公立醫院醫生薪酬制度改革的研究進展

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

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公立醫院醫生薪酬制度改革的研究進展

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

【摘要】公立醫院醫生薪酬制度是醫療衛生領域的核心制度，必須在醫改背景下設計，發揮薪酬制度改革對公立醫院改革的推動作用。筆者對公立醫院醫生薪酬制度改革的研究文獻進行了梳理，包括對公立醫院醫生薪酬制度現狀及其問題的分析，對醫生崗位績效工資制度改革實踐及其難點的研究，發達國家醫生薪酬制度的借鑒，提出了今后需要研究的方向。

【關鍵詞】公立醫院；醫生；薪酬制度；績效薪酬

公立醫院醫生薪酬制度包括確定方法與要素、薪酬水平、薪酬結構、薪酬支付方式、激勵方式?，F行公立醫院醫生薪酬制度設計的主要依據是《關于印發衛生事業單位貫徹<事業單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見的通知》(國人部發[2006]111號)：“衛生事業單位實行崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼組成?！惫⑨t院醫生薪酬長期以來基本來源于業務收入，薪酬水平與服務提供數量與種類直接相關?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)、《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》(衛醫管發[2010]20號)、《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發[2015]38號)等文件均明確要求：根據醫生工作特點，合理確定醫生待遇水平，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，做到多勞多得、優績優酬，充分調動醫生積極性。筆者擬就我國公立醫院醫生薪酬制度改革的研究進展進行探討。

1資料來源

筆者以“公立醫院”“醫生”“薪酬制度”“績效”等為關鍵詞，檢索數據庫包括中國知網、萬方醫學網和維普期刊資源整合服務平臺、中國衛生政策研究門戶等，通過文獻檢索獲得90篇文獻，篩選后得到與主題相關度較高的10篇文獻。

2研究結果

2.1公立醫院醫生薪酬制度現狀及問題分析

嚴曉玲等[1]梳理了公立醫院醫生薪酬制度的歷史演進：從建國初期的“供給制”勞務津貼到1956年建立職務等級工資制，1985年改為以職務工資為主的結構工資制，1993年實行以專業技術職務等級工資為主的工資制度，2006年后實行崗位績效工資制度?，F行公立醫院醫生薪酬制度存在以下問題：(1)公立醫院依然固守傳統的事業單位體制，絕大部分醫生依然保留事業編制身份，財政部門核定的人員經費與公立醫院編制總額密切相關，但財政補償嚴重不足，公立醫院基本屬于“人頭費”自籌的無保障型事業單位，醫生必須通過業務收入賺取自身薪酬，個人待遇往往和醫院的經營狀況息息相關；(2)醫生陽光薪酬水平較低，技術勞務定價也嚴重偏低，醫生的人力資本價值未得到充分體現和實現；(3)醫生薪酬結構和分配要素不科學，醫生基本工資所占比重小，績效工資和獎金占大頭，基本工資水平主要受職稱、學歷和工作年限影響較大，與實際工作質、量的關系不大；(4)醫生薪酬通過行政措施，按照行政等級確定，與醫療服務收費水平無關，嚴重低于醫生人力資源價值的醫療服務定價，正是傳統事業單位體制的產物。

王延中等[2]介紹了公立醫院醫生薪酬制度的基本內容，總結并分析了其存在的主要問題：(1)醫生培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重，但醫生薪酬待遇整體不容樂觀。(2)醫院總支出中薪酬支出占比過低。我國大型醫院受政策約束，醫生工資總額被控制，人員費用僅占總支出22%～28%。2010年至2014年，公立醫院人員經費占平均每所醫院總費用比例分別為24.01%、24.38%、26.97%、27.94%、22.20%。(3)財政對公立醫院經費投入嚴重不足， 2010年至2014年，財政補助收入占平均每所醫院總收入比重分別為8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%[3]；掛號費、手術費、治療費等定價遠低于成本，醫生薪酬與醫療收入存在密切聯系。(4)薪酬制度對內缺乏公平性。醫生薪酬分配通常與科室業務收入密切相關，部分醫技科室薪酬水平遠高于知識層次相對較高而且風險大、責任強的臨床科室，在臨床科室之間也存在類似現象。此外，同類人員不同級別間的工資級差小，檔次沒有拉開。(5)醫生薪酬水平的確定依據不合理。行政職務、技術職稱、工齡等成為確定醫生薪酬水平的重要依據，存在較嚴重的“論資排輩”現象，在薪酬分配過程中忽視了風險、責任、服務質量等要素。

房莉杰[4]對公立醫院薪酬現狀進行了調查，梳理了薪酬制度環境，發現公立醫院一直嵌入計劃式管控和市場調控夾縫中，過時、僵化的計劃制度安排與市場條件下醫院的生存選擇產生了結構性矛盾，表現為公立醫院財政預算撥款相對不足、市場領域監管缺位，以及相關管制規定不適應市場經濟環境。公立醫院醫生基本工資執行統一的事業單位職工工資制度，標準多年不動，基本工資水平偏低；醫生工資結構存在嚴重的激勵不足和平均主義傾向，收入主要取決于職稱和工齡，而非崗位工作特性，造成實際工作質量、工作強度和薪酬之間脫節。診療費、掛號費、護理費、治療費和手術費等人員成本投入比重較大的項目由國家統一定價，服務價格遠低于其實際市場價值，多年來未上漲，這些人力成本被嚴重低估。與基本工資相比，獎金占收入比例較大，且與醫生個人工作量和創收行為緊密相關，不恰當的收入構成“激勵”了醫生開大處方、多做檢查和用高價藥等行為。

2.2醫生崗位績效工資制度改革實踐及難點

唐敏[5]對公立醫院薪酬管理在公平性、競爭性、績效與激勵關系等方面存在的問題進行了分析，認為長期以來，醫生工資薪酬待遇普遍比較低，與其勞動價值嚴重不匹配，醫生的積極性難以保護和調動。目前，部分公立醫院施行的仍為等級工資制，以職務、學歷、工作年限和任職時間等因素來確定醫生薪酬水平。這種以資歷和工作崗位為分配指標的薪酬制度，無法真正體現醫生醫療能力、工作業績，工作好壞、多少與收入不相關。在醫生薪酬結構方面，基本工資加津貼只占薪酬30%，而績效獎金占到70%，基本工資、津貼與績效獎金呈現倒掛的局面。按收支結余提成績效工資制度對增加醫院收入、提高醫生待遇起到了重要作用，但不能體現優績優酬，且在績效考核方面，定性考核指標過多，定量指標過少。

李力等[6]分析了公立醫院醫務人員薪酬外部公平的宏觀困境，發現崗位工資實施中，崗位評價存在技術難點，表現為公立醫院醫生崗位分級、價值評價方法、量化指標尚無統一標準，同級崗位之間的同質性不強等問題，而這些現象的實質是薪酬內部公平和個人公平未實現，沒有形成真正意義上的崗位薪酬制度。資金投入的充沛度直接影響薪酬調整的及時性，但就現行成本補償渠道而言，由于醫療服務定價機制的扭曲和財政補償的不足，公立醫院難以獲得足夠的資金對醫生的薪酬進行及時調整，并且無論醫療服務價格的變動或是財政補助的多少，都是由財政、發改、物價等多部門反復協調的結果，制約了醫生薪酬外部公平的實現，財政經費補助不足、醫療服務價格低于成本等成為影響醫生薪酬的重要原因。

李穎等[7]采用文獻法和定性分析方法，對公立醫院績效工資改革的難點進行了解析，指出公立醫院實施績效工資的難點在于公益性服務價值的衡量，考核緯度、指標體系的確立，崗位評價、激勵的程度把握，不能簡單地用成本收入進行衡量，而要注意效率和公益之間的平衡。公立醫院醫生專業技術復雜，服務標準、勞動強度、危險程度高于其他行業。在公立醫院醫生績效工資的考核內容方面，一般來說，經濟收入、服務數量和醫療費用容易量化為評價指標，而服務質量、服務效果和居民滿意度相對難以量化、細化為具體的評價指標。公立醫院績效工資改革應同公立醫院改革、發展和提升管理水平以及文化建設結合，按社會評價體系、社會標準來規定醫生的工資水平，使醫生績效和其報酬保持平衡。

黃巧紅等[8]對公立醫院績效分配制度改革實踐進行了探索，認為運用平衡計分卡、目標管理與關鍵績效指標方法，建立以圍繞崗位工作量(工作量以門診人次、出院人次、手術人次為主要考核指標，以手術級別、有創操作量、疑難及重癥患者收治比例等指標作為風險修正，區分科室技術含金量和風險度)，服務質量、患者滿意、成本控制、病種難易度、科研產出、教學、醫藥費用控制、醫德醫風為核心的指標體系，每個維度選取關鍵指標，并賦予不同權重，以完成任務值為績效標桿賦予分值，實施和收支結余脫鉤、以績效考核為依據的醫生薪酬制度改革。公立醫院實施醫生崗位績效工資制，在實際操作技術層面存在崗位價值判斷、量化等諸多技術性問題有待突破。由于缺乏統一的績效評價標準，各醫院歷史和現實情況有別，崗位績效工資制度實施的廣度和深度以及激勵效果各不相同。

2.3發達國家醫生薪酬制度的研究借鑒

毛麗潔等[9]認為，在傳統收支結余式績效和薪酬管理制度下，科室獎金與藥品、材料收入掛鉤，不能充分體現醫生勞動量、技術含量、風險程度；各科室收入減支出后的獎金提成比率不同，造成同一醫療服務項目在不同科室酬金不同，有悖于績效獎金的公平、公正原則。建議公立醫院利用以資源為基礎的相對價值比率評估系統，進行以工作量為基礎的醫生績效獎金制度改革，通過比較醫生向病人提供醫療服務時所消耗資源成本的高低，將醫療服務數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，將醫生付出不同性質的總工作量(服務時間、服務復雜性)、開業成本(辦公室人員工資及房屋設備折舊等)和所受培訓機會成本作為資源消耗因素，測算醫師每次服務相對值，用以支付醫生勞務費用，將醫生薪酬與疾病診治聯系起來。

冉利梅等[10]總結了發達國家醫師薪酬制度的特點及發展趨勢，指出發達國家醫師薪酬普遍高于其他行業，相對于社會平均工資的倍數為2～4倍，醫生薪酬分配強調知識要素，且給出了明確權重；薪酬制度體現長效激勵機制，將醫院績效、尤其是醫療服務質量和經濟激勵措施聯系起來；自主靈活高效的人事管理和運行機制，形成了來去自由的執業環境，醫生只需要對病人負責，而不需考慮醫院總體收入和經濟狀況，醫院經濟效益和醫生個人收入不掛鉤，使醫生可以致力于個人技術和能力提高上。研究借鑒國外醫生薪酬制度及其在使用、穩定和聚集人才方面的經驗，有助于從國際視野探索我國公立醫院醫生薪酬制度改革的思路。

劉穎等[11]采用文獻研究和比較研究方法，對國外公立醫院薪酬分配、薪酬確定方法、激勵方式等進行了分析，結果發現大多數國家建立了較穩定的醫生薪酬激勵機制，具有明確的薪酬標準，醫生薪酬水平會受工作職責、工作數量、服務質量、病人滿意度等因素影響，但不受業務收入影響。國際上醫生薪酬結構往往是混合型的，除基本薪酬外，輔以津貼、獎金、加班費用等報酬來增加工作吸引力。建議我國考慮醫生教育水平、知識、技能、工作時間與經驗、工作崗位、工作環境和工作責任等要素，將績效評價指標重點放在服務數量、質量、效果、效率、水平和病人滿意度等方面，通過完善薪酬分配方案和評價指標體系，逐漸提高醫生薪酬水平，使其通過正常渠道、手段獲得與其技術服務價值相符合的收入。

3主要結論

總體看來，迄今國內學者對公立醫院醫生薪酬制度的研究集中于以下方面：一是，分析財政補助僅占公立醫院總收入比重較低，技術勞務性項目收費標準嚴重低于成本；結余提成獎金、收入掛鉤做法的弊端；薪酬整體水平偏離勞動價值、崗級間收入缺乏規范、收入結構中獎金與基本工資倒掛現象嚴重等問題。二是，探討公立醫院醫生崗位績效工資改革的實踐，建議按崗位工作量、工作難易程度、服務質量、病人滿意度等指標實施績效考核。三是，總結發達國家醫生薪酬制度的經驗及其啟示，指出國際上不僅考慮到醫生人力資本投資水平遠遠超過社會平均水平、獲得薪酬年限相對較短，而且考慮到知識水平、崗位責任、職業風險等分配要素。我國可借鑒國際經驗，加大財政投入，逐步提高人員經費占醫院業務支出比重；提高體現醫生技術服務價值付費標準，讓醫生靠技術服務獲取收入；結合經濟發展、財政狀況、社會工資水平和物價變化等因素，建立起醫生薪酬的動態調控機制。薪酬制度改革是深化公立醫院改革的必答題，但其仍面臨以下亟待解決的難題：延續10余年的醫院編制標準以及編制內外人員同工不同酬問題；區域不同醫院、同一醫院不同科室、不同崗級之間醫生薪酬如何確定，財政如何與醫保付費聯動來平衡不同類型醫院醫生薪酬差距。在公立醫院薪酬制度改革試點城市開展基線調查和經驗總結，研究制定權威、量化、可比的醫生崗位績效評價指標、權重、分值、績效評價標準，人事編制制度改革對醫生薪酬制度的影響等。

總之，公立醫院醫生薪酬制度是醫療衛生領域的核心制度安排，具有全局性、戰略性的意義。醫生薪酬制度改革是一個綜合性問題，必須強化財政對公立醫院的投入，同步進行醫療服務價格調整，合理提高反映醫生勞動技術價值的掛號、診查、護理、手術等醫療服務項目價格，解決公立醫院醫生增量薪酬資金的穩定來源問題。以落實公立醫院用人自主權核心，弱化編制影響，推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度，將醫生納入社保體系，使其從“單位人”轉向“職業人”；推動醫生多點執業、自由執業，形成競爭性醫生人力資源市場。以崗位性質、技術難度、風險程度、工作數量與質量等業績為主要考核指標，按崗位技術、風險、價值因素設置不同的權重，對崗位工作量、工作效率、工作質量、病人滿意度進行量化考核，根據考核指標結果，確定醫生績效工資部分，讓醫生得到體面收入。

參考文獻

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0020-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.007

通信作者：鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫院成本核算、預算管理、財務分析和績效評價。

收稿日期：2015-11-05