我國脊柱微創的發展現狀與展望*

宋躍明　孔清泉

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

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·專家述評·

我國脊柱微創的發展現狀與展望*

宋躍明孔清泉

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

本文評述了近年來中國脊柱微創技術發展存在的問題，及脊柱微創技術在中國目前的普及情況。通過比較分析國內與國外脊柱微創技術發展水平的異同，指出我國脊柱微創的重點發展方向，建議應在建立健全脊柱微創技術的準入制度和培訓制度基礎上，逐步將脊柱微創技術發展為日間手術，以促進脊柱微創的健康快速發展。

脊柱微創手術；經皮脊柱內窺鏡

執行編委簡介：宋躍明，男，教授，博士生導師。研究方向為脊柱外科，在脊柱畸形、脊柱退變及脊柱創傷等方面有較深的造詣。任脊柱外科主任，并創立西南脊柱外科中心，在醫療工作中帶領下級醫師開展疑難骨科手術，承擔院內、省內外會診和手術并博得好評。指導下級醫師處理各種常見的骨科疾病。曾到三軍醫大、重醫附一院、北京、青島醫學院等會診手術。1993年研制可調式脊柱固定器獲國家專利，并對其進行了相關的生物力學研究。1994年主持國家自然基金《牽張性脊髓損傷的病理和藥物預防的實驗研究》，1997年以第一主研者身份承擔國家自然科學基金課題《應用生物工程技術制備人工軟骨的研究》(批準號39670224)，2004年以課題負責人身份主持國家自然科學基金課題《控釋微球ChABC、GDNF、抗Nogo-A抗體治療脊髓損傷的實驗研究》。1997年與神經外科合作，率先在國內外開展經枕頸后外側入路齒狀切除治療枕寰區畸形的新技術；獲得第三屆全國骨科中青年優秀論文三等獎；年門診3500人次，每年手術量平均320臺次。

兼任全國中華骨科學會委員，中華骨科學會脊柱外科學會委員，中國脊柱脊髓損傷學會常務委員，AO Spine中國分會理事，中國脊柱畸形研究小組成員，中國脊柱功能重建學會委員，中國康復醫學會肢體殘疾康復協會理事。四川省骨科分委副主任委員，四川省脊柱學組組長，成都市骨科專委會主任委員，中國骨科醫師協會委員，四川省骨科醫師協會付主任委員。中華骨科雜志，中國矯形外科雜志編委，脊柱外科雜志，中國脊柱脊髓雜志、西部醫學雜志等常務編委；中國骨與關節外科雜志，中國骨科基礎與臨床雜志，臨床骨科雜志，實用醫院臨床雜志，華西醫學等雜志編委。

曾獲國家專利3項，獲得國家級、部省各級課題8項，獲得教育部科技進步一等獎1項，獲四川省科技進步三等獎3項。在國家級雜志發表論文120余篇，并多次參加國內國際學術會議。主編專著1本，參編專著13本。

脊柱微創手術(minimally invasive spine surgery，MISS)是指一類創傷小，組織損傷小，術后恢復快，可與傳統手術達到同樣預期手術目的和效果的全新手術方法[1]。顯微外科技術，微創通道技術，內鏡等專用手術器械，影像和導航系統構成MISS的四大核心[2]。中國微創脊柱外科于上世紀90年代在北京、上海、廣州和重慶地區興起，近年來發展迅速，在某些方面已經接近、達到或超過國外先進水平，中國醫生在該領域作出的貢獻和技術水平得到了世界范圍內更多同道的認同。

1　脊柱內窺鏡技術

1.1內窺鏡在退變性脊柱疾病領域中的應用和前景 神經根型頸椎間盤突出癥或頸椎椎間孔狹窄癥，傳統的前路減壓固定融合術創傷大，術后常見頸痛、鄰椎病、植骨不融合等；而開放后路key hole技術，關節突切除較多，有術后節段不穩和頸痛風險[3]。經皮內鏡下后路頸椎間盤切除術(即鏡下Key hole 技術)，鏡下能在較小的切口下(7 mm左右)適度磨除關節突骨性結構和切除部分黃韌帶后進入椎間孔區域，超清晰的觀察脊髓/神經根結構，進行神經根和椎間孔區域的直接減壓治療。該技術能避免固定融合相關并發癥及開放手術導致的大范圍肌肉損傷風險，但同樣存在關節突部分切除導致的術后節段不穩和頸痛風險；故遠期效果仍需要進行大宗病例隨訪研究。Rutten于2008年首次報道該技術，報道顯示術后87%患者未再出現神經放射痛，9%患者偶爾出現，療效較好[4]。該技術要求高，難度大，2010年開始國內的醫院有報道獨立開展這項技術，目前為止已有近30所大型三甲醫院開展。除個別單位外，手術例數不多。對于脊髓型的頸椎間盤突出癥，前路脊柱內窺鏡下頸椎間盤切除術是通過胸鎖乳突肌與氣管之間的間隙進入，鏡下能高清顯示椎管內的解剖結構，可以實現充分減壓。但目前國內外學者對前路內鏡手術的遠期效果存在爭議，因為經椎間盤入路有加速間盤退變的風險，經椎體入路有椎體骨折的風險等[5]。鑒于內窺鏡下顯露范圍有限，對于某些游離型或特殊類型的軟性突出，仍存在減壓不徹底的風險；另外脊髓半切綜合征﹑四肢癱和神經損傷等嚴重并發癥的相關報道；故建議嚴格把握頸椎內窺鏡手術適應征，且在有脊髓神經電生監測設備和相關技術人員的條件下開展。除軟性的頸椎椎間盤突出和椎間孔區的骨性狹窄外，此類技術目前不建議應用于其他各類(原發性﹑繼發性﹑退變性)頸椎椎管狹窄疾患。不能因為創傷小，就盲目擴大脊柱內窺鏡手術指證。對于神經根型頸椎病，首選還是保守康復治療，有效率可達85%以上[5]。隨著技術的普及和規范，此類技術在頸椎退變疾患中會獲得更多的應用。

對于軟性胸椎間盤突出癥，如表現為肋間神經痛經保守治療無效或有胸脊髓損害表現，傳統治療方法是切開減壓固定融合，手術風險大﹑創傷大及費用高。而通過側后方經皮脊柱內窺鏡下行胸椎間盤切除治療，可采用不切除或部分切除關節突關節，不影響脊柱穩定性，無需固定融合；同時鏡下顯露更直接、清晰，可在局麻下操作，方便與患者互動交流，不易損傷脊髓神經根結構[6]。另外胸椎椎體與肋骨相關連處，術中肋骨可成為椎間孔外胸膜等軟組織的骨性保護，亦可成為椎間孔的指引；只要經過正規培訓，有脊柱內窺鏡使用經驗，鏡下操作的風險是可控的。目前國內有少數開展此項技術的單位，均為零星的病例報道，數量均未超過50例。該項技術較傳統的開放減壓治療優勢明顯，值得推廣應用。

全脊柱內窺鏡在腰椎疾患中的應用，主要是經皮脊柱內窺鏡髓核摘除技術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，自上世紀90年代306醫院引進后，經過逐年的技術推廣，目前已成為腰椎間盤突出癥的主流技術。PELD分為經椎間孔和椎板間入路，通過直視下解除神經根或馬尾壓迫，術后減壓效果與傳統開放技術相當，報道顯示臨床滿意率達95%。隨著設備的不斷更新，已從最初的治療單純包容性椎間盤突出，到現在的幾乎適用于各種類型腰椎間盤突出[7]。目前，內窺鏡技術已始用于腰椎管狹窄癥的治療；對于腰椎椎間孔狹窄和側隱窩狹窄，可以分別通過內鏡下的椎間孔擴大成形技術和椎板間入路側隱窩區域神經根減壓技術，獲得達到良好的減壓治療效果[8]；但遠期效果目前尚不確定，需要大宗病例的前瞻性隨機對照研究。建議國內開展此項技術的醫院能建立更好的合作，制定科學并切實可行的研究計劃獲取翔實可靠的數據，為今后開展此項工作的醫生提供治療參考依據，在國際上展示中國醫療發展水平和臨床研究能力。對于中央型椎管狹窄的內窺鏡治療，通常采用椎板間入路[9]。該技術要求高，鏡下操作時間長，風險大，國內開展此項技術的醫院較少。為解決常規脊柱內窺鏡下操作器械工作效率低的問題，目前已有新的內窺鏡設備應運而生，即大通道內窺鏡(外徑10 mm以上)；該技術尚在探索應用階段，與顯微內鏡下椎間盤摘除術(Microendoscopic Disectomy，MED)技術相比，其技術優勢尚需進一步研究。近期國內有報道采用椎間孔入路治療中央型椎管狹窄癥。但此入路需要切除較多的關節突骨性結構，對脊柱節段的穩定性影響較大，遠期效果需要進一步研究明確；即使切除較多的骨性結構，該入路只能實現有限減壓，故筆者不主張將其作為治療重度中央型腰椎管狹窄癥的常規技術。腰椎管狹窄癥的內窺鏡治療技術，操作要求較PELD技術高，故應在熟練掌握PELD技術并深刻了解椎管狹窄癥的病理和解剖基礎上逐步開展。不能為追求新技術和趕潮流而降低手術治療滿意率﹑增加再手術率和復發率。在翻修手術中，脊柱內窺鏡椎間孔入路能避開瘢痕組織造成的結構不清，具有獨特的魅力，值得推廣應用[10]。如今多通道不同直徑/形態的內鏡、磨鉆、射頻/等離子刀頭，及激光設備的研發應用，可克服解剖上的多種限制，脊柱內窺鏡的應用范圍會得到進一步拓展[11]。PELD優點在于：優秀的可視效果，術者視野寬廣，手術時間短，術后恢復較快；更少的侵入性操作，利于周圍組織、硬膜外腔孔椎管的穩定結構的保護；更易進行翻修手術；降低硬膜損傷、出血、感染等并發癥發生率；患者易接受；利于助手的學習。缺點包括：經椎間孔入路在椎管內的活動有一定局限性；目前還未實現全脊柱內窺鏡下的硬膜縫合及纖維環修復技術[11]。

脊柱內窺鏡技術除了可以應用于上述各種脊柱退變疾患下的減壓治療，專家學者還在嘗試實現鏡下減壓聯合椎間融合治療[1]。目前國內和國外均有相關的專利產品和臨床實驗[12-13]。主要包括如下幾方面：一種是研發設計可擴張的椎間融合器產品，使其在原始緊縮狀態下通過管徑為7～10 mm的工作管道，置入目標椎間隙，然后將融合器高度擴張至10～14 mm；一種是先采用鏡下減壓，然后在引導放置直徑為10～20 mm的固定通道，最后通過通道盲視下置入固定形態/或可擴張的椎間融合器，即國內周躍教授提出的endolif技術；另外一種是采用大通道的內窺鏡(外徑10～20 mm)[13]。這個領域尚處于研究起步階段，仍有很多問題需要解決。前期脊柱內窺鏡的推廣應用中存在不少問題：如培訓不系統、尚未建立準入制度，一些醫生在不熟悉的情況下開展工作，出現了嚴重并發癥包括脊髓﹑馬尾神經和神經根損傷等。從2009～2015年，為加強管理，提高醫療水平，國家決定對臨床內鏡系統實行規范化準入制度。中國脊柱內鏡學組相關專家于2013年底完成了《脊柱內鏡診療技術管理規范》。制度已定，但實施尚需進一步加強。最近301醫院的張西峰教授報道已將脊柱內鏡技術應用于日間病房。國家衛計委近期也在制定和落實日間手術的疾病病種和管理辦法。筆者相信日間病房是趨勢，可以實現患者、醫生、醫院和社會保險體系的幾方共贏，但前提是術者已熟練掌握相關技術能夠保證手術效果和手術安全，否則會出現更多醫療和社會問題。

1.2內窺鏡用于其他脊柱疾患脊柱內窺鏡技術還可在創傷、腫瘤、結核等治療中輔助完成內固定手術，因視野有限，手術時間較長，目前此方面的應用在國內較少有報道。

2　其他內鏡技術

2.1胸腔鏡Mack等于1993年率先應用胸腔鏡行胸椎間盤切除融合術等，國內于上世紀90年代引進胸腔鏡治療脊柱疾患。前路胸腔鏡可對頸胸段、胸段及胸腰段脊柱行微創治療，國內最初僅用于病椎活檢，椎間盤切除，椎旁膿腫引流等，近來漸用于椎體骨折的前路脊髓減壓固定融合或脊柱及椎旁腫瘤：如骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫的切除，重建及內固定術，脊柱側彎的矯形等[14]。國內常用的電視輔助胸腔鏡技術，分為標準“鎖孔”胸腔鏡技術與胸腔鏡輔助小切口技術。相比傳統的開胸手術，胸腔鏡下視野清晰，能減少胸腔積液、氣胸等并發癥，且切口小恢復快。但由于視野獨特，手術時間長，需醫師熟悉脊柱周圍解剖，熟練掌握它的使用，進而提高安全性[15]。相信隨著技術發展，胸腔鏡用于或輔助用于減壓固定會逐步推廣。

2.2腹腔鏡Obenchain等于1991年首次報道了經腹腔入路腹腔鏡下行腰椎間盤切除術，目前國內僅個別單位在開展。經腹腔(主要顯露下位腰骶椎)或腹膜后入路(主要顯露上位腰椎)腹腔鏡下腰椎前路微創手術創傷小、出血少，患者胃腸道功能恢復較傳統開放手術快，臥床時間短[16]。不過，腰椎前路解剖結構復雜，腹腔鏡前路手術存在大血管損傷風險等嚴重并發癥，一般多用于輔助創傷、腫瘤等前后路聯合手術，發揮微創特性同時縮短單純腔鏡手術時間，提高手術安全性[17]。今后有望與腔道技術相結合，發揮其微創特性。

2.3顯微內鏡下椎間盤摘除術由美國Foley 等發明的MED是一種固定臂通道技術。操作時經椎板間隙，與矢狀面角度約0°，切開黃韌帶后牽開硬脊膜及神經根，顯露突出的椎間組織，摘除髓核。術中因對椎管受侵擾較嚴重，易發生神經根及硬膜損傷。腹腔臟器損傷風險較小，但文獻報道見損傷前方大血管致嚴重并發癥。盡管它是一種微創小切口+鏡下技術，切口約20 mm，但MED主要缺點是視野不夠清晰，止血稍困難，且MED仍需要全麻或硬膜外麻醉，通過剝離椎旁肌顯露并切除椎體附件后方結構，導致脊柱后方韌帶復合體結構損傷，及存在術后神經根周圍纖維化及瘢痕形成等并發癥[18]。隨著脊柱內窺鏡的興起，目前開展MED技術的單位較前幾年有所減少。筆者認為此技術不應廢棄，對于重度中央型腰椎管狹窄，MED仍有一定的優勢，可以實現徹底減壓，并且手術時間短。

3　通道輔助技術

3.1可擴張通道技術全內鏡下難以徹底清除椎間隙及行植骨融合。而微創可擴張通道技術橫向及縱向均可撐開，有些還配有光源，手術視野得到擴大，靈活性較大，可輔助完成單節段甚至雙節段的減壓固定融合手術。X-Tube、Quadrant為目前常用的可擴張通道。相對傳統開放手術，這種通道技術(Mis-TLIF)經肌間隙即Wiltse入路，能顯著減少椎旁軟組織的剝離，損傷小，術后腰背部疼痛酸脹發生率低[19]。其他入路相關的微創通道技術主要有Mis-XLIF/OLIF/ALIF等[20]。可擴張通道輔助的Mis-TLIF術在國內開展得較其他脊柱微創技術相對更為成熟，基本三甲醫院均有開展，優點眾多但也存在學習曲線較長，容易損傷神經結構等缺點；其發展的關鍵在于對手術指征的嚴格把關和規范的培訓制度。

3.2不可擴張通道技術(固定通道技術)微創不可擴張通道技術管徑直徑較大，可直視下操作或顯微鏡下操作。目前可用于單純減壓或減壓固定融合；其創傷較擴張通道損傷小，技術要求高。但該技術對設備的要求更高一些，需要有昂貴的顯微鏡設備配合使用，限制了其在國內的推廣應用，目前該類技術主要用于Mis-TLIF中[21]。

4　經皮技術

4.1經皮椎體后凸成形術經皮椎體后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty,PKP)能使骨質疏松性或腫瘤性椎體壓縮骨折疼痛立刻減輕或消失，療效顯著，可在門診完成。目前已廣泛用于不能耐受手術或拒絕開放手術的患者。大多數研究顯示其臨床效果確切可靠[22-23]。中國人口的老齡化，骨質疏松性椎體壓縮骨折患者量顯著增加，使其臨床應用價值明顯提升。目前該項技術在中國已經基本普及，但存在的問題較多，主要是骨水泥滲漏導致的嚴重并發癥。因此，應進一步規范其手術指征和技術操作流程和方法，同時應開展防止骨水泥滲漏風險的新技術﹑新材料和新方法，以達到降低骨水泥滲漏率，減少因骨水泥滲漏至椎間盤﹑椎管內﹑椎體中央靜脈和椎體周圍引發相關椎間盤炎、脊髓神經損傷、肺栓塞和血管損傷的風險[23]。

4.2經皮椎弓根螺釘置入經皮螺釘置入漸成為國內微創脊柱固定手術的基本治療手段之一，應用前景廣闊。適應癥廣泛，最多見用于胸腰椎骨折﹑腰椎滑脫和腰椎節段性不穩定治療。后方結構得以完整保留，一定程度上彌補了開放手術肌肉軟組織損傷較大的不足，一定程度上提高了手術滿意度和遠期療效[24]。由于無法直視相關解剖結構，誤置率相對較高，今后應加強結合經皮導航技術和機器人輔助技術，或研發新的制定技術和方法。

4.3經皮導航技術2D、3D影像經皮導航技術現主要用于輔助脊柱內固定手術。如上頸椎寰樞椎margel 螺釘置入，齒狀突螺釘置入[24]；下頸椎及胸腰椎椎弓根螺釘置入等均可從中獲益[25]。經皮導航技術能提高內固定放置的準確性和優化所用內植物的尺寸，減少射線暴露，促成經微小切口的微創入路，減少再手術率。但目前多數醫生仍習慣于憑經驗行脊柱內固定，且導航設備費用較高，國內應用為數不多，對其臨床價值的認識相信會不斷提高。

5　機器人技術

脊柱機器人技術，具微創化、數字化的特點；與導航相比，還具備一定的智能化。早期它主要用在脊柱畸形矯形、創傷、退變疾病、腫瘤等的治療中輔助置入胸椎或腰椎椎弓根螺釘,可術前確認器械固定的尺寸和軌跡，明顯提高置釘精確度，增加操作穩定性，降低醫患所受輻射量，減少神經血管的損傷，在國內多家醫院均有開展。現機器人手術也可用于局部封閉治療，椎體成形術，脊柱病變活檢等。

6　小結

隨著我國逐步進入老齡化社會，脊柱退變性疾病的日漸增多，MISS成為國內一個快速發展的領域,某些MISS技術達到國際先進水平。脊柱內窺鏡技術，已取得里程碑式的進步，尤其是在腰椎疾患上的應用在大型的三甲醫院基本都已經開展。但不斷涌現出的新技術和新器械：如計算機導航輔助技術[26]，機器人的應用,3D打印技術等,相繼在全國各地推廣。發展MISS能使多方獲益，減小創傷，降低住院費用，目前患者接受程度高。我們應進一步把脊柱微創技術發展為基本手術技術，結合內鏡和通道技術，使MISS更加精準化、智能化、數字化，發展非融合技術，生物材料，組織工程技術，有望推動一場微創脊柱外科手術新的革命。然而，MISS仍需要大量的評估，需加強多中心長期隨訪對照研究。目前多數技術都是從國外引進，醫療設備和儀器也多是從國外進口。雖然手術技術領先，但創造力需進一步加強。目前國內脊柱微創從業人員水平參差不齊，MISS在全國的進一步推廣需嚴格準入資格，需規范化的醫師培訓。

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The present and future of minimally invasive spine surgery techniques of our country

SONG Yueming,KONG Qingquan

(DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

This editorial reviews the development, the existing problems, and the popularization status of minimal invasive spine surgery in China. Through a comparative analysis of the similarities and differences of technical level in minimal invasive spine surgery between domestic and oversea, the author points out that the key developing direction of our country minimally invasive spine, and suggests on the establishment and perfection of minimally invasive spine technology admittance system and training system， and the gradual development of day surgery for minimally invasive spine techniques, to promote the healthy and rapid development of minimally invasive spine techniques.

Minimal invasive spine surgery; Percutaneous spinal endoscopy

國家自然科學基金面上項目(81171731)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.001

2016-04-06； 編輯： 張文秀)