慢性腎臟病患者24 h動態血壓變化特點的臨床研究

趙 鑫，熱西旦·扎克爾，黃 萱，張雙艷，桑曉紅，王梅紅，劉 健，李素華

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慢性腎臟病患者24 h動態血壓變化特點的臨床研究

趙 鑫，熱西旦·扎克爾，黃 萱，張雙艷，桑曉紅，王梅紅，劉 健，李素華

【摘要】目的探討不同階段慢性腎臟病(CKD)患者24 h血壓動態變化特點。方法選取2012年9月—2014年9月新疆醫科大學第一附屬醫院腎內科住院的CKD患者362例，根據腎小球濾過率(GFR)分為5組：CKD1期組101例、CKD2期組83例、CKD3期組90例、CKD4期組56例、CKD5期組32例。采用攜帶式動態血壓儀監測各組患者動態血壓指標、晝夜節律，同時測量相關臨床指標。結果CKD4、5期患者24 h平均收縮壓(24 h-SBP)、24 h平均舒張壓(24 h-DBP)、日間平均收縮壓(d-SBP)、日間平均舒張壓(d-DBP)、夜間平均收縮壓(n-SBP)、夜間平均舒張壓(n-DBP)均高于CKD1～3期患者，差異有統計學意義(P<0.05)。CKD患者中，深杓型、杓型、非杓型及反杓型血壓者分別占1.9%(7/362)、19.1%(69/362)、54.7%(198/362)、24.3%(88/362)；CKD1～2期即可見非杓型和反杓型血壓模式。非杓型、反杓型患者n-SBP、n-DBP、夜間脈壓均高于杓型患者，夜間舒張壓下降率、夜間收縮壓下降率均低于杓型患者，差異有統計學意義(P<0.05)。24 h尿微量清蛋白>300 mg患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP均高于24 h尿微量清蛋白<30、30～300 mg患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論隨著腎功能惡化進展，CKD患者血壓水平逐漸上升，以非杓型、反杓型血壓模式為主，且早期即有晝夜節律異常表現；隨著尿微量清蛋白水平升高，收縮壓及舒張壓逐漸升高。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發病率逐漸升高，已成為全球性的公共衛生問題。我國CKD合并高血壓高發，血壓控制情況不容樂觀，近期一項多中心流行病學研究顯示，我國非透析CKD患者合并高血壓的發病率將近70%，血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的控制率僅為33.1%，血壓<130/80 mm Hg的控制率僅為14.1%[1]，持續的高血壓不僅進一步加速腎功能惡化，同時也是導致CKD患者發生心血管事件和死亡的重要危險因素[2]。相較傳統的臨床測量血壓方法，動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)能夠較全面客觀地反映24 h血壓動態波動規律及晝夜節律變化，并可根據夜間收縮壓下降率將動態血壓分為深杓型、杓型、非杓型和反杓型4種模式[3]。本研究主要通過分析不同階段CKD患者ABPM結果及相關臨床指標，探討CKD患者血壓變化特點、血壓模式，以期為臨床診治提供理論依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年9月—2014年9月新疆醫科大學第一附屬醫院腎內科住院的CKD患者362例，年齡15～83歲。納入標準：(1)均符合《慢性腎臟病臨床實踐指南》(K/DOQI指南)中的診斷標準[4]；(2)均同意行24 hABPM且臨床資料完整。排除標準：腎臟替代治療、糖尿病、代謝綜合征、惡性腫瘤、嚴重心臟疾病(不穩定心絞痛、嚴重心律失常及心力衰竭)、難以忍受ABPM、妊娠、無法溝通或不遵守研究規則的患者。根據腎小球濾過率(GFR)將患者分為5組：CKD1期組101例、CKD2期組83例、CKD3期組90例、CKD4期組56例、CKD5組期32例。本研究經過該院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1ABPM采用美國Spacelabs Healthcare 90217-18Q攜帶式動態血壓儀監測和記錄血壓，記錄開始時間為8：00～9：00 am，每隔30 min測量1次，直到次日9：00 am，日間為6：00 am～10：00 pm，夜間為10：00 pm～次日6：00 am；超過30%數據丟失或者超過3 h無數據記錄，夜間睡眠時間<6 h或白天睡眠時間>10 h者，監測數據視為無效[5]；監測期間患者日常生活不做特殊限制。監測指標：日間和夜間的收縮壓、舒張壓、脈壓及心率。根據夜間收縮壓下降率將動態血壓分為4種模式：深杓型(夜間血壓下降率>20%)、杓型(夜間血壓下降率10%～20%)，非杓型(夜間血壓下降率0%～10%)，反杓型(夜間血壓下降率<0%)，夜間收縮壓下降率=(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值[3]。

1.2.2資料收集收集患者性別、年齡、身高、體質量等一般資料，并檢測血肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、甲狀旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清鈣、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、血清清蛋白、血清胱抑素C等實驗室指標。其中24 h尿清蛋白排泄量為30～300 mg即可診斷為合并尿微量清蛋白[6]。

1.2.3GFR計算根據MDRD公式計算GFR：GFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=175×〔血肌酐(mg/dl)〕-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)[7]。(1)CKD1期：GFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1，伴有其他慢性腎功能損傷的證據；(2)CKD2期：GFR 60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1，伴有其他慢性腎功能損傷的證據；(3)CKD3期：GFR 30～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(4)CKD4期：GFR 15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(5)CKD5期：GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1。

2結果

2.15組患者一般資料及實驗室指標比較5組性別、年齡、身高、體質量、BMI間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。5組血肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、甲狀旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清胱抑素C水平間差異均有統計學意義(P<0.05)；而血清鈣、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、血清清蛋白水平間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.25組患者ABPM指標比較5組24 h平均收縮壓(24 h-SBP)、24 h平均舒張壓(24 h-DBP)、日間平均收縮壓(d-SBP)、日間平均舒張壓(d-DBP)、夜間平均收縮壓(n-SBP)、夜間平均舒張壓(n-DBP)、24 h脈壓、24 h心率、日間脈壓、日間心率、夜間脈壓、夜間心率間差異均有統計學意義(P<0.05)；而夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.35組患者動態血壓模式比較CKD患者中，深杓型、杓型、非杓型及反杓型血壓者分別占1.9%(7/362)、19.1%(69/362)、54.7%(198/362)、24.3%(88/362)；5組動態血壓模式分布間差異無統計學意義(χ2=6.722，P=0.567，見表4)。

2.4不同動態血壓模式患者ABPM指標及實驗室指標比較不同動態血壓模式患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、24 h脈壓、24 h心率、日間脈壓、日間心率、夜間心率間差異均無統計學意義(P>0.05)；而n-SBP、n-DBP、夜間脈壓、夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率間差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。不同動態血壓模式患者血肌酐、尿酸、甲狀旁腺激素、24 h尿微量清蛋白、24 h尿蛋白定量、血清鈣、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶、血清清蛋白水平間差異均無統計學意義(P>0.05)，而尿素氮、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、血清胱抑素C水平間差異有統計學意義(P<0.05，見表6)。

2.5不同24 h尿微量清蛋白患者ABPM指標比較不同24 h尿微量清蛋白患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、24 h脈壓、24 h心率、日間脈壓、夜間脈壓、夜間心率間差異有統計學意義(P<0.05)；而日間心率、夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率間差異無統計學意義(P>0.05，見表7)。

3討論

高血壓是CKD的重要繼發因素和常見并發癥，同時也是加快腎功能惡化進程和心腦血管事件的獨立因子。ABPM較常規血壓的測量方法可以更加精確地監測個體患者血壓變化[8-9]，對于臨床診斷血壓異常、判斷高血壓程度、合理指導降壓治療具有重要意義。正常人群動態血壓具有晝夜節律性，夜間血壓較白天血壓下降率為10%～20%，呈杓型改變。糖尿病本身會導致血壓晝夜節律異常[10]，透析患者的血壓模式也有各自特點，故本研究以無糖尿病、非腎臟替代治療的CKD患者為研究對象；且本研究多數患者為新診斷的CKD，因此更能反映CKD非透析患者動態血壓的特點。

表1　5組患者一般資料比較

注：a為χ2值；CKD=慢性腎臟病

表45組患者動態血壓模式比較〔n(%)〕

Table 4Comparison of ambulatory blood pressure pattern among the five groups

組別例數深杓型杓型非杓型反杓型CKD1期組1014(4.0)18(17.8)57(56.4)22(21.8)CKD2期組832(2.4)19(22.9)42(50.6)20(24.1)CKD3期組901(1.1)17(18.9)55(61.1)17(18.9)CKD4期組56010(17.9)29(51.8)17(30.4)CKD5期組3205(15.6)15(46.9)12(37.5)

表2　5組患者實驗室指標比較±s)

注：與CKD1期組比較，aP<0.01；與CKD2期組比較，bP<0.01；與CKD3期組比較，cP<0.01；與CKD4期組比較,dP<0.01

表3　5組患者ABPM指標比較

注：與CKD1期組比較，aP<0.01；與CKD2期組比較，bP<0.01；與CKD3期組比較，cP<0.01；與CKD4期組比較，dP<0.01；24 h-SBP=24 h平均收縮壓，24 h-DBP=24 h平均舒張壓，d-SBP=日間平均收縮壓，d-DBP=日間平均舒張壓，n-SBP=夜間平均收縮壓，n-DBP=夜間平均舒張壓

表5　不同動態血壓模式患者ABPM指標比較±s)

注：與深杓型比較，aP<0.01；與杓型比較，bP<0.01；與非杓型比較，cP<0.01

本研究結果顯示，CKD4、5期患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP較CKD1～3期患者均明顯上升，這可能與CKD進展時血容量增加、交感神經系統興奮、腎分泌的降壓物質(如前列腺素、一氧化氮及激肽)減少等有關，導致血壓相對較難控制。有相關研究表明，CKD患者與一般高血壓人群比較，盡管其服用的降壓藥物增加，但是患者的血壓控制率仍較低[11]。本研究同時發現，24 h脈壓、日間脈壓、夜間脈壓均隨著腎功能惡化逐步增大，說明腎動脈彈性逐漸減小，順應性逐漸降低，因此脈壓增大對腎臟損害有一定影響。臨床上部分患者經降壓治療后，雖然收縮壓和舒張壓明顯降低，但脈壓無明顯改變，甚或是較治療前更加增寬，該降壓方案并未改變甚至增加了靶器官受損的危險性。因此對于CKD患者，降壓過程中不僅需要24 h平均血壓達標，更應該關注脈壓及靶器官損害的情況。

表6　不同動態血壓模式患者實驗室指標比較±s)

注：與深杓型比較，aP<0.01；與杓型比較，bP<0.01；與非杓型比較，cP<0.01

表7　不同24 h尿微量清蛋白患者ABPM指標比較±s)

注：與<30比較，aP<0.01；與30～300比較,bP<0.01

本研究還發現，362例CKD患者中，杓型血壓僅占19.1%，而非杓型和反杓型血壓分別占54.7%、24.3%。在CKD1、2期，已出現非杓型和反杓型血壓模式，提示血壓晝夜節律異常改變可發生在CKD早期，與目前相關研究結果一致[12]。由于5組樣本例數間存在差異，所以并未見5組動態血壓模式間的差異具有統計學意義，但CKD3～5期患者杓型血壓比例隨著腎功能惡化逐漸下降，反杓型血壓比例由CKD1期的21.8%升至CKD5期的37.5%。Mojón等[13]發現，合并CKD的高血壓患者反杓型血壓發生率明顯高于不合并CKD的高血壓患者；Iimuro等[3]研究亦顯示，CKD4、5期患者反杓型血壓比例明顯高于CKD3期患者。血壓晝夜節律消失原因未明，可能與腎功能逐漸下降時內環境紊亂、神經體液系統調節異常、腎臟血壓自動調節機制受損有關。因此對于CKD患者，有必要從早期開始行ABPM，及早發現血壓節律異常，有針對性地調控血壓，盡可能延緩腎功能惡化進展，減少遠期心血管事件。

目前研究認為夜間高血壓或者夜間血壓降幅過低是CKD進展的重要因素[14]。本研究結果也顯示，非杓型、反杓型患者較杓型患者n-SBP、n-DBP、夜間脈壓明顯上升，而夜間舒張壓下降率、夜間收縮壓下降率明顯下降，提示夜間血壓生理性下降趨勢喪失。說明CKD患者即使在夜間睡眠狀態時依然暴露于高血壓負荷之下，不僅腎臟因為長時間處于高壓力狀態，使其結構和功能改變，加速腎臟損害；而且還使心臟和血管內皮細胞功能持續受損，引發炎性反應和血液纖溶紊亂，促進動脈粥樣硬化形成，增加心血管疾病危險。大量研究證實，CKD患者n-SBP每降低5 mm Hg可以減少14%的復合心血管事件風險[15]，并可明顯減少CKD患者尿蛋白的排泄[16-17]。故臨床對CKD患者血壓的全面管理非常重要，應該積極干預夜間高血壓。本研究結果發現反杓型患者血紅蛋白水平與杓型患者相比明顯下降，提示反杓型血壓可能使CKD患者靶器官損傷更明顯。

尿微量清蛋白可以反映血管內皮功能損害，伴隨著冠狀動脈鈣化、動脈粥樣硬化進展等，可以獨立預測心血管和腎臟不良預后。故本研究根據尿微量清蛋白的診斷定義[6]，對24 h尿微量清蛋白做了分層處理并與ABPM指標進行分析，結果顯示，24 h尿微量清蛋白為30～300 mg時,收縮壓明顯升高；>300 mg時，收縮壓和舒張壓均明顯升高。提示CKD患者合并尿微量清蛋白時，若忽視對尿微量清蛋白治療，血壓的控制率將明顯下降。近年來研究顯示，將尿蛋白水平減少至正常水平(尿清蛋白肌酐比<30 mg/g，或24 h尿微量清蛋白<30 mg)時，心腎終點事件可明顯下降；同時，積極控制血壓達標，有助于減少尿清蛋白排泄量及心血管死亡風險[18]。因此，應該在高血壓患者中推廣尿微量清蛋白的檢測，尤其是CKD合并高血壓的患者，指導高血壓治療。

本研究為單中心回顧性研究，各組患者樣本數量存在差異，有關結論尚需進一步行多中心前瞻性隊列研究探討CKD患者靶器官損傷與血壓、血壓模式的關系。

綜上所述，本研究提示要重視動態血壓在CKD患者中管理血壓的作用，尤其注意脈壓、夜間血壓的控制以及尿微量清蛋白檢測，通過制定個體化降壓方案，延緩CKD進展及降低心血管風險，從而改善CKD患者的整體預后。

作者貢獻：趙鑫進行課題設計、課題實施、資料收集及分析、撰寫論文、成文；熱西旦·扎克爾進行課題實施與評估；黃萱、張雙艷、王梅紅進行課題資料收集；桑曉紅進行課題設計；劉健進行質量控制及審校；李素華進行課題設計、質量控制與審校。

利益沖突：課題受到新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(201311A091)的資助。無利益沖突。

作者聲明：文章為原創作品，數據準確，內容不涉及泄密，無一稿兩投，無抄襲，無內容剽竊，無作者署名爭議，無與他人課題以及專利技術的爭執，內容真實，文責自負。

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(本文編輯：崔沙沙)

·論著·

【關鍵詞】慢性腎臟病；血壓監測,便攜式；晝夜節律

趙鑫，熱西旦·扎克爾，黃萱，等.慢性腎臟病患者24 h動態血壓變化特點的臨床研究[J].中國全科醫學，2016，19(1)：48-53.[www.chinagp.net]

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Clinical Characteristics of 24-hour Ambulatory Blood Pressure Variation in Patients With Chronic Kidney DiseaseZHAOXin,REXIDAN·Zhakeer,HUANGXuan,etal.DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics of 24-hour ambulatory blood pressure variation of patients with chronic kidney disease(CKD) at different stages.MethodsWe enrolled 362 CKD patients who were admitted into Department of Nephrology of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from September 2012 to September 2014.According to glomerular filtration rate(GFR),the patients were divided into 5 groups:CKD1 group(n=101),CKD2 group(n=83),CKD3 group(n=90),CKD4 group(n=56),CKD5 group(n=32).Ambulatory blood pressure indexes and circadian rhythm of the patients of each group were monitored by portable ambulatory blood pressure monitoring(ABPM),and relevant clinical indexes were also monitored at the same time.ResultsCKD4 and CKD5 patients were higher than CKD1,CKD2 and CKD3 patients in 24 h-SBP,24 h-DBP,d-SBP,d-DBP,n-SBP and n-DBP (P<0.05).Of all the CKD patients,the patients with deep-dipper BP pattern,dipper BP pattern,non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern accounted for 1.9%(7/362),19.1%(69/362),54.7%(198/362)and 24.3%(88/362) respectively;non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern were noted in CKD1 patients and CKD2 patients.Patients with non-dipper BP pattern and reversed dipper BP pattern were higher in n-SBP,n-DBP and night pulse pressure and lower in the decrease rates of night diastolic pressure and night systolic pressure than patients with dipper BP pattern(P<0.05).Patients with 24 h urine microalbumin>300 mg were higher than patients with 24 h urine microalbumin<30 or between 30～300 mg in 24 h-SBP,24 h-DBP,d-SBP,d-DBP,n-SBP and n-DBP(P<0.05).ConclusionWith the decline of renal function in patients with CKD,their hypertension increase and non-dipper and reversed dipper BP patterns take the majority,and circadian rhythm appears at the early stage of CKD;systolic and diastolic blood pressure increase with the elevation of urine microalbumin.

【Key words】Chronic kidney disease；Blood pressure monitoring,ambulatory；Circadian rhythm

收稿日期：(2015-09-11；修回日期：2015-11-21)

【中圖分類號】R 692 R 544

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.009

通信作者：李素華，830054新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院腎內科；E-mail：lisuhuanh@sina.com

基金項目：作者單位：830054新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院腎內科