，有力地保障了參保患者權利。做到了醫保監管工作和醫療服務行為透明化，實行全程跟蹤，醫保稽核人員的所有操作記錄都要在醫保處方監控系統中予以留存確認。

[1] 何麗敏.電子處方平臺“革命”進行時[N].醫藥觀察家報，2014-12-25(429).

[2] 田宇軒.首張互聯網醫院電子處方的躁動[N].醫藥觀察家報，2015-12-25(465).

[3] 楊俊堅.阿里欲破處方醫保難題[N].醫藥經濟報，2015-1-30(1).

[4] 人力資源和社會保障部.關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見(人社部發〔2015〕98號)[N].2015.

[5] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.處方管理辦法(衛生部令第53號)[EB/OL].(2006-02-14)http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[6] 王文輝，黃蓓麗，蘭 平.服務延伸至醫院的藥品物流供應鏈構建及問題[J].衛生經濟研究，2016，346(2)：40-45.

[7] 陳新蕾，周 超.電子處方系統門診應用的利弊分析[J].中國藥業，2010，19(24)：59-60.

[8] 于洪滿.醫保智能化監管和控費審核模式的應用思路[J].衛生經濟研究，2016，(2)：18-19.

[9] 陳衛華.醫保處方監控系統的設計與實現[D].上海：華東師范大學，2011.

(本文編輯：閆云麗)

The internal requirement and realization of the implementation of electronic prescription settlement control cost in medical insurance

YU Hong-man

(RushanMedicalInsuranceService，RushanShandong264500，China)

This topic for the application of electronic prescription in the field of medical insurance settlement，with the propulsion of the integration of medical insurance system and the deepening of population aging，the medical insurance fund payment pressure is increasing.Urgently need to strengthen prescription management and cost control to the patients with medical insurance by informatization tools.Through setting the platform of electronic prescription monitoring system to realize the sharing database “prescription center”.Promote reasonable treatment，rational use of drugs，to achieve the coordinated development of medical insurance system and medical service，effectively guide the medical institutions to standardize diagnosis and treatment behavior initiatively.Improve delicacy management level of medical insurance and intelligentize supervision capacity.Keep away cheat and illegal behaviour of medical insurance so as to insure t the fund’s safety.

electric prescription，medical insurance settlement，monitoring system，rational usage of drug

2016-03-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.009

于洪滿(1979-)，男，山東乳山人，學士，經濟師，主要從事醫療保險經辦管理、醫院/醫保信息化建設、衛生經濟學等方面的研究。

R197

B

1003-2800(2016)08-0035-05