頸內(nèi)動脈支架術中短暫性腦缺血發(fā)作的原因分析及預防

甘解華，陳勇，陳峰，孫琪

頸內(nèi)動脈支架術中短暫性腦缺血發(fā)作的原因分析及預防

甘解華，陳勇，陳峰，孫琪

目的探討頸內(nèi)動脈支架成形術中患者短暫性腦缺血發(fā)作的原因及預防措施。方法對53例接受頸內(nèi)動脈支架術的患者進行分析，觀察患者術中發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果術中發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作5例，其中2例表現(xiàn)為失語，意識模糊；1例表現(xiàn)為責任血管對側(cè)肢體乏力；2例表現(xiàn)為責任血管對側(cè)面部或肢體麻木感。結(jié)論頸動脈支架術是一種安全、可靠的治療頸動脈狹窄的方法。術中規(guī)范的操作及術前對血管及斑塊的評估，是減少手術風險，提高手術安全性及有效性的重要手段。

頸內(nèi)動脈狹窄；短暫性腦缺血發(fā)作；并發(fā)癥

缺血性卒中是危害人類健康的重要常見病癥之一，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管病變是引起缺血性腦血管病變的重要原因，有20％～30％的缺血性卒中是因頸動脈狹窄或閉塞所致。頸動脈血管內(nèi)支架成形術（PTAS）可降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者的缺血性卒中的風險，已被證實是一種有效且相對安全的方法，但其術中術后并發(fā)癥越來越受到人們的重視。本文通過對PTAS中短暫性腦缺血發(fā)作的病例分析，討論PTAS中栓子脫落的預防方法，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2013年1月至2014年12月間行PTAS治療的患者53例，術前均提示腦缺血癥狀或頸部血管B超、CTA提示頸部血管病變，同時排除嚴重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙性疾病者。其中男41例，女12例；年齡46～80歲。1.2方法所有患者支架術前均行全腦血管造影證實頸內(nèi)動脈狹窄，有支架手術指征。對于擬行支架手術患者，術前使用氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療5 d以上。術中置入8F股動脈鞘，將導引導管送至動脈狹窄近端，選擇合適的支架，在指引導管內(nèi)沿指引導絲輸送支架到狹窄處，在反復造影定位準確后釋放支架。術后肝素化時間3 h拔除股動脈鞘，人工壓迫30min未見穿刺點出血，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h。術中術后均監(jiān)測生命體征，隨時觀察患者神經(jīng)功能缺損情況。

1.3結(jié)果5例發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)生率為9.4％，其中2例表現(xiàn)為失語，意識模糊；1例表現(xiàn)為責任血管對側(cè)肢體乏力；2例表現(xiàn)為責任血管對側(cè)面部或肢體麻木感。4例即刻造影未見血管栓塞；1例患者出現(xiàn)頸內(nèi)動脈顯影緩慢，對比劑滯留。5例患者神經(jīng)功能缺損癥狀在數(shù)分鐘后完全緩解，其中2例意識模糊患者清醒后不能回憶當時發(fā)生情況。

2　討論

PTAS治療頸動脈狹窄作為頸動脈顱外段狹窄的一種治療方法，具有微創(chuàng)、恢復快等特點。但CAS本身具有一定的風險，主要為：（1）術中、術后心率、血壓下降，（2）靶動脈血栓形成，（3）斑塊脫落造成神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，（4）術后出現(xiàn)顱內(nèi)出血及過灌注綜合征，（5）術后再狹窄，（6）其他并發(fā)癥如穿刺處假性動脈瘤形成［1-2］，其中術中斑塊栓子脫落造成患者短暫性腦缺血發(fā)作或腦栓塞是常見的并發(fā)癥之一。體外實驗證實，任何動脈粥樣硬化性狹窄的支架術都會引起斑塊碎片的脫落，而斑塊栓子脫落可發(fā)生于手術的各個階段［3-4］。隨著腦保護裝置的使用，這類并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，但仍有部分栓子脫落引起腦缺血癥狀的發(fā)生。本文5例患者支架術中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，1例發(fā)生于支架釋放時，4發(fā)生于球囊擴張狹窄部位時，其中4例即刻造影未見血管栓塞，癥狀自行緩解，1例患者出現(xiàn)頸內(nèi)動脈顯影緩慢，對比劑滯留，經(jīng)更換保護傘處理后，血流恢復，患者癥狀消失，考慮可能為斑塊脫落，栓子堵塞保護傘網(wǎng)孔引起血流中斷，導致短暫性腦缺血發(fā)作。

對于頸內(nèi)動脈狹窄的患者行PTAS治療，為防止術中栓子脫落，首先術前應完善手術適應證、腦組織供血、代償及狹窄是否與臨床癥狀有關等進行綜合評價，避免干預過度［5］。其次是完善輔助檢查，如頸動脈超聲除可以提供狹窄程度外，尚可提示斑塊性質(zhì)、質(zhì)地及狹窄形態(tài)。全腦血管造影仍是目前診斷頸動脈狹窄的“金標準”。造影圖像應包括主動脈弓造影以及顱內(nèi)外動脈的詳細造影，以全面了解顱內(nèi)血供，幫助制訂手術方案。第三，術前規(guī)范化給藥和術中規(guī)范化操作是十分必要，包括抗血小板聚集、全身肝素化、不間斷地給導管沖水和排除空氣等［6］。第四，術中保護裝置的使用。在擴張狹窄部位和釋放支架過程中，斑塊脫落是不可避免的，應盡量使用保護裝置。在支架釋放后，不要急于回收保護裝置，應反復沖洗，然后造影觀察，確認支架內(nèi)及支架與保護裝置間的血管腔內(nèi)無游離或附壁血栓后再回收保護裝置。術中出現(xiàn)在擴張或支架釋放后造影發(fā)現(xiàn)保護裝置遠端不顯影，對比劑滯留，這是保護裝置的孔隙被脫落的血栓或栓子堵塞的結(jié)果，此時最好不要急于回收保護裝置，可反復沖洗、造影，然后使保護裝置呈半收狀態(tài)回收，并要緩慢通過支架，一旦受阻應全部回收，避免與支架掛?。?］。

綜上所述，術前對血管及斑塊的評估，術中規(guī)范的操作，是提高PTAS手術安全性及有效性的重要手段。

［1］McKevitt FM，Macdonald S，Venables GS.Complica-tions following carotid angioplasty and carotid stenting in patients with symptomatic carotid artery disease［J］. Cere-brovasc Dis，2004，17（1）：28-34.

［2］Assadian A，Senekowitsch C，Rotter R. Long-term re-sults of covered stent repair of internal carotid arterydissec-tions［J］.J Vasc Surg，2004，40（3）：484-487.

［3］李慎茂，朱鳳水，董巖，等.血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動脈高度狹窄疾病中的應用［J］.中華放射學雜志，2000，34（12）：817-819.

［4］李慎茂，繆中榮，凌鋒，等.頸內(nèi)動脈狹窄83例的血管內(nèi)支架治療［J］.中華普通外科雜志，2002，17（6）：325-327.

［5］李慎茂，繆中榮，朱鳳水.頸動脈支架治療頸動脈狹窄的并發(fā)癥［J］.介入放射學雜志，2007，16（5）：291-294.

［6］李慎茂，凌鋒，繆中榮.頸動脈狹窄血管內(nèi)支架治療并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2005，2（2）：56-61.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.025

R743

A

1671-0800（2016）08-1027-02

2015-12-08

（本文編輯：孫海兒）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

甘解華，Email：gjh01010 01@163.com