告知缺陷引發醫療糾紛案例的探討

閻毅，徐曉娜

(大連市醫學會醫療事故技術鑒定辦公室，遼寧省大連市 116021)

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告知缺陷引發醫療糾紛案例的探討

閻毅，徐曉娜

(大連市醫學會醫療事故技術鑒定辦公室，遼寧省大連市 116021)

【摘要】根據工作中醫療糾紛案例的處理及鑒定經驗總結分析，認為有80%以上的醫療糾紛案例與醫患溝通不暢、告知不明確有關，有15%的醫療糾紛案例因告知缺陷承擔賠償責任。筆者通過因告知缺陷引發賠償案例的分析，探討醫務人員在臨床工作中如何正確履行告知義務、規避醫療風險及醫療糾紛的發生。

【關鍵詞】告知缺陷；醫療糾紛；知情同意；醫患溝通

我國現行法律中，對醫務人員在醫療過程中如何向患者履行告知義務均作了明確的規定。特別是在2010年7月1日實施的《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條第一款內容中，又首次將替代方案納入了患者知情同意的范疇之內。近年來，隨著社會法制的不斷完善，人們維權意識也不斷增強，醫務人員告知缺陷已成為醫療糾紛產生的主要因素之一。告知是醫療過程中醫患溝通的重要環節，又是相互間加深理解和信任的過程，更是各項醫療措施順利開展的前提。筆者通過如下案例分析，探討醫務人員如何正確履行告知義務，避免醫療糾紛的發生。

1資料

案例1：患者，男，55歲，以“腰痛伴左下肢麻木疼痛1個月”為主訴入院。經相關輔助檢查后，診斷為腰椎間盤突出。擇期行L4-L5椎體左側椎板開窗減壓，髓核摘除術。術中探查見硬膜外有條索狀腫物，呈灰白色啞鈴狀，粗細不均，質硬。探查L4-L5椎間盤有突出，對神經根有輕微刺激，考慮患者臨床癥狀主要為神經根腫物所致，遂請神經外科醫生上臺將腫物切除。因半椎板減壓及根管擴大后突出的間盤對神經根影響不大，故不行髓核摘除。術后病理：椎管內神經節瘤樣病變。術后患者左下肢疼痛加重伴外側皮膚感覺減退，左踝關節背伸肌力下降。

醫患雙方爭議的問題：患方認為，醫方在未向患者及家屬告知并取得書面同意的情況下，改變原手術方式，未行髓核摘除術，侵犯了患者的知情選擇權；醫方認為，整個診療過程均嚴格按照診療規范進行操作，術中發現神經根腫物時已口頭交代家屬，在家屬同意下行腫物切除術，故不存在醫療過錯[1]。

鑒定專家認為：根據鑒定資料，無書面依據證實醫方術中改變術式重新履行告知義務，更未對患者及家屬交代切除腫瘤后可能引起的不良后果，剝奪了患方的知情選擇權，存在過錯，患者術后出現左下肢功能障礙，醫方應承擔賠償責任。

案例2：患者，男，53歲。以“左髖關節外傷后疼痛活動受限2 h”入院 ，診斷為左股骨頸骨折。擇期行人工左髖關節置換，術后患者出現了假體松動。

醫患雙方爭議的問題：患方認為，術后才了解到根據患者受傷時的年齡及骨折類型，治療方案應該有兩種選擇方式，一種是內固定術，另一種是人工全髖關節置換術，但醫生沒有向其及家屬履行全面的告知義務，僅告知可行人工全髖關節置換術，以告知不明確、侵犯其知情權為由向法院提起了訴訟；醫方認為，在患者入院時，對患者的治療方案已詳細口頭交代給患者，是患者自行選擇的人工關節置換方案，故醫療行為無過錯。

鑒定專家認為：根據患者年齡，在未全面告知術式(內固定、關節置換)的情況下，醫方單方面選擇行左側人工全髖關節置換術缺乏依據，侵犯了患者的知情選擇權，術后出現假體松動，醫方應承擔賠償責任[2]。

案例3：患者，男，30歲，以“左小腿車禍傷”入院 ，診斷為左脛骨平臺骨折，左髕骨骨折。擇期行切開復位、鋼板內固定術，術后第4 d患者出院。出院醫囑為隨診、隔日換藥。術后1年，患者以左小腿功能障礙于第二家醫療機構就診，診斷左膝外翻。

醫患雙方爭議的問題：患方認為，醫方手術操作不當，出院也未告知復查及就診的時間，延誤了病情；醫方認為，整個醫療過程符合醫療常規，出現時已口頭告知患者定期復診，一年后發生左膝外翻，與患者不定期復診及過早負重有關[3]。

鑒定專家認為：醫方診斷、手術時機及手術方式的選擇均正確，但在患者出院時，出院醫囑未明確告知患者患肢制動時間及負重時間，使患者在不知情的情況下，過早負重，導致左膝外翻需再次行手術治療。醫方應承擔一定的賠償責任。

2討論

上述案例，主要是手術科室在履行知情同意告知的過程中，因告知不規范，承擔賠償責任的案例。醫療告知是指患者及其家屬有權知曉患者的病情，有權對醫方給予的治療進行了解，有權同意或拒絕醫方的治療[4]。知情同意是指患者在取得醫師提供其醫療決定所必需的足夠信息的基礎上作出醫療同意的過程。知情同意權是患者自己決定權的最重要的體現[5]。臨床上，大多數的醫療措施在治療疾病的同時，都會對患者的機體帶來一定的侵害性和創傷性，所以，在實施治療前，通過醫務人員向患者履行知情同意來獲得患者的合法授權方能實施。患者的書面簽字表達的是自己同意接受治療方案的選擇，愿意承擔由醫療規范帶來的醫療措施的侵害性及手術過程中所引發的不能預知和防范的醫療風險。臨床工作中，仍有部分醫務人員對知情同意告知存在一個誤區，認為只要按照《醫療機構管理條例》《病歷書寫基本規范》《醫療事故處理條例》等法律規定簽署了知情同意書，術后出現了問題，醫方就不應承擔責任。但從法律上講，手術知情同意的告知不具備法律合同的效力，即使簽署了手術同意書，醫療過程中因違反了診療規范，造成患者人身損害后果，仍然要承擔賠償責任[6]。

案例1中，醫方在更改手術方式時，忽視了補充簽字的程序，侵犯了患者及家屬的知情選擇權，且手術操作也存在違規之處，術后患者發生損害后果，故應承擔責任。案例2中，醫方術前未根據患者的診斷、傷情狀況及年齡等實際情況詳細告知兩種手術方式的利弊、術后效果及最適合患者的治療方式，未讓其作出選擇，剝奪了患者的知情選擇權。《侵權責任法》第五十五條已明確規定：“醫務人員在診療時應當及時向患者說明醫療風險、替代方案等情況。”醫務人員未盡到這一條款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。案例3中，由于醫方缺乏書面告知的依據，承擔了舉證不能的責任。針對骨折未愈合的出院患者，術后何時復查、何時負重、何時進行康復治療是保證治療成功的關鍵。由于大多數患者醫學知識匱乏，骨科醫生在出院時除口頭交代外，還應以出院醫囑的方式詳細地做好記錄，由醫患雙方各保留一份。事后一旦發生糾紛，也能找到相應的證據[7]。

3小結

在當前醫患關系緊張的大環境下，加強醫患溝通，正確履行告知義務是醫務人員規避醫療風險、減少醫療糾紛的有效手段。醫務人員除了要加強各項法律、法規的學習以及提高依法行醫的意識外，還應從告知的方法、技巧、方式上下功夫，用通俗易懂的語言，客觀真實地將疾病的診斷、治療方案、預后等情況與患者做好有效溝通及告知，使患者在充分理解的情況下接受治療。總之，尊重患者的知情同意權，對構建和諧醫患關系，維護醫患合法權益具有深遠的意義[8]。

參考文獻

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[2]黃顯官，王海榮.醫療糾紛的深層原因及對策研究[J].醫學與法學，2014，6(3)：13-18.

[3]朱曉卓.簽署知情同意書的意義和作用[J].哈爾濱醫藥，2013，33(5)：384.

[4]任敬輝.知情同意的發展淵源與常見問題探討[J].中國病案，2014,15(9)：23-25.

[5]王岳.醫事法[M]．北京：對外經濟貿易大學出版社，2013：95．

[6]趙健.醫患有效溝通與提高患者滿意度[J].現代醫院管理，2013，11(6)：45-46.

[7]陳敏,孫文瑤,陳燕,等.醫學生醫患溝通能力培養[J].現代醫院管理，2015，13(3)：81-82.

[8]楊天潼，王旭.美國醫療過失訴訟中的病歷審查[J].證據科學，2013，21(2)：215-224.

修回日期：2016-01-16

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0057-02

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.020

通信作者：閻毅(1972-)，女，大學本科，中級； 研究方向：衛生事業管理。

收稿日期：2015-12-21

Exploration of Medical Disputes Caused by Defect Notification

YAN Yi,XU Xiao-na

(Identification of Medical Accident Office,Dalian Medical Association,Dalian,Liaoning 116021,China)

【Abstract】Based on the summary and analysis on disposal and authentication of medical disputes,the authors think more than 80% medical disputes relate to poor communication and notification.And liability of compensation for defect notification in 15% medical disputes is assumed.Thus,they also discuss the ways to carry out notification in clinical work to avoid medical risk and medical disputes.

【Key words】defect notification;medical disputes;informed consent;doctor-patient communication