闌尾炎手術患者圍手術期預防性抗菌藥物應用研究進展

王煦，陳飛飛，李國振

闌尾炎手術患者圍手術期預防性抗菌藥物應用研究進展

王煦，陳飛飛，李國振

感染是闌尾炎術后最為常見的并發癥之一［1］，隨著無菌操作的開展以及抗菌藥物預防應用率的提高，手術部位切口感染得到了有效的控制，手術的成功率也明顯提高［2］。闌尾炎作為外科常見的一類急性腹感染疾患，以預防和控制感染為目的的圍手術期抗菌藥物應用非常普遍。但在實際臨床工作中，由于缺乏手術預防用藥統一的參考指南，抗菌藥物不恰當應用的現象時有發生［3］。本研究旨在對闌尾炎手術患者圍手術期抗菌藥物預防性應用進展進行綜述，報道如下。

1　闌尾炎手術部位感染常見病原菌

外科手術切口部位感染常見的病原菌因手術的不同而不同，常見病原菌包括有大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和腸球菌屬等［4］。闌尾炎手術患者常見的致病菌以大腸桿菌為主。王少山等［5］對急性化膿性闌尾炎患者切口感染病原菌進行分離，其中革蘭陰性菌占64.52%，分布最多的是大腸埃希菌（29.03%）。王均等［6］也對急性闌尾炎術后切口感染的病原菌進行分析，結果顯示革蘭陰性菌為主（81%），而革蘭陽性球菌則占19%。其中革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，革蘭陽性球菌則主要為腸球菌和金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌在闌尾炎術后切口感染中占據很高的比例，不僅是闌尾炎的主要致病菌，也是導致術后切口感染的主要病原菌。因此，在預防用藥時需要根據病原菌針對性地選擇抗菌藥物，方能發揮預防用藥的作用。

2　抗菌藥物選擇

預防性抗菌藥物的選擇需要根據患者因素、手術前處理、手術創傷、手術時間、切口類型及術中污染等因素確定。闌尾炎手術是高度推薦應用抗菌藥物預防感染的手術類型之一，因此其藥物選擇應考慮以廣譜、安全及有效的藥物為主。在抗菌藥物的選擇方面，有學者認為可根據臨床積累的經驗來進行，認為頭孢菌素類抗菌藥物是闌尾炎手術患者首選的藥物。其具有毒性低、抗菌作用強以及過敏反應少等優點，可廣泛應用于不同年齡段的患者；其中第2代頭孢菌素尤其適用于清潔-污染手術的感染預防［7］。

同時，有學者認為抗菌藥物的選擇應用根據手術中送檢的分泌物的細菌培養結果和藥敏試驗結果來進行。朱扣柱等［8］分析了其所在醫院闌尾炎手術患者病原菌分布情況，并進行了耐藥性分析，藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌對于頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦等均具有較高的敏感性。超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）是大腸埃希菌耐藥性增加的主要原因，藥敏試驗可見多重耐藥大腸埃希氏菌、產ESBLs大腸埃希菌對絕大部分的抗生素均耐藥，其主要原因是ESBLs水解甲氧氨基-內酰胺酶導致抗生素失活，同時還可通過質粒的介導作用導致同種或不同中細菌之間的愛耐藥向相互轉移。亞胺培南是碳青霉烯類抗生素中的一種，對產ESBLs菌具有很高的穩定性和敏感性，但在臨床中并不將其作為一線抗菌藥物應用，僅應用于使用一般抗生素治療無效的重度感染者中，避免因為抗生素的廣泛和大量使用導致耐藥性增加。頭孢唑林、頭孢吡肟、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢呋辛等對于產ESBLs大腸埃希氏菌的耐藥性幾乎為100%，臨床上已經不再試用期作為治療產ESBLs大腸埃希氏菌導致的術后切口感染，以避免耐藥性的進一步增加。研究報道指出，產ESBLs的病原菌已經成為醫院感染的主要致病菌之一，因此藥物的選擇和應用應該更加慎重［9］。

3　抗菌藥物聯合應用

抗菌藥物的聯合用藥在一定程度上可取得相加或協同作用，還能避免產生耐藥菌株，但不合理的聯合用藥則會產生完全相反的作用?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中指出：聯合用藥具有明確的指征范圍，對易耐藥性病原菌的感染以及2種及以上病原菌感染以及厭氧菌和需氧菌混合感染應聯合用藥［10］。沈美等［11］調查了126例闌尾炎手術患者圍手術期預防用藥情況，其中117例患者聯合應用，僅9例單用；117例聯合用藥患者中101例聯合應用2種抗菌藥物，16例聯合應用3種抗菌藥物，聯用的藥物品種主要為硝咪唑和頭孢呋辛等內酰胺類抗生素。硝咪唑具有抗厭氧菌的作用，頭孢呋辛則能夠快速殺滅處于繁殖期的細菌，兩者聯用基本合理，可增強療效。但在聯合用藥中，多存在聯合用藥隨意、指征掌握不嚴格、抗菌譜覆蓋重點不明確、協同針對性不強等問題。

4　抗菌藥物給藥時機

預防性應用抗菌藥物的時間和劑量等都應根據手術部位、創傷不同、藥物半衰期、致病菌敏感模式、病原菌流行病學資料和患者的病情等確定。預防性用藥是指在發生污染前使用抗菌藥物，并使其達到手術部位，在靶組織累積足夠濃度的藥物，從而發揮其降低感染發生率的作用。一項有關預防金黃色葡萄球菌感染的動物實驗結果表明，細菌植入前給予抗菌藥物能夠明顯降低感染發生的概率，而植入后再給予抗菌藥物則沒有降低感染發生概率的作用；手術后4 h再給予抗菌藥物，其效果與對照組無顯著差異［12］。有學者指出，闌尾炎手術患者預防用藥在手術切口前0.5～1h進行，術后切口感染的發生率均明顯低于手術前2 h和手術后應用抗菌藥物；其主要原因是手術切口前0.5～1 h的時間能夠保證靶組織累積足夠的藥物濃度［13］。同時，預防性用藥時機還應根據藥物的半衰期以及手術時間等進行調整。例如對于手術時間超過3 h的患者，應根據藥物半衰期增加1次抗菌藥物使用，保證手術全過程中藥物均達到有效濃度。針對闌尾炎手術預防性用藥，有學者認為其最佳的給藥時間應在手術前0.5～2h，預防用藥的天數應在1～3d為宜，若無嚴重并發癥，則應在手術后24 h停用。

5　抗菌藥物給藥次數和劑量

抗菌藥物的劑量調整應在參照常用劑量的基礎上考慮患者的體質量進行，而臨床上常會出現抗菌藥物超劑量使用的現象。同時，預防性抗菌藥物的給藥時間會受到藥物種類、藥物半衰期、維持殺菌作用的依賴因素、是否會出現抗生素后效應以及持續時間等影響。闌尾炎手術患者預防用藥多數為清除半衰期較短的抗菌藥物，僅為0.5～2 h，因此需要增加給藥次數。但頭孢曲松的清除半衰期則較長，為6～8 h，應用時則可根據每日的劑量分1～2次給藥。有學者研究發現，對于闌尾炎手術期患者預防性應用抗菌藥物，若采用靜脈給藥1次/d的方案，即使是敏感性很高的抗菌藥物也無法發揮出其治療和預防作用。

6　抗菌藥物用藥方法

一般手術患者預防性應用抗菌藥物主要采用以靜脈滴注為主的用藥方法，主要是因為口服用藥和肌肉注射在藥物吸收方面具有存在個體差異，無法保證有效的藥物濃度。靜脈滴注用藥時需要考慮抗菌藥物的種類、作用機制、穩定性和毒性等因素，每次使用時需要注意滴注時間、溶媒品種和容量。絕大多數的頭孢菌素、青霉素以及其他-內酰胺類抗生素使用溶媒容量為100～200 ml，滴注時間應控制在0.5～1h，避免因為溶媒量過大以及滴注時間過長導致藥物降解，發生過敏反應。

7　結語

從目前的研究結果來看，單純型闌尾炎手術患者并不建議預防性使用抗菌藥物，但穿孔性闌尾炎或化膿性闌尾炎在闌尾炎切除術前應該應用抗菌藥物以減少術后感染發生的概率。但臨床闌尾炎手術患者預防性抗菌藥物仍存在很多問題，臨床醫生并未認識到手術前預防用藥的重要性，不明確預防用藥的使用時間，存在使用時間長、頻繁性地無指征換藥、超劑量用藥、給藥次數不合理及缺乏嚴格的聯合用藥指征等現象。因此，針對闌尾炎手術患者術后常見的并發癥進一步探討預防性抗生素的具體使用原則，為患者提供有效、安全、合理和經濟的治療仍是之后研究的重點和關鍵。

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［5］王少山，王煥良，別永江.急性化膿性闌尾炎患者切口感染病原菌耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（14）:3433-3436.

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［7］楊艮鳳.急性闌尾炎手術預防切口感染100例臨床分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2014，14（25）:74.

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［12］麥子泳.基層醫院闌尾手術圍手術期預防性抗菌藥物合理使用的評估和干預研究［J］.中國現代藥物應用，2015，9（3）:13-14.［13］阮洪森.抗菌藥物在急性闌尾炎手術患者術后并發癥預防中的應用［J］.北方藥學，2016，13（3）:104-105.

（本文編輯：鐘美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.070

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2016-04-20