醫務人員醫療風險法律防控研究*

李　瀾，熊　妍（川北醫學院：.管理學院；2.學生處，四川南充637000）

醫務人員醫療風險法律防控研究*

李瀾1，熊妍2△（川北醫學院：1.管理學院；2.學生處，四川南充637000）

【提要】醫療風險無處不在，貫穿醫療活動始終。患者與醫務人員對醫療信息掌握的不對稱、臨床診療過程中醫療行為的不合規、醫療行業本身的高風險性是醫務人員風險頻繁加劇的重要原因。醫務人員主動、及時與患方就病情、相關醫療知識、權利義務進行溝通，在臨床診療過程中對相關醫療法律規定、診療規范、道德的遵循及醫療責任保險的推廣是醫務人員防控風險的重要方式。

醫務人員；風險調節；事故預防；保險，健康；保險，責任

醫療風險爆發所導致的法律糾紛在醫務人員臨床診療工作中頻發。一旦糾紛發生，醫務人員個人可能在法律上、執業過程中受到較大的影響，因此，醫務人員在進行日常醫療活動中也不得不倍加小心，如履薄冰。近年來，國家采取立法等多種策略加大了對醫療風險的防控，如2014年最高人民法院、最高人民檢察院、司法部、公安部和衛計委5個部門聯合發布了《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，2015年刑法修正案九也明確將“醫鬧”入刑。這些措施對醫療法律風險的防控具有一定作用。2016年2月國家衛計委醫政醫管局副局長焦雅輝在衛計委例行新聞發布會上表示：“2015年在總的診療人次增加的情況下醫療糾紛的數量繼續下降，嚴重的傷醫和醫鬧事件總體趨勢是減少的。”［1］但對醫務人員個人在自身履職過程中醫療風險的防控尚需進一步研究。

1　醫療風險的概念

醫學界對醫療風險已有較多研究，但因其內涵復雜、后果嚴重，目前，對其含義的理解仍處于百家爭鳴的狀態，迄今沒有統一的定義。通過檢索相關資料，目前，僅英國國家病人安全中心明確定義了醫療風險和患者安全［2］。醫療風險指臨床診斷、治療或護理過程中不良結局出現的機會。美國杜克大學對醫療風險的定義是“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對患者的傷害，也可以是醫療機構為此付出索賠的代價，甚至影響到醫院丟失市場份額［3］。國內有學者認為，醫療風險是指存在于醫療機構內部的、可能會導致損失和傷殘的不確定性風險，主要包括醫療事故、醫療差錯、醫療意外、并發癥和醫療糾紛［4］。

作者認為，醫療風險應包含的范圍較廣，如患者生理、心理功能可能存在的損害，醫務人員個人、醫院及社會可能造成的各種負面影響。本文主要從醫務人員角度進行闡釋。

2　醫療風險的形成原因

醫療風險的形成是包括患者、醫務人員、醫院、社會等多種因素的共同作用，但究其根本而言，是起因于生命的復雜、多變性，生命科學發展的無限性與人類認識的局限性，解決問題能力有限性的矛盾［5］。從醫療風險在法律角度進行防控而言，主要包括以下3個方面。

2.1醫患雙方對醫療相關信息了解不對稱醫療糾紛之所以會產生，主要是因為醫患雙方對醫療行為的手段、后果、雙方權利義務的認識在事實和法律上產生了不一致的認知。這種不一致的認知如果不給予妥善處理，會迅速發展為醫療法律糾紛，相應醫務人員即受到了醫療風險的影響。這種認知的根源在于信息包括醫學知識、病情現狀及發展、相關法律、法規等方面。

2.1.1醫學知識掌握于醫務人員一方是信息不對稱的基本原因醫務人員相對于患者而言，本身即掌握了普通人無法輕易獲取或理解的專業知識、技能。在面對病患時醫務人員采取的措施、手段均由其自主判斷、應用，往往未主動或及時與患者溝通，也往往不會采納患者的建議和要求。醫患溝通過于形式化或格式化，醫患溝通不深入，使患者及家屬對不可避免的醫療風險和醫務人員過錯所致的醫療風險不能區別對待，對醫療風險的認識有限或片面［6］。

2.1.2醫療行為市場化必然導致信息不對稱醫療體制改革后醫院被推向市場。醫療行為不再是單純的救死扶傷的社會服務，更多的是一種商業價值的實現。醫務人員在對患者進行治療的過程中不僅要考慮患者疾病的康復，而且還在各種逐利因素的影響下考慮到治療行為的利潤最大化。因此，在治療過程中相當一部分醫務人員會刻意保持信息不對稱。在這種情況下一旦出現患者心理承受范圍外的醫療后果，患者必然要對整個醫療過程的具體細節進行重重拷問，醫務人員法律風險的產生也就理所當然。

2.2醫務人員診療行為不規范診療行為規范是現代醫療行為必須遵守的準則。診療行為規范包含醫療行為需同時符合醫學技術范疇、道德范疇、法律范疇等各種規范要求。對醫療風險而言，除醫療技術的影響外，風險的產生在很大程度是因為醫療行為不符合相應的技術、道德、法律規范要求。

2.2.1醫務人員本身法律意識缺乏醫事法律目前正處于不斷完備過程中包括2010年《侵權責任法》中以專章形式對醫療侵權進行了規定，也成為司法實踐中對醫療糾紛進行法律裁判的一個基本標準。但對醫務人員而言，法律規定本身專業性較強，醫療行業的繁忙程度也導致醫務人員沒有過多的精力對相關法規進行關注，導致醫務人員普遍法律意識淡薄，表現在不遵守相關執業規則，疏于履行相應的強制締約義務、告知義務，對醫療文書的書寫不規范等。當患者面臨其不理解的醫療過程及后果時前述不遵守相應法律規定的行為會導致醫療風險的明顯上升。

2.2.2醫務人員自身道德缺失隨著醫療行業被推向市場，在受市場經濟的影響、逐利心態成為醫務人員主流心態的前提下醫生職業道德淪喪并非個案，如為追求經濟利益選用價高藥物、進行過度醫療；接受、索要患者甚至是醫藥代表的財物，按經濟收益而非從患者疾病需求角度考慮提供醫療服務或選用醫藥器材等。在這種情況下醫患關系日趨緊張，醫療風險急劇增長，甚至出現暴力性嚴重風險。

2.3醫療技術、行為、結果本身存在不可預估的風險

從人類認知事物的基本規律及實踐的局限性包括醫療技術的研究和進步均存在不可預估的風險，甚至從人類自身的個體差異看，醫療行為及醫療后果也存在不可預計的各種可能性。這些可能性均會導致醫療風險的產生。

2.3.1醫療技術風險目前，人類醫療技術已有了較大的發展和進步。隨著醫療技術的發展，對人體帶來的侵害性正在不斷降低、減少。但不可否認醫療技術，特別是介入型技術本身就存在對人體健康造成損害的負面影響。又因個體差異，這種負面影響可大可小，導致風險的產生。此時，法律要求醫務工作者取得患方的授權才能進行醫療行為，但此種授權卻無法規避醫療技術本身風險的出現。唯一的辦法就是不斷研究、不斷提高醫療技術水平。但在現實中一旦出現技術本身導致的對患方的損害，就需要規避的方法。

2.3.2疾病本身不可預見和避免的風險在疾病的發生、發展過程中存在并發癥等其他疾病突發的風險。此種風險在某些情況下不可預見，即便是已預見但卻不可回避，甚至無法處理。在發生此種情況時醫務人員及患者就是此種風險結果的直接承受者，需通過其他方式進行風險分擔。

3　醫療風險防控路徑

3.1醫患信息對稱醫患之間要實現信息對稱必須對患者知情同意權的切實尊重和保障。醫方在履行《執行醫師法》等相關法律規定的告知義務時需盡職履行，畢竟相關法律規定較為概略，存在疏漏，不足以實現醫患之間的信息對稱。因此，對醫方的告知義務的履行，需從內容和形式2個方面進行深化。從告知內容看，不但需將疾病相關信息，如病情、治療方法、醫療方案的優劣、醫生的專業分析、療效及預后、治療成功率、并發癥、不良反應等內容告知患者，還需將相關費用標準、醫療程序、諸多基本醫療權、知情同意請、隱私權、請求賠償的權利及程序等如實、全部告知患者。通過這樣全面的、多方位的告知，患者會增加對疾病及治療的認知，增加對醫務人員的理解，雙方更容易溝通，形成和諧的醫療環境。從告知形式看，因告知內容較多、較廣，醫方應采取多種方式相結合的告知形式。除在患者就醫過程中的口頭告知外，還應盡可能利用書面及電子化、網絡化手段進行告知。針對目前的手術、麻醉風險告知書，其內容應當更加詳盡，醫生在告知時應采取患者能接受的態度和方式進行相應的說明，而不是程序化、公式化地以患者簽字為目的的告知。

3.2醫療程序規范雖然衛生系統內的醫師規范化培訓已形成相應的制度，對醫療程序的規范化起到了一定的促進、幫助作用，但臨床診療過程中醫療程序還需進一步從多角度進行規范。從醫療相關法律制度的角度看，相關法律制度具備強制執行的效力，是醫師執業必須要遵守的規定。雖然目前理論界對《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律提出了一些批評和建議，但其中關于患者知情同意權、危急病患者強制締約等規定對醫療程序規范化具有重要作用［7］。另外，關于醫療文書的寫作規范、藥物的應用規范、醫師業務及職責的規范均會對整個醫療程序的規范化起到重要的作用。針對日益增加的醫療風險，醫務人員有必要加強對相關法律規定的認識、理解，并在臨床診療過程中積極、主動地遵照執行，這樣才能更好地降低醫療風險發生的可能性。從職業道德的角度看，各大醫院應加強醫德、醫風的宣傳教育，提高醫生對醫學道德中核心的不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則的認識和理解；同時，需提高對實踐中涉及相關敏感問題，如倫理問題的認識和理解應用。醫院與相關醫務人員應盡可能地避免受到利益的驅動而導致醫德的淪喪。

3.3醫療保險制度的強制建立醫療技術、疾病本身就具有高風險性、復雜性的特征，降低風險的重要手段就是通過醫療保險的方式轉移風險。但目前醫院多數是自行負擔全部或大部分責任，另一種方式是保險分擔，但顯然這種方式尚未能得到廣泛的推行，只有1/5左右的醫院選擇了保險分擔［8］。另外，即便選擇了保險的方式，相關保障項目等也不如人意，因此，有必要建立強制性的責任保險制度。在建立保險制度時應根據實際情況制定相應的保險制度、費率、險種、保險金額等，以利于其在醫療風險發生時充分發揮作用，避免醫療風險的加劇而導致“醫鬧”等事件的發生。在建立保險制度時還要配套形成醫療糾紛的調解處理機構。該調解機構需具備醫療、法律專業知識體系，在社會上形成公信力，以便在醫療糾紛發生時能快速、穩妥地確定糾紛性質，選擇是否通過保險解決，以利于醫療機構和保險公司的高效運轉［9］。

綜上所述，醫療風險雖是不可能徹底避免的，但對醫療風險的管理、防控手段正在日漸完善。各種手段的采用均為降低醫療風險而服務，應積極從各方面加強對醫療風險的防控策略，盡量預防和降低醫療風險的發生。

［1］國家衛生計劃生育委員會.嚴重傷醫和醫鬧事件總體呈現減少趨勢［EB/OL］，（2016-02-25）［2016-04-10］.http：//news.xinhuanet.com/yuqing/ 2016-02/25/c_128749708.htm.

［2］The NPSA.Seven steps to patient safety［EB/OL］.（2010-05-12）［2016-02-15］.http：//www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/seven-steps-topatient-safety.

［3］席淑華，王雅芳，周立，等.對急診護理操作實施風險管理的探討［J］.中華護理雜志，2004，39（2）：120-122.

［4］王培蕓，陳浩.淺談醫療風險防范［J］.現代中西醫結合雜志，2002，11（7）：681-682.

［5］王慶淼，魏海燕.論醫療風險與醫生主觀能動性的發揮［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2006，27（6）：24-25.

［6］陳宗茹.對醫療風險及內部防控管理的分析［J］.中國醫藥指南，2015，13（3）：295.

［7］周士逵，馬雪梅.醫療風險防控研究——從醫務人員的角度［J］.西南農業大學學報：社會科學版，2010，8（3）：58-61.

［8］楊蓓.醫療風險影響因素及其預警防控分析［J］.管理觀察：下旬版，2014（36）：189-190.

［9］連斌，郭雯瓊，楊志平，等.醫療風險管理方法的現狀與思考［J］.現代預防醫學，2007，34（2）：389-390.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.064

C

1009-5519（2016）17-2770-03

四川省基層衛生事業發展研究中心課題（SJWF1345）。△

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2016-04-26）