從絡論治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

柴守范，張建平

甘肅省中醫(yī)院急救中心，甘肅 蘭州 730050

從絡論治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

柴守范，張建平

甘肅省中醫(yī)院急救中心，甘肅 蘭州 730050

從理論上探討了急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)與中醫(yī)絡病之間的關系，指出絡脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，絡脈瘀阻是其主要病機，臨床上應用中醫(yī)治療DEACMP，“通”絡的治療原則應貫穿其中。

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，急性；絡脈；絡病

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒(ACMP)患者在意識障礙恢復后，經(jīng)過約2～60天的“假愈期”，再次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀［1］。ACMP后約有10%～30%患者發(fā)生遲發(fā)性腦病［2］。DEACMP具有起病急、恢復慢、病程長、并發(fā)癥多等特點［3］。近年來中醫(yī)藥在治療DEACMP方面積累了豐富的經(jīng)驗，并收到較好的臨床療效，而DEACMP與中醫(yī)絡病有密切相關性，其可從絡病方向研究論治。

1 絡脈是煤毒之邪傳變的主要途徑

清代名醫(yī)葉天士提出了“久病入絡”和“久痛入絡”的論述，強調(diào)“經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡”［4］，指出絡病是外邪侵入絡脈而出現(xiàn)的病變，是多種疾病發(fā)展至后期的一種病理變化，邪入絡脈標志著疾病的深入。絡脈細小，廣泛分布全身，可將氣血津液輸布周身，發(fā)揮在內(nèi)滲灌臟腑、在外濡養(yǎng)腠理的生理功能，絡脈既是氣血輸布運行的通道，亦是病邪侵入機體臟腑的通道，外邪侵入絡脈則影響絡中氣血津液的運行及輸布，使絡失通暢、絡脈瘀滯，而形成絡病。因此絡病廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·溫熱門》云：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆?zhèn)餍陌j中”，說明溫熱之邪通過口鼻入侵人體，首先侵犯肺絡，并以絡為傳變的途徑，病情加重繼而由肺絡深入心包絡。一氧化碳是一種無色、無臭、無味的毒氣，是含碳物質(zhì)燃燒不充分時產(chǎn)生的，經(jīng)呼吸道吸入，因一氧化碳與血紅蛋白的親合力遠比氧與血紅蛋白的親合力高，所以其與血紅蛋白結合，在血液中形成碳氧血紅蛋白，導致血紅蛋白失去攜氧的能力，從而造成以中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害。一氧化碳屬于中醫(yī)所講的外感毒邪，從口鼻侵入，先犯肺絡，由肺絡傳變，毒邪初入機體多為正邪相爭的功能性病變，病邪的影響側重于經(jīng)而不是絡，因煤毒之邪始入肺絡，故中毒起始可見頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而發(fā)展進入陽明氣分，出現(xiàn)高熱、驚厥、皮膚及黏膜櫻桃紅色、呼吸困難等癥狀，如若中毒甚者，毒邪不順經(jīng)傳變而由肺絡直接傳入心包之絡，即“逆?zhèn)餍陌保瑒t出現(xiàn)意識模糊、虛脫或昏迷，嚴重者可致死亡。一氧化碳中毒患者如未能得到及時治療，毒邪進一步侵入臟腑陰絡，因絡脈迂曲細小，分支繁多，毒邪深伏絡中，不易祛除，正邪黏著，則病程纏綿難治，出現(xiàn)意識障礙，肢體活動障礙，甚至出現(xiàn)再次昏迷等遲發(fā)型腦病的癥狀。故如上所說，絡脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。

2 絡脈瘀阻是一氧化碳中毒致遲發(fā)型腦病的主要病機

急性一氧化碳中毒在我國醫(yī)學典籍中早有描述，宋朝宋慈的《洗冤集錄》中就有“中煤炭毒”的記載：“中煤炭毒土坑露火氣二臭穢，人受熏蒸，不覺自死，尸軟而傷，與夜臥夢魘不能自覺者相似”。以后歷代均有記述，對其病機認識主要是煤毒之氣阻滯氣機，氣血運行不暢。我國醫(yī)學典籍對一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病論述較少，屬中醫(yī)“中風”“癇證”“癡呆”范疇。一氧化碳中毒患者經(jīng)治療意識轉清，癥狀好轉后，再次出現(xiàn)意識障礙如癡呆，定向力、計算力、記憶力減退，言語不清，肢體活動障礙，甚至再次出現(xiàn)昏迷、二便失禁等癥狀，其主要病機是毒邪未被完全清除，毒邪留戀，日久則入絡，氣血運行受阻，血行不暢，而毒邪內(nèi)阻，脾胃受損，脾失健運，水濕內(nèi)停，聚而生痰，痰濕內(nèi)生，毒邪與痰濕、瘀血交結，瘀阻腦絡，蒙蔽清竅，故出現(xiàn)癡呆等意識障礙，嚴重者毒邪深入心包絡再次出現(xiàn)昏迷；而痰濕、瘀血阻滯絡脈，氣血津液不能通達，肢體失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)肢體活動障礙等遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)。毒邪留而不去，久則傳入臟腑陰絡，阻滯陰絡，而絡體迂曲細小的生理特點決定了其病根深伏，病情纏綿難愈。

現(xiàn)代醫(yī)學認為DEACMP的病理學改變主要是缺血、缺氧導致的腦白質(zhì)脫髓鞘病變和腦血管功能障礙，是缺血、缺氧等多種因素作用的結果［5］。研究表明，大腦在缺氧嚴重時，腦血管痙攣，繼而擴張，血管內(nèi)皮細胞通透性增加，滲出增多，血流減慢，形成微血栓，導致腦水腫及壞死，神經(jīng)細胞脫髓鞘改變［5］。有學者認為DEACMP與病變部位的血液供應有關，因大腦白質(zhì)相較灰質(zhì)毛細血管數(shù)量少，血液灌流量相對較少，缺氧易造成大腦白質(zhì)的損傷。急性一氧化碳中毒時，因缺氧、酸中毒等因素，血管內(nèi)皮變性、壞死，內(nèi)膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白質(zhì)彌散性缺血、缺氧，發(fā)生脫髓鞘改變，繼之，腦部的小動脈管壁內(nèi)皮細胞因缺氧而變性，形成閉塞性動脈內(nèi)膜炎，導致血栓形成或出血。這種繼發(fā)性的血管病變所需的時間，大體與“假愈期”一致［6］。現(xiàn)代醫(yī)學關于DEACMP的病理認識與邪入絡脈的病理變化較為相似，由此可見，DEACMP的臨床表現(xiàn)類型中，意識障礙的臨床表現(xiàn)均與高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關，主要是中醫(yī)學腦之氣絡病變而引起的臨床表現(xiàn)，血管功能異常主要是中醫(yī)學絡脈瘀阻的臨床表現(xiàn)。

3 “通”絡法應當貫穿于一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病的治療過程中

高壓氧療法被認為是治療急性一氧化碳中毒行之有效的治療方法，可將神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)損害降到最小［7］。有報道稱未經(jīng)高壓氧治療的患者出現(xiàn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病率為20%～40%，經(jīng)高壓氧治療后其發(fā)病率可降至10%～20%［8］。早期高壓氧治療遲發(fā)型腦病一定要有充足的療程否則發(fā)生遲發(fā)型腦病的可能性增大［9］。對于應用高壓氧療法治療DEACMP，張建宏等［10］的研究表明療程越長，對遲發(fā)性腦病的療效越好。

“絡以通為用”，針對絡脈瘀阻的中醫(yī)病機，中醫(yī)治療當以“通”絡法為原則貫穿整個DEACMP的治療過程中。葉天士提出“絡以辛為泄”的觀點，如《臨證指南醫(yī)案》所載：“用苦辛和芳香，以通絡脈”“瘕聚每因脈絡不通……治宜辛香通絡宣暢氣血。”并提出“大凡絡虛，通補最宜”，認為絡脈病變有虛實兩端，從而指出了辛味通絡和絡虛通補的治療大法。絡脈又具有“易滯易瘀”“易入難出”的病機特點，臨床常用通竅活血湯加減，常用赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥物。對于實證者常佐以辛香通絡之品，藥物有降香、麝香、薤白、乳香、冰片等，既能引其他藥物入絡，又能透達絡中之邪外出。蟲類通絡藥物行善走竄，剔邪搜絡，對于病程纏綿難愈者則獨善其能，常用水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍等藥物以活血化瘀，搜風通絡。對于肢體功能障礙者，還可應用藤類通絡法，因藤類藥物纏繞蔓延，縱橫交錯，形如絡脈，對于邪氣入絡者可通絡散結，正如《本草便讀》所言：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡”，常用雷公藤、絡石藤、忍冬藤、青風藤、雞血藤等藥物。DEACMP后期，病程日久，損氣耗血，正氣虧虛，絡脈空虛，絡虛又加重絡瘀，虛實夾雜，病久不愈，“至虛之地，便是留邪之地”故病程后期常以補氣通絡為治療大法，以補藥之體做通藥之用，再適當配合活血通絡之藥，常用黃芪、人參大補元氣，使正氣充足，則邪無居處。陰血暗耗，絡道失榮者，可用麥冬滋陰生津，當歸養(yǎng)血活血，滋榮脈絡。此外絡失榮養(yǎng)，日久不復者，葉天士常用血肉有情之品滋填絡道，常用鹿角膠、紫河車、豬羊脊髓、牛脛骨髓等，以髓填髓，滋填絡道。

綜上所述，絡脈是一氧化碳毒邪傳變的主要途徑，而DEACMP是毒邪入臟腑陰絡后出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，絡脈瘀阻是其主要病機，因此在臨床上應用中醫(yī)治療DEACMP，亦可遵從“通”絡的治療原則。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：973.

［2］ 關里，趙金垣.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病進展［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(6)：521-522．

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［4］ 葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：152-384.

［5］ 周樹榮.高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病102例體會［J］.中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志，2002，9(3)：144-145．

［6］ 薛連擘，高春錦，龐宅森，等.高壓氧對一氧化碳中毒大鼠姐管內(nèi)皮及其功能損傷的修復作用［J］.中國臨床康復，2004，8(6)：1147-1149.

［7］ Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning，a critical review［J］.Neurol Res，2007，29(2)：146.

［8］ 高春錦，楊捷云.實用高壓氧醫(yī)學［M］.北京：學苑出版社，1997：169-184.

［9］ Prockop LD，Chichkova RI.Carbon monoxide intoxicationan，an updated review［J］.J Neurol Sci，2007，262(1-2)：122-127.

［10］張建宏，劉金平，常永霞，等.高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(6)：150-151．

Investigation of the Treatment of Delayed Encephalopathy of Carbon Monoxide Poisoning According to the Collateral Disease Theory

CHAI Shoufan,ZHANG Jianping
First Aid Center of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

The relationship between delayed encephalopathy of acute carbon monoxide poisoning (DEACMP) and TCM collateral disease was discussed theoretically. It was pointed out that the collaterals was the main way to transfer the toxin of carbon monoxide, and DEACMP was a kind of pathological state after toxin invading the Zang Fu Yin collaterals. Collateral stagnation was the main pathogenesis of the disease. Clinically, DEACMP was treated with TCM method, and the principle of "vein relaxing" was permeated through the whole process.

delayed encephalopathy of carbon monoxide poisoning, acute; branches of channels; collateral disease

R749.6

A

1004-6852(2016)12-0034-03

2016-07-25

柴守范(1982—)，男，博士學位，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)急診。