非酒精性脂肪性肝炎的中醫治療進展

高康麗，毛堂友，韓海嘯，李軍祥

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 232000；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

?

綜述

非酒精性脂肪性肝炎的中醫治療進展

高康麗1，毛堂友2，韓海嘯2，李軍祥2

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 232000；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

非酒精性脂肪性肝炎；治療中醫療法

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(insulinresistance，IR)以及遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷[1]，其主要特征是肝細胞脂肪變性和三酰甘油蓄積。臨床上，本病主要包括以下3種類型：單純性非酒精性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steato hepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化(nonalcoholic cirrhosis,NAC)。NAFLD的發病率逐年上升，全球發病率約為20%～30%，中國的發病率約20%[2]，NAFLD也成為體檢人群中肝酶學異常的重要原因[3]。

西醫治療NASH方法主要有保肝降酶、降脂、抗氧化等，但存在治療效果不明顯、毒副作用大等缺陷。中醫藥在治療該病方面有其獨特的理論和豐富的臨床經驗，歷代文獻中無非酒精性脂肪性肝炎的病名，但根據其臨床癥狀，可歸結于“脅痛”“痞滿”“肥氣”“肝癖”“積聚”等范疇[4-5]。現代中醫對NASH的認識和治療在不斷深入，現將其論述如下。

1　對NASH病因病機的認識

NASH在古代相關文獻中無記載，但有類似的記錄，最早的相關記載見于《難經·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”，提示本病的發生與嗜食肥甘厚味有關。近代醫家對本病的發生發展，有不同的認識：危北海認為本病的發生與脾虛生痰密切相關[6]；謝晶日指出脾虛肝郁為本病基本病機，認為痰濕、氣滯、瘀血、熱邪為本病的主要病理產物，四者互為作用，而又以痰濕為要[7]；王長洪認為氣機郁滯是脂肪肝發病過程中最為重要的病理機制，其病位在肝，與脾、胃關系密切[8]；仝小林認為膏脂、酒濁內蘊為其根本病因,而表現為氣機郁滯、血脈凝結,積聚形成，臟腑則表現為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱,或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，形成中滿內熱的核心病機[9]；李軍祥指出氣、瘀、痰、熱、脂濁多種病理產物互結而成本病，病程演變過程常呈現各種病因病機同時存在,相互影響,互為因果[10]。

從現代醫家對本病的認識來看，本病的病位主要在涉及肝、脾胃，痰濕、氣滯等基本病理因素，熱邪在該病的發展過程中起著重要的作用，而該病日久不愈，遷延日久，瘀血內生，多種病理因素相互作用，相互影響，導致該病逐漸發展。

2　臨床治療

在整體觀念和辨證論治理論的指導下，中醫藥辨證治療在NASH的治療中取得了一定的療效；現代醫家結合自己多年的臨床經驗，創立出治療該病的驗方，并結合患者臨床表現的不同隨癥加減；中成藥因其攜帶及服用方便、價廉等優勢被用于臨床，通過臨床試驗觀察，中成藥療效顯著；穴位貼敷、穴位埋線、中藥離子導入等目前也廣泛應用于本病的治療。

2.1辨證論治辨證治療在NASH的治療中為基本治療方法，是中醫“同病異治”理論的體現，西醫的診斷相同，但不同患者具有不同的臨床表現，選擇有針對性的藥物治療，從而達到更好的治療效果。通過臨床觀察，辨證治療該病能夠取得很好的療效。目前臨床治療上，不同的醫家對該病的辨證分型沒有統一認識，多數醫家結合自己多年的臨床經驗總結，臨床觀察有很好的療效。

王長洪認為本病主要有3種類型[8]:脾虛痰濕型，常以參苓白術散加減；肝郁血瘀型，治療以疏肝清熱化瘀為主，兼以除濕化痰，常用藥物：柴胡、黃芩、茵陳、梔子、蒼術、莪術、桃仁、紅花、丹參、澤瀉、山楂、金錢草、夏枯草；肝郁氣滯型，治療以疏肝通腑瀉熱為主，常用藥物：柴胡、酒軍、厚樸、枳殼、黃芩、生地、澤瀉、當歸、決明子、郁金、枸杞子。 丁詩正等[11]選擇100例NASH，其中肝郁脾虛型34例、濕熱蘊結型48例、痰瘀交阻型18例，分別口服降脂護肝I號膠囊、降脂護肝II號膠囊、降脂護肝III號膠囊治療，對照組60例用煙酸肌醇脂片及肝泰樂治療，療程為8周。結果顯示，治療組總有效率約為94%，對照組總有效率約為58.3%，2組總有效率比較差異具有統計學意義。陳少東等[12]將 78 例符合“濕熱蘊結、痰瘀阻滯”證候患者隨機分為治療組40例和對照組 38 例，治療組予中藥皂術茵陳方治療，對照組采用水飛薊賓葡甲胺片(西利賓安)治療，治療 2 個月。結果顯示，治療組的臨床總有效率達87.50%，較之對照組的73.68%，差異有統計學意義；2組治療后癥狀、體征積分、肝臟 B 超改善情況、肝功能、血脂水平均較各自治療前顯著改善;較之對照組，治療組上述指標改善更加顯著。劉繁榮等[13]將69例中醫辨證屬于痰瘀互結證NASH患者隨機分為2組，治療組34例，對照組35例，分別予降脂理肝湯、水飛薊賓膠囊治療6個月。結果治療組總有效率顯著高于對照組，且治療組在改善中醫證候積分、肝功能、血脂及影像學等指標方面均顯著優于對照組。

2.2專病專方，隨癥加減治療危北海教授認為在治療NASH方面，健脾益氣、顧護脾胃為基本治法，隨其兼證及其正邪的盛衰，靈活運用健脾疏肝、祛濕化瘀、活血化痰和清熱利濕等法，而健脾疏肝、活血化瘀則是治療非酒精性脂肪肝的總的治療方法[6]。中藥予經驗方健脾疏肝活血化痰法治療，藥物包括：黃芪、醋柴胡、郁金、白術、法半夏、茵陳、澤瀉、決明子、丹參、當歸、赤芍、山楂、白芥子。臨床上根據患者個體情況的不同加減應用，肝氣郁結較重者加香附、枳殼；伴有肝腎虧虛者加制何首烏、枸杞子，并配合飲食、運動的干預。謝晶日教授在治療該病方面主張實邪中阻，當遵“實者瀉之”之意，然“痰之成，本在脾”，故應兼顧補虛[7]。臨證時以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾，據此自擬基礎方：化痰降脂方，藥物組成：柴胡、茯苓、澤瀉、豬苓、龍膽草、決明子、大黃、厚樸。以脅痛為主訴者，加強理氣藥物的應用，常選用佛手、烏藥、川楝子等，氣滯重而痛甚，可選用理氣活血藥物；瘀重而刺痛明顯，加強活血化瘀止痛之力；疲勞乏力明顯者，加用益氣健脾藥物；惡心厭油膩，口干口苦屬肝膽濕熱者，常加用清利肝膽濕熱藥物；納差、噯腐屬食積不化者，加用脾消食和胃藥物；口干口渴屬肝胃陰虛者，予一貫煎加減，常選用藥物如沙參、麥冬、石斛、天花粉滋養陰液。李軍祥[14]教授在治療本病時，取法五苓散,以健脾助運為主,兼及痰濕脂濁瘀熱,創健脾疏肝方，臨床應用時隨癥加減，如脾虛便溏者,加白術，并且炒用,并配太子參、黃芪;大便秘結者,則白術生用,同時加決明子，若肝氣郁滯明顯,伴有脅肋疼痛者,加柴胡、川楝子、延胡索等，并結合民間單驗方，常常加入絞股藍。臨床應用健脾疏肝方治療102例NASH患者，并與口服多烯磷脂酰膽堿(易善復)膠囊治療的102例患者對照，采用肝臟酶學(ALT水平)、肝/脾CT值和臨床證候積分等進行療效評價。結果顯示，2組在改善患者血清ALT水平和肝/脾CT值方面差異無統計學意義，中藥組在癥狀積分及部分癥狀(精神乏力、面色萎黃)的改善方面優于對照組，差異有統計學意義。張莉娜等[15]將80例NASH隨機分為2組，治療組口服化痰利濕活血方(醋柴胡、決明子、丹參、焦山楂)治療，兼有脾虛濕盛癥候加黨參、生薏苡仁；兼有肝膽濕熱癥候者，加干荷葉、綿茵陳；兼有肝腎陰虛癥候加枸杞子、懷牛膝，對照組予以多烯磷脂酰膽堿口服，療程90 d。結果化痰利濕活血方能夠恢復患者肝功能及血脂水平，改善肝/脾CT值。

2.3中成藥治療中成藥因其簡、便、廉、效等優勢，在NASH的治療中得到一定的推廣，雖然目前臨床上還沒有篩選出和研制出比較公認的有確切療效的中成藥，但多數醫家結合自己多年臨床經驗自制中成藥物如：軟肝降脂膠囊、調脂膠囊、六味五靈片等在臨床觀察應用中，取得了一定的療效。結合該病病程長、中草藥患者醫從性差、價格等因素，中成藥在該病的治療過程中的作用將會越來越被重視。劉建等[16]將120例非酒精性脂肪性肝炎患隨機分為2組，治療組60例口服軟肝降脂膠囊，對照組60例口服水飛薊賓膠囊，療程均為12周，治療期間進食低脂低熱量飲食，禁酒，適當體育鍛煉。結果顯示，2組肝功能、血脂水平均呈下降趨勢，治療組降至接近正常水平，且明顯優于對照組；治療組中醫證候改善情況、B超脂肪肝改善情況和總體療效方面均優于對照組。張建強[17]將270例非酒精性脂肪性肝炎患隨機分為2組，研究組140例給予調脂膠囊，對照組130例給予東寶肝泰，療程均為3個月。結果顯示研究組的總有效率為90.5%，對照組的總有效率為76.3%，2組總有效率比較差異有統計學意義。張旭力等[18]將188例NASH患者隨機分為治療組和對照組，2組均為92例，治療期間均以低糖飲食、適當運動、減輕體質量等基礎治療，治療組予以六味五靈片口服治療，對照組口服多烯磷脂酰膽堿治療，療程均為12個月。結果顯示2組均可改善患者臨床癥狀、肝功能、肝臟B超表現等，且治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義。

2.4其他治療方法

2.4.1穴位貼敷聯合中藥治療李瑩等[19]應用穴位貼敷聯合中藥治療肝郁脾虛型NASH患者，穴位選擇肝俞、三陰交、期門等穴位，48h更換1次貼膏，并聯合口服疏肝健脾方治療，對照組根據患者情況予以保肝藥物治療，治療期均為12周。結果顯示，治療組在臨床主要癥狀、體質量指數、血清生化指標、肝臟B超嚴重程度均較治療前改善，差異有統計學意義，且治療組在改善患者血清部分生化指標及改善肝臟B超嚴重程度方面優于對照組，差異有統計學意義。

2.4.2穴位埋線治療黃振等[20]將120例NASH患者隨機分為埋線組和西藥組，埋線組選取雙側肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交進行埋線，西藥組口服多烯磷脂酰膽堿治療，治療期6個月。結果顯示，埋線組總的有效率為88.3%，對照組總的有效率為75.0%，2組總有效率比較差異有統計學意義。劉旭東等[21]將60例NASH患者隨機分為埋線組和西藥組,各30例。埋線組采用穴位埋線治療,選取的穴位：膈俞、肝俞、中脘、氣海、足三里、陽陵泉、豐隆;西藥組口服凱西萊片,肝功能正常后改服血脂康膠囊治療,4周為1個療程。結果顯示，埋線組總有效率90.0%，西藥組總有效率76.7%，埋線組療效顯著優于西藥組。

2.4.3中藥離子導入孫海潮等[22]應用中藥離子導入聯合靜點多烯磷脂酰膽堿治療NASH，離子導入取穴：章門、期門、肝俞，方劑組成：炒白術、茯苓、香附、郁金、當歸、白芍、生甘草、茵陳、澤瀉、陳皮、生山楂，水煎取汁100 mL。對照組給予靜點多烯磷脂酰膽堿，療程均為30 d。結果顯示，治療組總有效率87.5%，對照組總有效率67.5%，2組比較差異有統計學意義。

2.4.4分階段治療仝小林認為脂肪肝的發展可分為以下3個階段[9]：第一階段以氣郁為表現。治宜行氣開郁,消膏轉濁。以大柴胡湯、四逆散、小陷胸湯、越鞠丸、梔子檗皮湯、茵陳蒿湯等為基本方；第二階段以氣結為表現，此階段有形實邪已經形成,肝細胞已經出現脂肪變性,肝臟影像學檢查表現為輕中度脂肪肝。應在第一階段的基礎治療上加強行氣、消膏散結之功；第三階段以血瘀為表現,此階段可選用的藥物如大黃蟲丸、抵當湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、桃核承氣湯等。

3　小　　結

隨著飲食習慣及生活方式的改變，NASH的發病率逐年增加，已成為發達國家的常見病，我國NASH的患病率也在提高，目前臨床無特效藥，中醫藥治療NASH有一定的優勢，藥物干預在提高患者生活質量，改善患者肝功能、血脂水平及B超脂肪肝情況等方面發揮著重要作用，目前臨床研究已經得到證實，但目前NASH的治療也有一定的不足，如因口感、價格、服用周期長等原因，患者的藥物依從性不高；目前醫家結合各自臨床經驗，在治療該病方面均取得一定的療效，如何將各家意見和觀點交融，制定出切合臨床實際的指導意見，為年輕一代的中醫人樹立治療該病的標桿，需要更多的努力和交流；中成藥的治療屬于辨病用藥，如上所述，在目前NASH的臨床治療中有醫家將辨病和辨證應用中成藥相結合，這是中成藥辨證施治的體現，值得我們推廣；穴位貼敷及埋線等治療手段在治療NASH方面有一定的優勢，應該予以推廣應用。

[1]蕭樹東,許國銘.中華胃腸病學[M].北京:人民衛生出版社出版,2008：591-597

[2]Farrell GC，Wong VW，Chitturi S.NAFLD in Asiaas common and important as in the west[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2013,10(5)：307-318

[3]Armstrong MJ，Houlihan DD，Bentham L，et al.Presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease in a large prospective primary care cohort[J].J Hepatol,2012，56(1)：234-240

[4]謝晶日,齊妍.中醫藥治療非酒精性脂肪性肝病的研究概況[J].中醫雜志,2010,51(6):560-562

[5]楊晉翔,彭繼升,江義墩,等.非酒精性脂肪肝中醫藥干預研究[J].北京中醫藥大學學報,2011，34(9):639-641

[6]戚團結.危北海教授學術思想與臨床經驗總結及治療非酒精性脂肪性肝炎臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學,2012

[7]廖蕓,王靜濱,謝晶日.謝晶日教授治療非酒精性脂肪性肝病經驗淺析[J].中國中醫急癥,2013,22(4):589-590

[8]高文艷,王長洪.王長洪教授治療脂肪肝經驗[J].遼寧中醫藥大學學報,2013,15(9):168-169

[9]周強,張家成,趙錫艷,等.仝小林教授治療脂肪肝經驗[J].世界中西醫結合雜志,2011,6(4):277-278

[10] 陳潤花,張海鵬,李軍祥.李軍祥教授治療脂肪肝經驗[J].光明中醫,2008,23(4):425-426

[11] 丁詩正,駱傳佳,張自富,等.降脂護肝系列膠囊治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究[J].中西醫結合肝病雜志,2011,21(2):88-89；101

[12] 陳少東,楊嘉恩,王宏國,等.皂術茵陳方治療非酒精性脂肪性肝炎40例臨床研究[J].中醫藥通報,2015,14(1):46-48；64

[13] 劉繁榮,郭新建,李君平.降脂理肝湯治療非酒精性脂肪性肝炎34例[J].陜西中醫,2015，36(1):8-9

[14] 李軍祥,王允亮,劉敏,等.健脾疏肝方治療非酒精性脂肪性肝炎多中心、隨機、對照的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志,2014,34(1):15-19

[15] 張莉娜,潘繼波.化痰利濕活血方治療非酒精性脂肪性肝炎臨床研究[J].山東中醫雜志,2013，32(10):712-713

[16] 劉建,薛建華,吳元祥,等.軟肝降脂膠囊治療非酒精性脂肪性肝炎60例臨床研究[J].江蘇中醫藥,2014,46(2):31-32

[17] 張建強.調脂膠囊治療非酒精性脂肪性肝炎臨床應用研究[J].內蒙古中醫藥,2014,33(35):4

[18] 張旭力,周利軍,陳慧君,等.六味五靈片治療非酒精性脂肪性肝炎臨床觀察[J].中西醫結合肝病雜志,2014,24(3):167-168

[19] 李瑩,張瑋,邢練軍,等.穴位敷貼聯合中藥治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究[J].中西醫結合肝病雜志,2011,21(1):8-10

[20] 黃振,宋雙臨.穴位埋線治療非酒精性脂肪肝60例臨床觀察[J].山東中醫藥大學學報,2012,36(3):211-212

[21] 劉旭東,王甍,李益忠.穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝炎療效觀察[J].中國針灸,2010,30(8):637-641

[22] 孫海潮,胡青海.中藥離子導入治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床應用[J].中國民族民間醫藥,2010,19(4):114-115

李軍祥，E-mail：lijunxiang1226@163.com

北京中醫藥大學自主課題(2015-JYB-XS164)；北京中醫藥大學校自主課題(2015-JYB-JSMS-110)；高等學校博士學科點專項科研基金(20130013110007)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.039

R575.1

A

1008-8849(2016)28-3186-03

2016-03-30