從臨床醫生視角看香港醫療對內地的啟示

李才明,袁文臻,張德輝,劉雪梅,劉靜

(1.惠州市第一人民醫院神經內科，廣東省惠州市 516003； 2.蘭州大學附屬第一醫院腫瘤外科，蘭州市 730000；3.香港大學瑪麗醫院腦內科，香港 999077； 4.青島大學附屬醫院腎內科，山東省青島市 266003;5.汕頭大學醫學院長江學者實驗室，廣東省汕頭市 515014)

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從臨床醫生視角看香港醫療對內地的啟示

李才明1,袁文臻2,張德輝3,劉雪梅4,劉靜5

(1.惠州市第一人民醫院神經內科，廣東省惠州市 516003； 2.蘭州大學附屬第一醫院腫瘤外科，蘭州市 730000；3.香港大學瑪麗醫院腦內科，香港 999077； 4.青島大學附屬醫院腎內科，山東省青島市 266003;5.汕頭大學醫學院長江學者實驗室，廣東省汕頭市 515014)

【摘要】香港與內地有不同的政治、經濟基礎和社會背景，其醫療制度的選擇有著不同的道路。筆者從醫療政策、管理及服務方面簡要介紹香港的醫療概況，從臨床醫生的角度，將香港醫療與內地醫療進行對比，思考差異存在的原因，得出內地醫療衛生體制改革值得借鑒的經驗。

【關鍵詞】香港醫療;對比;啟示;臨床醫生

香港與內地有不同的政治、經濟基礎和社會背景，其醫療制度的選擇有著不同的道路。筆者從臨床醫生的角度，將香港醫療與內地對比分析，提出優化的構想。

1香港醫療概況

1.1香港醫療政策

香港的醫療居世界前列，政府在醫療衛生方面的基本理念：不會有市民因經濟原因而得不到適當的醫療服務[1]。由于政府對醫療的高額補貼，公立醫院提供優質服務的同時僅收取低廉的費用。

政府投入：香港公立醫院收入約92%來自撥款，2012—2013年度達447億港幣，占政府開支的16.9%；2014—2015年度增至472億港幣，每年遞增10%。醫療支出中工資占80%，而藥品、器械、耗材等僅占20%[1-2]。

醫院收費：香港居民(HKR)在公立醫院花費很少。如HKR急診僅收100港元/次，而非HKR收費990港元/次；HKR住院每天100港元(包括診療、X光檢查、化驗、護理、藥物、病床、三餐膳食等全部費用)，而非HKR則為4 680港元/天。普通科、?？崎T診對HKR統一收費60港元/次、而對非HKR，則分別為385和1 110港元/次。對無力繳費的患者，還可申請進一步減免。而私營醫療則根據其服務成本自主定價，一般是公立醫院的10倍。

1.2香港醫療管理

香港醫療管理結構包括食品及衛生局(FHB)、衛生署和醫院管理局(HA)。FHB制定政策、分配資源、監督執行；衛生署負責公共衛生、疾病防控、基層醫療，并監管私立醫院。而成立于1990年的HA為非政府公營機構，負責管理公立醫院，通過FHB向政府負責。HA按照位置將全港公共醫療劃分成7個“醫院聯網”，統籌資源，統一管理，提供全部醫護服務[1]。上述三個機構體現了“管辦分離”原則。

1.3香港的醫療服務

香港醫療以公營為主、私營補充。公營醫療以“全民保障”為原則，提供基本醫療服務；私營醫療以“用者自付”為原則，提供私家服務。公立醫院收費低廉，因此是低收入甚至部分中高收入者的首選，而患者在私營醫院等候時間短、有更多自主權，如選擇醫生和手術時間，能夠享受更高檔的服務。根據2013—2014年度統計數據， 香港共42家公立醫院、47間?？崎T診和73間普通科門診，滿足88%的住院和28%的門診；共有12家私立醫院和3 700間私人診所，提供其余12%的住院和72%的門診[2]。

香港政府強調“以人為本”，講究“整體醫療”，包括預防、治療、康復、保健等全程。如社區具備預防、保健機構與功能；術后以及出院后有專人負責康復訓練、居家照護、隨訪等。

2香港醫療對內地的啟示

2.1醫療的公平和效率

1978年以來，內地幾經醫改，由政府包辦變成國家、企業、個人共同承擔，由公平優先到效率優先、兼顧公平。目前醫療保障體系包括基本醫療保險、補充醫療保險、民政醫療救助以及商業醫療保險等多個層次[3]。香港醫療投入主要來自稅收，高收入者多納稅，而低收入者少納稅甚至不納稅。而每個香港公民都可享受公立醫療，貧困者還可申請豁免費用，體現了公平。但是，公立醫院相對等候時間較長，有些檢查如核磁共振、動態心電圖等常常需要等甚至要等待1年左右，看白內障登記后最長要等6年，慢性病的手術平均等待時間長于內地，效率有待進一步提高[1]。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出建立更公平更持續的醫療保障制度，雖然內地與香港在政治、經濟和文化均有差異，但醫改的目的是每個公民平等享有基本醫療保障，故應增強醫療的公共產品屬性,香港醫療的公平性值得借鑒。

2.2管辦分離

在內地，衛生主管部門既是醫院的管理者，又是醫療行為的執行者，即管辦不分，而這成為醫改難題。當年香港為解決此難題，在花重金全球聘請顧問公司研究后，于1990年成立HA。香港政府出資辦公立醫院和門診，負責“辦醫院”；HA作為政府的代表，享有獨立的經營權，直接管理公立醫院和門診，負責“管醫院”。這一經驗對內地醫改極具參考價值。

2.3統一信息管理系統，充分利用醫療資源

以網絡為中心和以社區為基礎的醫療信息系統(CMS)是香港HA的十年成果。作為醫療信息高速公路，它連接了香港42個公立醫院、57個?？圃\所和政府衛生署管旗下診所、非政府健康機構(NGO)以及私立醫院，市民也可登錄。該系統將臨床決策所需的全部信息都呈現在電腦上，使醫生的效率提升了2/3，有助于解決看病難問題；系統還具備提示和警告功能，過敏史、藥品配伍禁忌等均可自動提示；而患者身份識別腕帶和二維條碼技術在醫院多部門的廣泛統一應用，有效減少醫療差錯[4]。

在內地，建立統一的醫療信息系統不但能夠提高效率、減少差錯，還能夠減少重復醫療(如重復檢查、重復診斷甚至重復治療、過度治療)。而當不同醫院的檢查采用統一標準，互相認同，可以大幅度降低醫療費用，緩解“看病難、看病貴”的局面，改善醫患關系。其次，統一的醫療信息系統有助于不同醫院和醫生的溝通協作，方便雙向轉診和分級診療，包括社區康復、隨訪等，避免病人多地多次往返的無序化醫療行為，減少醫療糾紛，也利于科研合作。統一的醫療信息系統還能夠規范診治和用藥、更高效地監管大處方、大檢查，從而節省醫療開支。最后，統一的醫療信息系統可以更加便捷、準確地為政府決策、疾控、健康教育等提供數據和統計，大幅降低成本。

因此，應加強對區域化醫療信息系統的統籌規劃，可先試點，并逐步擴大，最終實現最大范圍的資源共享、避免重復建設和低水平惡性競爭。在建設過程中，學習香港“醫生參與系統開發和推廣”的模式，最大程度地切合醫生診病的需求，也利于系統的推廣和使用。

2.4建立區域統籌機制，合理配置醫療資源，加速實現雙向轉診和分級診療

為合理配置醫療資源， HA于2002年按地域和人口將全香港公營醫療資源劃分成7個“醫院聯網”，并建立三級轉診制度。將復雜程度高但使用量低、需要專門技術及先進設備的醫療服務集中在指定中心進行，以確保服務效率及效益。各醫院定位清晰，相互配合，資源共享，避免了惡性競爭，減少了重復，提高了效益，改善了服務。醫生有基層服務的義務并可多點執業，今天可能在港島的某醫院手術，明天又可到新界的另一家醫院門診。在HA的統一培訓和管理之下，香港醫生的基本素質都很接近，而各醫院的設備由于是HA統一購進，也比較統一。

為應對老齡化和慢性病，HA重點加強多元化連貫的社區醫護服務。以港島西聯網為例，急性中風患者劃入瑪麗醫院的中風病房接受快速專業的治療，病情穩定后轉入東華醫院康復，過渡為日間康復后回歸社區。社區康復網絡為中風病人提供長期、全面的物理治療。當病情加重，又會立刻送回瑪麗醫院治療。不僅方便民眾就近就醫，也提高了瑪麗醫院的病床效率，還使后者的中心職能盡情發揮，可視作分級診療的典范。其結果是醫院無論大小，在香港市民心中均有很高的聲譽。

分級診療已經成為內地醫改的核心話題，國家投入巨資建病房、買設備、搞培訓，但推進緩慢。老百姓仍然舍近求遠，不辭辛苦，蜂擁至省市大醫院，大醫院人滿為患，基層醫療機構門庭冷落，與“小病進社區，大病進醫院”的目標相去甚遠。究其原因，人才是第一要素，優秀的醫生往往不愿意留在基層。只有高水準的醫生到基層，老百姓才會在家門口就診，有序、便捷、高效的分級診療狀態自然形成，“看病難、看病貴”迎刃而解。參考香港經驗，管辦分離，通過HA將政府醫院與補助醫院納入同一體系內，以醫院聯網為基礎，統一聘用職員，統一管理制度和績效評估方法[5]，合理調配醫生資源、多點執業。

2.5精簡病歷書寫

內地現行《病歷書寫規范》已不符合時代需求，病歷繁文累贅，已成為醫療八股文，徒然消耗醫生的精力，于病人無益。而現行電子病歷徒具虛名，缺乏智能化，仍然是傳統的格式和內容。如患者一般信息(姓名、性別等)、生命體征、體格檢查、陰性體征等，在病歷多處重復記錄。在《病歷書寫規范》中規定“現病史必須3行以上”，于是醫生只能“沒話找話”，浪費時間并且妨礙了重要信息的凸顯。調查表明[6]，82.8%的醫生完成1份入院記錄耗時20～60 min；一些落后地區仍然手寫病歷，耗時更長，而一位醫生每天接診5～10名患者極為平常。醫生有限的可支配時間與書寫病歷大量耗時之間的矛盾越來越突出，只能靠復制粘貼，粘貼后沒時間修改，病歷張冠李戴、陰差陽錯。病歷文書占據了太多時間和精力，床旁觀察和溝通必然不足，于是寫得越多，離題越遠，醫療隱患越大。更可怕的是，內地病歷的“病情記錄”作用已經讓位于“糾紛防范”作用。面臨危重患者時，醫生不得不留出人手在鍵盤上緊鑼密鼓，又怎能全身心地投入搶救呢？故而精簡病歷已成為醫務人員的強烈愿望。正如全國人大代表葛明華建議，為醫生減負，應努力簡化電子病歷，應充分利用大數據時代信息采集手段多元化、可共享的優勢，將病歷系統化、科學化、智能化，解放病歷就是解放醫生，就是解放醫療的活力、生產力和創造力。

香港使用基于CMS的電子病歷系統，各公共醫院甚至診所均可共享，方便會診和轉診。使用統一、規范的表格病歷，避免重復、大幅壓縮常規記錄和有關臨床思維等主觀內容，實時、客觀地記錄患者情況和治療措施，用規范化圖表記錄患者的疼痛部位、肌力等，如實記錄患者的家庭背景、經濟能力、與患者溝通的內容、患者及其家屬的意見等對治療有影響的內容，值得內地借鑒。

2.6創新醫療服務模式，推廣社區日間病房

隨著人口老齡化和疾病譜的變化，香港HA重點加強社區護理，提供多元化的基層醫護服務，如社區康復護理服務、精神科社區康復護理服務、老人精神科服務及社區老人評估服務等。發展日間醫護服務，縮短住院時間。針對常見病、多發病，社區內多個醫護及照顧者組織合作，建立連貫的醫療護理服務。醫管局在社區廣泛開展增強健康意識、倡導健康行為的活動(如戒煙行動)，力爭預防為主。內地應進一步立足實際，建設社區日間病房為中心的網格狀社區衛生服務并無縫連接醫院，優化衛生資源配置，進一步緩解“看病難”問題[7]。

2.7規范使用藥品和高值耗材，減輕病人就醫的經濟負擔

隨著社會發展，新藥和高值耗材越來越多，內地統計此項費用占醫療成本的70%以上。新藥及高值耗材部分是治療必須，但使用過程中還可能滋生腐敗，這不僅加重國家和患者的經濟負擔，造成“看病貴”，也嚴重影響黨、政府和醫生形象[8]。在香港的全民醫保政策下，公營醫療費用的95%是來自稅收，只有5%是來自醫療收費。醫療支出中，人員工資占約80%，而藥品、器械耗材支出僅約占20%。醫護人員薪酬固定，醫院不會通過藥品和耗材來增加醫院的收入，醫生不會也不敢拿“回扣”。因此，只有回歸醫院的公益性，增加政府投入，建立完善相應的薪酬和績效考核機制，才能從根本上杜絕濫用藥品和高值耗材、拿回扣等腐敗現象，解決“看病貴”的難題。

當然，香港的醫療也存在一些問題，如公共醫療過度使用、公立醫院的按住院日數繳納固定數額的收費機制漏洞、病人輪候時間長，以及公共醫療衛生支出持續增長等[9]，但香港男性和女性的平均壽命分別位列世界第一和第二，高于美、英、加拿大等發達國家；而香港的出生嬰兒夭折率為5.4‰，全球最低，說明香港醫療世界一流。我們應理性地看待香港醫療，思考它同內地的差異以及原因，為內地醫療提供借鑒。

參考文獻

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[2]香港醫院管理局.2014—2015年度工作計劃[R/OL].[2016-01-05].http://www.ha.org.hk/upload/publication_12/480.pdf

[3]陳紅莉.中國內地與香港醫療制度的比較[J].研究戲劇之家,2010,(4):85-89.

[4]崔泳.香港醫管局信息化建設成功經驗[J].中國信息界-e醫療,2010,(7):47-48.

[5]黨勇.香港醫療衛生管理體制特點及其啟示[J].中國衛生經濟,2009,28(5):75-78.

[6]付強,王平,趙麗.簡化住院病歷書寫的必要性及改進建議[J].中國病案,2013,14(8):8-10.

[7]李坤營,廉桃梅,馬利軍.推廣以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局[J].中國全科醫學,2013,16(11A):3755-3757.

[8]徐勛良,雷紅麗,楊驍.醫生使用藥品和高值耗材防腐敗監控體系的構建與實施[J].醫療裝備,2013,(12):37-39.

[9]阮北平.香港公共醫療制度存在的問題分析[J].珠江經濟,2006,(5):74-78

修回日期：2016-02-22

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0059-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.021

通信作者：張德輝(1963-)，男，博士，教授；研究方向：腦血管病。

收稿日期：2016-01-13