急診內快速順序插管在腦外傷及腦卒中患者中的應用優勢及相關麻醉用藥情況分析

雪　亮

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

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急診內快速順序插管在腦外傷及腦卒中患者中的應用優勢及相關麻醉用藥情況分析

雪亮

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

[關鍵詞]急診；快速順序插管；腦外傷；腦卒中

在急診中，呼吸道管理是防止患者在就診過程中出現缺氧，避免由于缺氧而帶來的其他并發癥，為接下來的治療提供極大便利，能夠有效降低患者的致殘率和病死率。維持呼吸道通暢是呼吸道管理的重點，而預防性的氣管插管能夠有效維持呼吸道暢通[1]。在我國，急診中對于危重患者的氣道建立過去主要是通過部分鎮靜表面麻醉下完成氣道內緊急插管，但對氣道系統的評估缺乏標準化方案。腦外傷和腦卒中患者往往意識狀態受損，嘔吐物或痰堵塞氣管、舌根后墜和呼吸抑制等呼吸道意外，導致血液中氧含量降低[2]。這些患者還可能存在顱高壓、飽餐等情況，并且常常存在基礎血管疾病及其他并發癥，是日常急診氣道管理工作的典型代表，通常需要早期就建立緊急保護性氣道[3]。但是，對于腦外傷和腦卒中患者實施插管操作時，局部不良刺激常常會導致嘔吐、煩躁、顱內高壓、血流動力學波動以及引發嚴重的心血管反應，氣管插管時間越長，心肌或腦缺血的危險越大，同時造成病情加重和插管困難，對于后續的治療產生不利影響，因此，盡量減少插管并發癥及插管時間是這類患者建立通暢氣道的關鍵。快速順序插管(rapid sequence induction,RSI)是通過應用強效靜脈誘導藥和速效神經肌肉阻滯劑使患者在極短的時間內達到神志喪失和肌肉麻痹狀態以完成氣管插管的方法。該方法具有程序化的實施步驟，通過藥物提供良好的插管條件，可以安全、快速、準確建立有效氣道，防止患者出現缺氧情況，維持血流動力學平穩，保持顱內壓穩定、防止反流誤吸等引起的并發癥，能為腦外傷及腦卒中等危重傷病患者搶救時的氣道控制提供安全迅速有效的手段，在急診氣道管理中具有重要地位[4]。現將RSI在腦外傷和腦卒中患者中的應用優勢及相關麻醉用藥情況綜述如下。

1RSI技術在腦外傷和腦卒中患者中的應用優勢

1.1RSI能夠快速準確控制氣道，改善患者低氧狀態1951年，琥珀膽堿的問世為RSI概念的提出提供了有效依據，之后Selick發現環狀軟骨壓迫(cricoid pressure, CP)能有效防止反流誤吸，到70年代最終提出了包含目前全部內容的RSI的完整概念。RSI具有程序化步驟，主要包括：進行充分的預吸氧；誘導麻醉，將事先準備好的合適劑量的誘導藥物和麻醉劑通過靜脈注射，實施環狀軟骨壓迫、在氣管插管成功導管套囊充氣前避免進行正壓通氣。通過藥物的合理應用可為插管提供良好的條件，快速有效的建立安全氣道，改善患者低氧狀態，在歐美國家，RSI已經成為急診科氣道管理的核心技術[5]。目前該技術在急診科中應用比較廣泛，是腦外傷及腦卒中患者等危重傷病患者搶救時氣道控制最為安全迅速的手段，與部分鎮靜表面下的經口氣管插管相比效果更好[6]。與非快速誘導插管相比，急診快速誘導插管時困難插管的發生率明顯降低，是最優的插管方法[7]。Bulge等[8]通過大樣本回顧性分析發現，快誘導插管的成功率高達97.8%。美國國家急診氣道注冊機構(National Emergeney Airwal Registry,NEAR)的數據顯示4 000余名患者接受快誘導插管的成功率達到99%[9]。

腦外傷和腦卒中患者經常存在飽餐的情況，為防止倒流誤吸，就需要進行快速順序插管。在患者失去保護性氣道時進行環狀軟骨壓迫，當氣管內導管置入且氣囊充氣確認后可以停止壓迫，這能夠避免食管松弛導致胃內容物反流誤吸[10-11]。此外，需要注意在實施插管時，操作者應具備嫻熟的插管經驗，如果失敗要有應對方案，防止因氣道脫失而導致的嚴重后果。腦外傷和腦卒中是急診科常見的疾病，快速有效的建立氣道，防止患者出現缺氧現象，預防其他并發癥甚至窒息。

1.2RSI能有效降低腦外傷和腦卒中患者的不良反應臨床上對腦外傷及腦卒中患者救治時，通常需對緊急保護性氣道在早期快速有效的建立，部分病例可能有飽餐、顱高壓等情況存在，且常有基礎血管疾病及其他并發癥伴發，為急診氣道管理工作中較為典型的病例[12]。實施插管操作時，局部不良刺激可造成心血管嚴重反應，延長氣管插管時間，可使心肌或腦缺血風險增加，影響患者后續恢復。RSI能夠使患者在短期內肌肉麻痹并失去意識，然后進行插管，減輕患者在插管過程中的痛苦。何耀武等[13]對腦外傷和腦卒中患者應用快速順序插管時患者插管前后心率、平均動脈壓、血氧飽和度及麻醉并發癥等指標進行統計，發現患者插管后各指標較入室后沒有明顯差異，只有1例患者在插管過程中出現輕微咳嗽，這說明使用RSI技術能有效降低患者插管過程中的不良反應。葉鐿等[14]將RSI與部分鎮靜表面麻醉下經口氣管插管法進行比較，對98例患者隨機分組統計分析，發現RSI方法患者聲門顯露的C/L分級、插管時間、插管次數、血壓變化、心率變化等指標明顯優于鎮靜表面法，并且RSI法的并發癥低，這說明RSI應用于腦外傷和腦卒中患者急診氣管插管安全、快捷、有效，比部分鎮靜表面麻醉下經口氣管內插管具有更明顯的優勢。田靜等對腦外傷和腦卒中患者使用這兩種方法插管，得到了同樣的結果。

1.3RSI能有效降低腦外傷和腦卒中患者的并發癥呼吸道神經分布密集，對外界刺激比較敏感，因此如何降低患者，尤其是對危重患者對外界刺激的反應是一個很關鍵的問題。RSI能夠通過藥物的合理應用提供良好的插管條件，使患者在短期內肌肉麻痹并失去意識，然后進行插管，這能減輕患者在插管過程中的痛苦，維持血流動力學穩定和顱內壓增高等并發癥。此外，RSI可在最短時間維持氣管通暢，有效防止吸入性肺炎的發生[16]。神經肌肉阻滯劑使患者口咽腔肌肉松弛，抵抗抑制，明顯提高插管時氣道聲門顯露程度；芬太尼對腎上腺素分泌具有抑制作用，阻斷咽喉部刺激的沖動傳入，減少了插管時心血管反應[17]；依托咪酯對心率、血壓、中心靜脈壓、心臟指數影響極小且能降低顱內壓及腦代謝率起到腦保護作用[18]。

1.4RSI能有效降低腦外傷和腦卒中患者的腦損傷急診救治腦血管意外患者的主要目的是防止繼發的腦損害，為患者的恢復提供盡可能好的生理環境。臨床上腦外傷和腦卒中患者常處于昏迷狀態，伴有舌后墜、吞咽及咳嗽反射明顯減弱或消失，同時飽食等極易導致患者誤吸，使呼吸道堵塞、呼吸不暢或窒息，或因顱腦外傷后損傷呼吸中樞導致患者呼吸不規律以及肺換氣不足等因素使低氧血癥容易發生。低氧血癥會加重原發的腦損傷，重型顱腦損傷引發的腦水腫、顱內高壓，致使呼吸抑制，加重缺氧；而缺氧又促使腦組織進一步損害，加重腦水腫，使顱內壓進一步升高，形成缺氧與腦細胞損害顱高壓互動的惡性循環，可見充分的氧供對腦組織的重要性。有研究表明，腦外傷和腦卒中患者傷后早期低氧血癥發生率高達70%，這嚴重影響了患者的生存率[19]。研究發現，實施氣管插管可快速有效改善腦外傷和腦卒中患者機體的氧合，改善血氧飽和度，并通過通氣改善顱內壓，增強大腦血流供應，減輕或避免低氧情況，維持患者呼吸順暢，有效預防高碳酸血癥缺氧和神經功能缺陷等繼發性損傷出現[2，16，20-21]。

2RSI在腦外傷和腦卒中患者應用中麻醉用藥分析

雖然在RSI技術中有很多優勢，但是在進行RSI的過程中必然會用到麻醉藥物和麻醉輔助藥物，來達到鎮痛、鎮靜和肌肉松弛的效果。因此，在RSI技術中如何與相應的麻醉藥物相匹配顯得非常的重要，隨著醫學水平的提高，不斷有新的麻醉藥物和麻醉輔助藥物出現，因此在RSI中如何選擇麻醉藥物顯得非常關鍵。

2.1RSI的過程中麻醉藥物分析神經肌肉阻滯劑是主要的麻醉藥物，它可以松弛患者口咽腔肌肉，對抑制抵抗，能夠在插管時明顯提高氣道聲門顯露程度，從而提高插管效率。根據性質不同可將神經肌肉阻滯劑分為去極化肌松劑與非去極化肌松劑。

2.1.1去極化肌松藥去極化肌松藥又稱為非競爭性肌松藥(noncompetitive muscular relaxants)，與Ach具有相似的分子結構，在神經肌肉接頭處具有更好的穩定性，從而能產生與ach相似功能，但去極化作用比較持久，其中常用的肌松藥物是琥珀膽堿，但要優化使用量。使用琥珀膽堿以前的用量一般為1 mg/kg，但現在這個量很難達到理想效果，目前一般認為用量1.0～1.5 mg/kg效果最好，何耀武等通過臨床實驗發現當濃度為1.2 mg/kg時效果最佳[13]。但是琥珀膽堿有明顯不良反應，它能夠導致胃內壓升高和顱內壓升高，因此會造成腦卒中或腦外傷患者發生繼發性顱腦損傷。此外，琥珀膽堿的半衰期短，3 min就會失效，12～15 min就代謝完全，對后續的影響學檢查和評估帶來極大不利。

2.1.2非去極化肌松藥非去極化肌松藥，又稱競爭性肌松藥(competitive muscular relaxants)。它們能夠結合到神經肌肉接頭的NM膽堿受體上，與ach發生競爭作用，但是不能激活受體，因此能夠阻斷ach的去極化作用，保持骨骼肌松弛，抗膽堿酯酶藥可拮抗其肌松作用[16，18]。其中使用比較多的肌松藥物是羅庫溴銨(rocuronium，愛可松)，它是一種甾醇類的非去極化肌松劑，能夠在短時間內起到很好的效果，比琥珀膽堿略慢，使用1 mg/kg該物質后再45 s到60 s就能使肌肉達到快速插管的狀態，并且不會改變血流動力學也不會引起顱內壓的明顯變化，不釋放組胺。對羅庫溴銨的最佳用量進行確定，發現0.8 mg/kg的劑量即能達到插管的要求[22]。吳昌躍等使用羅庫溴銨作為肌松劑對重型顱腦損傷患者進行快速順序插管的臨床試驗發現，使用羅庫溴銨后45例患者均能暴露出會厭及聲門，能夠一次插管成功，并且病人情緒良好，無躁動對抗等現象，能夠有效建立安全快速的人工氣道，且對顱內壓及血流動力學影響不大[23]。Mencke等[24]對羅庫溴銨和琥珀膽堿時聲門暴露情況進行檢測，發現兩者差異不顯著(P>0.05)，也沒有發生聲帶損傷增加的病例。基于上述研究可以得出，對腦外傷和腦卒中患者進行快速順序插管時，使用0.8mg/kg的羅庫溴銨作為肌松劑最為理想。

2.2RSI的過程中麻醉輔助藥物分析在RSI過程中比較理想的麻醉誘導要求用藥簡單從而減少不良反應，保持血流動力學平穩、生命體征平穩、呼吸通暢，而且有良好的順行性遺忘作用、肌肉松弛、止痛完全、內分泌反應平穩，并且利于麻醉維持[20，25]。臨床較常用的麻醉輔助藥物是麻醉誘導藥物，有丙泊酚、咪達唑侖、咪唑安定及依托咪酯等，但這些藥物都有各自的缺點，使用最為廣泛的是丙泊酚。

丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥物，它的特點是起效快、誘導平穩，并且不會出現肌肉不自主運動、咳嗽等不良反應，麻醉效果較其他藥物更好，能快速完全蘇醒，基于這些特點，被廣泛應用于RSI。張媛等[25]研究了丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定聯合芬太尼、琥珀膽堿應用于RSI，發現這三組處理都能夠完成插管，但是丙泊酚和咪唑安定對心血管系統具有明顯抑制作用。丙泊酚能夠降低顱內壓，但這主要是通過降低灌溉壓來實現的，此外丙泊酚還會抑制心肌和擴張血管。因此這限制了丙泊酚在RSI中的應用。為了克服這些困難，研究人員發現可以通過緩慢給藥、誘導前補充足夠的液體來補償丙泊酚的循環抑制作用。Beheiry等[26]通過臨床試驗也證實在誘導前充分補充體液能對抗丙泊酚對血壓的降低作用。

依托咪酯也是一種靜脈麻醉藥，它的特點是起效快蘇醒迅速，一般30～60 s即能起效。血流動力學穩定、很少引起呼吸抑制并且能降低顱內壓對腦起到保護，基于這些特點常常被用于腦外傷、腦卒中等危重患者；但是依托咪酯也存在很多缺點，例如抑制腎上腺皮質。對一位重癥患者進行手術后出現急性腎上腺皮質功能抑制癥狀，引起了人們對重癥患者長期使用依托咪酯的關注，并且認為由于依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制導致患者病死率上升[27]。李國華等[28]對依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制發現該藥物對腎上腺皮質的抑制是短暫而且可逆的，因此目前對危重患者RSI過程中還是使用依托咪酯。

芬太尼是一種強效麻醉性鎮痛藥，屬于麻醉輔助藥物，是阿片受體激動劑，該藥具有起效迅速、短時間內即可蘇醒鎮痛效力強等特點。芬太尼能夠抑制腎上腺分泌，阻斷咽喉部刺激的沖動傳入，減少插管時心血管反應，因此使用麻醉藥物聯合芬太尼能夠達到良好的快速插管的條件。Gulhas等[5]分析了RSI過程中丙泊酚聯合芬太尼與丙泊酚聯合司可林的效果，結果顯示兩組處理都能夠達到插管的要求，但是使用芬太尼血流動力學更穩定、呼吸恢復的更快。

基于目前已有的研究，建議對腦外傷和腦卒中患者在進行RSI的過程中使用羅庫溴銨、依托咪酯聯合芬太尼，能夠達到最好的效果，并且給患者帶來的不良反應更小。

3總結

RSI作為防止反流誤吸風險的全麻技術，在臨床已廣泛應用，其操作步驟也有改動，臨床可依據不同的病情對實施方案制定。目前RSI在腦外傷和腦卒中的應用比較廣泛，臨床實驗也證明與其他插管方法相比，RSI效果更好，能夠有效降低患者的不良反應。在麻醉的過程中，能夠使患者在短時間內失去意識，減輕患者的疼痛。研究發現羅庫溴銨作為新的麻醉劑，在腦外傷和腦卒中患者中麻醉效果和安全性要更優于琥珀膽堿；麻醉誘導藥物則依托咪酯效果更好。RSI能夠在短時間內建立有效氣道，防止患者因血液中氧含量減少而導致其他并發癥或窒息，同時也能有效降低飽胃患者發生反流誤吸的風險。羅庫溴銨、芬太尼聯合依托咪酯三者聯合應用具有良好的鎮痛效果，對于腦外傷和腦卒中患者實施RSI的具有良好的幫助，可以在臨床中推廣應用。本文對RSI在腦外傷及腦卒中患者插管中的應用進行介紹，闡述了RSI能夠有效降低腦外傷腦卒中患者的不良反應，通過快速全麻減輕患者痛苦，防止患者因血液中氧含量減少而導致其他并發癥或窒息，同時也能有效降低飽胃患者發生反流誤吸的風險。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.041

[中圖分類號]R459.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)22-2505-03

[收稿日期]2016-01-11