基層醫(yī)院嚴重肝外傷的損傷控制性手術應用

朱培江，董海泉，吳金榮

基層醫(yī)院嚴重肝外傷的損傷控制性手術應用

朱培江，董海泉，吳金榮

目的探討損傷控制性手術在嚴重肝臟外傷治療中的應用。方法對4例嚴重肝臟外傷首先給予初期的紗布填塞止血、腹腔引流、隨后進行徹底的損傷修補和肝部分切除手術，觀察其手術療效。結果本組4例嚴重肝外傷均治愈，術后并發(fā)癥有膽瘺及膈下感染1例，經(jīng)B超引導下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經(jīng)保守治療治愈。結論將損傷控制性手術理念運用于嚴重肝臟外傷的治療，取得良好效果，可用于臨床推廣使用。

嚴重肝外傷；損傷控制；再次手術

損傷控制性手術（DCS）主要是指在救治嚴重創(chuàng)傷患者時改變以往早期進行復雜、完整手術的策略，而采用快捷、簡單的操作，及時控制傷情的進一步惡化，保留進一步處理的條件，使患者獲得復蘇的時間，有機會再進行完整、合理的再次或分期手術。在基層醫(yī)院創(chuàng)傷急救中，腹部實質(zhì)性臟器損傷占很大比例，尤其是嚴重肝外傷，傷后病情重，加之醫(yī)療技術和醫(yī)療條件相對較差，給急救帶來很大困難。浙江省湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院2012年1月至2014年6月對4例嚴重肝外傷患者應用DCS理念進行搶救，均獲得成功救治。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組4例均為男性，年齡19～47歲。車禍傷3例，高處墜落傷1例；損傷位于肝右葉傷3例，肝左葉傷1例，合并脾破裂1例，血氣胸2例，四肢骨折1例。按1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）提出的肝損傷分級方法評估為Ⅲ～Ⅴ級［1］，均為重度肝損傷。

1.2診斷方法本組病例診斷主要根據(jù)右下胸及上腹部外傷史、臨床表現(xiàn)、體征；床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。3例經(jīng)快速輸液后急診行CT檢查明確肝損傷情況。

1.3治療在急診室予快速輸液和做好術前準備，綠色通道送手術室急診剖腹探查。均在氣管插管全麻下，取右肋緣下切口進腹，緊急控制出血，術中采用Pringle手法阻斷入肝血流，吸除腹腔內(nèi)出血。初步探查肝臟損傷情況，快速處理肝裂傷創(chuàng)面，局部裂傷褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞縫合，創(chuàng)面仍有出血或肝靜脈損傷出血者用肝周紗布填塞止血，同時放置肝周引流管，結束手術。1例合并脾破裂患者同時行脾切除術。本組4例中2例嚴重肝實質(zhì)星芒狀多發(fā)裂傷，肝臟創(chuàng)面清創(chuàng)止血后紗布填塞、2例肝靜脈損傷患者行肝周紗布填塞后置引流關腹。4例患者均行再次手術取出紗布，查明肝臟損傷程度進行有計劃手術處理。其中2例肝多發(fā)裂傷患者再次肝修補成功；2例肝靜脈損傷患者轉院分別行右半肝切除和左半肝切除手術治愈。1.4結果本組4例嚴重肝外傷均治愈，術后并發(fā)癥有膽瘺及膈下感染1例，經(jīng)B超引導下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經(jīng)保守治療治愈。

2　討論

肝臟是腹腔最大實質(zhì)性器官，損傷后易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，嚴重肝外傷病死率為31％～76％［2］，提高治愈率、減少并發(fā)癥及降低病死率是普外科醫(yī)生需要思考的重要問題之一。嚴重創(chuàng)傷后，往往手術獲得成功，但患者最終仍死亡。究其原因，是忽視了患者的生理狀態(tài)。因此在外科危重患者特別是嚴重創(chuàng)傷患者的救治中，外科醫(yī)師的理念應從傳統(tǒng)的手術治療模式中擺脫出來，將患者的存活率而不是手術的成功率放在首要位置。DCS是為提高嚴重創(chuàng)傷患者及危重患者搶救成功的有效的一門外科技術，是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略［3］，旨在避免由于低體溫、酸中毒、凝血功能障礙這致死三聯(lián)征互相促進而引起的不可逆生理損害。本組4例嚴重肝外傷遵循DCS理念治療，均取得了滿意的療效。

大多數(shù)肝外傷患者應按常規(guī)手術處理，如肝修補、填塞縫合、特別是不規(guī)則肝切除（嚴重肝外傷最有效的止血方法之一）等，不需行DCS分期手術。只有少數(shù)患者即使技術能達到一期修復，但生理機能鄰近耗竭，行大而復雜的外科手術就超過患者生理極限，這時必須采取DCS分期手術處理。使用DCS可有效地救治本認定為無法救治的危重患者［4］。嚴重肝外傷之所以病死率高，是患者傷后生理機能鄰近或已達到極限，此時如果進行大而復雜的手術，極易發(fā)生死亡三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭而死亡。但是失血如果不能得到及時的糾正，患者機體將會出現(xiàn)生理機能的枯竭而死亡。因此，根據(jù)患者創(chuàng)傷情況，恰當簡單的手術干預才是完成救治的關鍵。在手術時力求簡單而快速地結束手術，以減輕創(chuàng)傷基礎上的二次創(chuàng)傷。本組4例患者入院時都表現(xiàn)有嚴重的休克，如果這時進行肝外傷常規(guī)清創(chuàng)或肝切除等復雜手術，必將增加患者的病死率。近十余年來，DCS新概念的產(chǎn)生成為一種治療嚴重肝外傷有效的措施之一。因此，筆者對4例患者施行了DCS，分成三個連續(xù)時期進行治療：（1）一期控制損傷簡化手術，在傷后短時間內(nèi)抗休克同時進行剖腹手術，一般在剖腹探查10～15min內(nèi)主動決定實施DCS，而不是行徹底性手術無效才考慮，剖腹探查明確損傷部位，對肝裂傷進行清創(chuàng)縫扎或大網(wǎng)膜填塞加縫合并用無菌紗布墊填塞止血、脾破裂行脾切除、放置引流管，快速關腹。（2）復蘇，在重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)進行綜合性搶救措施，保護重要臟器功能，包括恢復血容量、維持血流動力學穩(wěn)定、呼吸支持、復溫、糾正凝血機制紊亂及糾正代謝性酸中毒，應用廣譜抗生素預防和控制感染，加強營養(yǎng)支持治療，使患者的生理儲備功能得以恢復，代謝紊亂得到初步的糾正。（3）二期確定性手術，有計劃地剖腹，取出紗布。通常在首次手術后48～72 h進行。

損傷控制外科是危重創(chuàng)傷患者救治思路的一個大的進步。它的核心思想是危重創(chuàng)傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學的損傷，與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同，它更注重患者生理功能的穩(wěn)定，提高患者抗損傷后二次打擊的能力，特別是在基層醫(yī)院的處理危重創(chuàng)傷的醫(yī)師在救治危重創(chuàng)傷過程中都有著重要的臨床意義。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，etal.Organinjuryscaling［J］.SurgClinNorth Am，1995，75（2）：293-303.

［2］曹樂平，王準，許紅霞，等.嚴重肝損傷的術式選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：394-396.

［3］李德輝，孫備.腹部損傷控制性手術的研究進展［J］.中國實用外科雜志，2006，26（8）：638-640.

［4］杜宗志.損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析［J］.當代醫(yī)學，2013，19（16）：109.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.032

R657.3

A

1671-0800（2016）08-1039-02

2015-12-12

（本文編輯：吳迪漢）

313009浙江省湖州，湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院

朱培江，Email：87059117@ qq.com