開腹微波消融治療尾狀葉腫瘤3例

吳嘉興（桂林醫學院第二附屬醫院肝膽外科，廣西桂林541199）

·案例分析·

開腹微波消融治療尾狀葉腫瘤3例

吳嘉興（桂林醫學院第二附屬醫院肝膽外科，廣西桂林541199）

剖腹術；微波/治療應用；肝腫瘤/外科學；病例報告

尾狀葉深在肝臟內部，位于第一肝門、第二肝門和第三肝門之間，即位于下腔靜脈、肝靜脈主干和門靜脈之間。因而肝尾狀葉腫瘤切除術一直是肝臟外科的“禁區”。同時，尾狀葉具有多雙側、多源性血供、多渠道的靜脈流出道，尾狀葉惡性腫瘤對肝動脈栓塞化療等治療方法療效均較差。尾狀葉切除曾被黃志強院士稱為“肝葉切除的最后領域”。近20年來，隨著人們對尾狀葉解剖結構的進一步了解，肝臟血流阻斷技術及手術器械和操作水平不斷提高，尾狀葉切除例數逐漸增多，且出現了巨大尾狀葉腫瘤切除［1-2］、腹腔鏡尾狀葉腫瘤切除［3］，甚至機器人尾狀葉腫瘤切除［4］。然而有些特殊的尾狀葉腫瘤在開腹探查后才發現難以切除！此時，微波消融可另辟蹊徑，起到意想不到的效果。為此，本文通過分析3例經開腹微波消融治療的尾狀葉腫瘤患者的臨床資料，以探討其在尾狀葉腫瘤治療中的價值。

1　臨床資料

1.1病例1患者，女，48歲。2013年9月收入院。術前診斷為尾狀葉巨大血管瘤。術中探查：血管瘤大小9.6 cm×6.4 cm，包繞下腔靜脈生長，邊界不清，在夾閉其周圍動脈（肝固有動脈）后無明顯縮小。術者認為該血管瘤與周圍肝組織存在密集的血管網，切除難度極大，故給予微波消融。操作過程：在血管瘤周邊選取一點插入微波針消融，該處灼燒完成后更換另一點，直到血管瘤周圍完全萎縮碳化，之后進一步消融血管瘤基底部致其完全毀損。術中出血約200 mL，術后未出現并發癥，隨訪2年余未見復發。

1.2病例2患者，男，44歲。2013年10月收入院。術前診斷為第Ⅷ段肝細胞癌。術中探查：肝臟表面未見明顯異常，術中超聲顯示腫瘤位于距離肝表面約2.0 cm，位于肝中靜脈及肝右靜脈之間并向后方延伸，即第Ⅷ段和尾狀突上緣（第Ⅰ段），大小4.0 cm×3.0 cm，邊界不清。因腫瘤位于Ⅰ、Ⅷ段深部，切除難度大、風險高，故給予腫瘤活檢聯合微波消融術。首先用電刀切除腫瘤表面肝組織，然后用活檢針吸取少許腫瘤組織送病理檢查，最后在超聲引導下將微波針插入瘤體內合適位置行多點微波消融。術中出血約200 mL，術后未發生并發癥，病理檢查為中分化肝細胞癌，隨訪2年余未見復發。

1.3病例3患者，女，52歲。2015年8月收入院。術前診斷為卵巢癌根治術后尾狀葉、第一肝門及脾轉移?；颊吒姑洸贿m，但各器官及系統檢查無異常，應其要求給予手術治療。術中見尾狀葉腫瘤位于腔靜脈旁及尾狀突，大小3.0 cm×2.0 cm，呈灰白色，質地堅硬，包膜完整；第一肝門腫瘤大小4.0 cm×3.0 cm，呈灰白色，質地堅硬，包膜完整；脾臟多發轉移瘤；腹腔內其他部位未見轉移灶。術中取尾狀葉腫瘤組織送快速病理檢查，結果為轉移性腺癌。因患者為卵巢癌晚期，無法行腫瘤根治性切除術，預后不佳，故給予尾狀葉轉移癌微波消融、脾切除、肝門部轉移癌切除術。術中出血400 mL，術后未發生并發癥，隨訪7個月未見復發。

2　討　論

由于術前影像學檢查和術中探查結果存在差異，致使一些術前認為可切除的尾狀葉腫瘤在開腹后才發現難以切除，如本文所述的3例特殊尾狀葉腫瘤患者。當然，尾狀葉腫瘤能否切除不僅與腫瘤位置、大小及是否侵犯周圍血管和臟器有關，且更與外科醫生的手術水平有關。

單純尾狀葉切除術包括3個步驟：（1）控制尾狀葉流入血流，左側于靜脈韌帶裂后方離斷來源于門靜脈左側、肝動脈左側的尾狀葉血管，右側于肝門板后方離斷來源于門靜脈右支、肝動脈右支的尾狀葉血管；（2）控制尾狀葉流出血管，離斷肝短靜脈包括右肝后下靜脈及較少存在的右后上靜脈；（3）離斷尾狀葉與Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段之間的肝實質鏈接，移除尾狀葉。而對本文患者尾狀葉腫瘤的切除，肝膽外科醫生通常采用前入路繞肝提拉法或聯合肝葉切除法［5］。前入路繞肝提拉法要求術者具有豐富的手術經驗，且冒極大風險建立肝后隧道以便從肝中線離斷肝實質和避免斷肝過程中損傷下腔靜脈，而當腫瘤太大或侵犯肝后下腔靜脈前間隙時建立肝后隧道非常困難，甚至不可能［6-7］。目前，國內能采用這種方法切除尾狀葉腫瘤的醫院并不多。而聯合肝葉切除雖然能提供相對良好的手術視野，但手術難度依然不小，且還不能用于嚴重肝硬化或殘肝體積小的患者。

當開腹后面對難以切除的尾狀葉腫瘤時可采用微波消融，該技術通過高頻電磁波使組織中的偶極分子（尤其是水分子）震蕩產生熱量并導致探針周圍的組織凝固壞死，而壞死的腫瘤細胞可釋放腫瘤抗原刺激機體產生相應抗體，從而增強機體抗瘤效果［8］。與射頻消融比較，微波消融具有不存在熱沉效應（血管內血液流動將血管周圍熱量帶走）和不依賴組織傳導熱量的優點，因而可用于消融大血管周圍腫瘤且不易損傷大血管［9］。與經皮或經腹腔鏡微波消融比較，開腹微波消融具有直視下操作，暴露良好，布針容易、燒灼完全且不易過多凝固周圍非腫瘤組織等優點。為防止術中穿破或灼傷管壁引起大出血或膽瘺，術中常需在B超引導下進行微波針穿刺且針尖距離大血管或膽管1 cm左右［10］。有研究表明，肝癌微波消融與射頻消融比較，完全消融率和術后生存率相當，但并發癥更少，復發率更低［11］。對肝癌微波消融，其完全消融率為89%～94%，主要并發癥發生率為0%～8%，局部進展率為6%～8%，5年生存率為51%～57%，1、2、3、4、5年累積生存率分別為93%、82%、72%、63%、51%［12］。作者對被3個肝門包繞的尾狀葉腫瘤進行微波消融，過程順利，出血量少，術后未發生明顯并發癥，隨訪效果良好，說明微波消融在尾狀葉腫瘤治療中具有安全、可靠、效果顯著等優點，可作為手術治療尾狀葉腫瘤的有益補充。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.068

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1009-5519（2016）17-2778-02

2016-04-06）