國產封堵器與進口封堵器治療先天性心臟病有效性與安全性的Meta分析

錢天賜　阮富貴　杜振宗　宋劍非　孫江濱　王海永

摘要：目的：評價國產封堵器與進口封堵器介入治療先天性心臟病的安全性與有效性。方法：檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數據庫，篩選2000-2016年7月國產封堵器與進口封堵器治療先天性心臟病對照研究的文獻，使用Rev Man 5.0軟件對數據進行Meta分析。結果：共納入8個符合條件的非隨機對照研究，共1 294例患者。Meta分析結果顯示，手術時間、X線曝光時間和手術成功率兩組差異無統計學意義，但住院時間和并發癥發生率國產組明顯減少。結論：國產封堵器的安全性和有效性值得肯定，可以替代進口封堵器在臨床中的應用。

關鍵詞：國產封堵器；進口封堵器；先心病；Meta分析

中圖分類號：R725.4 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0064-05

先天性心臟病（congenital heart disease.CHD）是一種全球性疾病，我國雖然是世界上介入治療CHD數量最多的國家，但是僅CHD的患兒就有200萬，而且每年至少增加15萬例。目前治療CHD最主要手段仍為開胸手術，但因手術創傷大、術后恢復慢等缺點，介入封堵治療逐漸贏得臨床醫生的青睞，并在臨床上大范圍開展，甚至成為部分患者的首選治療方法。在我國臨床應用的封堵器主要以進口為主，但其價格昂貴，不僅增加了患者的經濟負擔，更是限制了介入技術的推廣。隨著我國介入材料的發展，已有3種國產封堵器進入臨床應用。筆者對近年來有關國產與進口封堵器治療CHD的文獻進行了Meta分析，比較國產封堵器與進口封堵器的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（rand-omized controlled trial，RTC）或非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，NRTC）。②研究對象：所有患者均經超聲心動圖診斷為先天性心臟病，其年齡、地域不限。③干預措施：試驗組采用國產封堵器，對照組采用進口封堵器。④包含主要觀察指標。

1.1.2排除標準 ①基線資料有臨床異質性的研究。②重復發表文獻（學位論文和期刊論文重復發表，排除其一）。③綜述、案例報道或者非臨床對照研究。

1.2指標

提取的資料主要包括：①一般資料：文獻題目、研究者、發表日期和文獻來源。②研究的類型、質量評價的要素和干預的措施。③主要觀察指標：手術時間（min）、曝光時間（min）、住院時間（d）、住院費用（千元）、并發癥（n）、成功率。

1.3檢索策略

檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數據庫。檢索時限從2000～2016年7月。檢索詞包括：“國產封堵器”、“進口封堵器”、“先健”、“形狀記憶”、“華醫圣杰”、“先天性心臟病”、“房間隔缺損”、“室間隔缺損”、“動脈導管未閉”、“介入封堵”、“domestic occluder”、“imported occluder”、“Congenital heart disease”、“Atrial septal defect”、“Vemrieular septal defect”、“Patentductusarteriosus”、“Amplatzer”檢索詞。

1.4文獻篩選

由2名檢索人員獨立完成。首先瀏覽檢索獲得標題及摘要，篩選可能合格的文獻并閱讀全文，判斷是否符合納入標準。

1.5質量評價

依據羅杰等的質量評價，本研究主要評價基線的可比性、組間的同步性、對照組的選擇是否合理、是否失訪或退出研究等內容。

1.6統計學分析

使用Rev Man 5.0軟件對數據進行分析。對二分類變量資料采用比值比（odds radio，OR），對連續型變量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD），兩者均以95%CI表示。當納入的各項研究沒有異質性時（P>0.01，I²<50%），選擇固定效應模型；反之，則使用隨機效應模型。

2結果

2.1檢索結果

共納入8個符合條件的文獻，均為非隨機對照研究，共納入患者1294例，其中使用國產封堵器治療的患者共847例，使用進口封堵器治療的患者共447例。文獻篩選的結果及流程見圖1。

2.2納入研究的一般情況及質量評價

納入研究的一般情況及質量評價見表1～表2。

2.3合并分析

2.3.1手術時間 5篇文獻比較了手術時間，其中國產組437例，進口組269例。各研究間存在異質性（P=0.06，I²=55%），故采用隨機效應模型，結果顯示：WMD=-1.81，95%CI（-9.30，5.67），兩組在手術時間上的差異無統計學意義（P=0.63），表明國產封堵器介入治療相對于進口封堵器不會增加手術時間（圖2）。

2.3.2 X線曝光時間 6篇文獻比較了兩組的X線曝光時間，其中國產組498例，進口組332例。各研究間不存在異質性（P=0.37，I²=8%），故采用固定效應模型，結果顯示：WMD=0.04，95%CI（-0.36，0.43），兩組在X線曝光時間上的差異無統計學意義（P=0.86），表明國產封堵器相對于進口封堵器介入治療不會增加曝光時間（圖3）。

2.3.3封堵成功率 8篇文獻比較了封堵成功率，其中國產組847例，進口組447例。各研究間不存在異質性（P=0.99，I²=0），故采用固定效應模型，結果顯示：OR=1.78，95%CI（0.78，4.05），兩組封堵成功率無統計學意義（P=0.17），表明兩組封堵器介入治療封堵的成功率無明顯差異（圖4）。

2.3.4并發癥 8篇文獻比較了并發癥發生率，其中國產組847例，進口組447例。各研究間不存在異質性（P=0.42，I²=2%），故采用固定效應模型，結果顯示：OR=0.5 1，95%CI（0.39，0.68），兩組差異有統計學意義（P<0.01），表明國產封堵器介入治療術后的并發癥發生率要低于進口封堵器治療組（圖5）。

2.3.5住院天數 6篇文獻比較了住院天數，其中國產組557例，進口組297例。各研究間不存在異質性（P=0.15，IZ=38%），故采用固定效應模型，結果顯示：WMD=-0.75，95%CI（-1.20，-0.31），兩組在住院天數上的差異有統計學意義（P<0.01），表明國產封堵器介入治療的住院天數少于進口封堵器治療組（圖6）。

3討論

3.1研究質量

本系統評價共納入8個國產封堵器和進口封堵器介入治療CHD的對照研究。方法學質量評價達到要求標準，各研究對各組基線情況均有詳細描述。在研究設計上，按年齡分組來平衡兩組之間的差異。

3.2安全性與療效的比較分析

本研究結果提示，使用國產封堵器行介入手術所需要的時間與進口封堵器相比無明顯差異，這可能與封堵器使用熟練度有關。隨著封堵器的改進及介入技術的提高，手術的時間會越來越短。同時，兩組封堵器介入治療在X線下曝光時間也沒有差別，但是隨著人們對醫療安全的關注，患者在x線診治過程中的防護越來越受到重視，因此，不僅要對患者做好術前的評估，擇優選擇介入封堵的引導路徑，而且封堵介入術中盡量使用超聲作為引導工具，減少射線對患者的影響。

另外，國產封堵器與進口封堵器介入治療常見CHD的手術成功率都很高，均大于95%，這不僅顯示出了我國介入封堵技術已經非常成熟，更顯示出我國介入材料的發展達到了國際先進水平。徐東進等通過對1077例使用國產封堵器進行封堵治療CHD患者的臨床資料進行總結發現，手術成功率高達97.68%。Yang等發現，國產封堵器介入治療CHD術后嚴重并發癥的發生率（0.69%）明顯低于進口組（3.9%）。本研究也得出了類似的結果：國產封堵器治療先心病的并發癥發生率明顯低于進口封堵器（P<0.01），這使得國產封堵器的安全性和可靠性得到了充分的肯定。

介入封堵手術的成功率、并發癥的發生率及x線的曝光時間是評價封堵器安全性和有效性的重要指標。筆者對這3個方面進行了系統評價，結果均無統計學差異，這表明國產封堵器在安全性和有效性方面不亞于進口封堵器。更重要的是，經國產封堵器介入治療的CHD患者不僅減少了住院天數，還可以減少住院費用。由于我國CHD患者人數較多，而且CHD患者多在偏遠貧窮地區，所以國產封堵器的應用值得推廣。

3.3局限性

本研究的不足：①本次納入的文獻均為國內的非隨機對照研究，質量不高，因此，缺乏代表性。②文獻中既有成人病例資料，又有兒童病例資料，應慎重對待所得出的結論。②各研究中心的介入技術及術后監護水平有所差異，且研究的病例數不同，這可能會導致結果產生偏倚。這些都會在一定程度上影響統計結果，從而影響結論。