數字減影血管造影在植入式靜脈輸液港體內導管纖維蛋白鞘形成中的應用價值

武中林，劉玉芝，王建新，吳勇超，李順宗

數字減影血管造影在植入式靜脈輸液港體內導管纖維蛋白鞘形成中的應用價值

武中林，劉玉芝，王建新，吳勇超，李順宗

【摘要】目的分析數字減影血管造影(DSA)在植入式靜脈輸液港(CVPAS)體內導管纖維蛋白鞘形成中的應用價值。方法選取2008年12月—2014年4月河北醫科大學第四醫院CVPAS導管功能障礙患者131例為研究對象。DSA下經靜脈港蝶翼針外接口，手推造影劑行DSA，分析DSA表現。結果CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，CVPAS體內導管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，CVPAS體內導管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)。DSA可見沿體內導管外壁走形的線樣、柱狀或不規則狀高密度影包裹體內導管，被包裹的導管管徑明顯增粗，造影劑可向上反流進入腔靜脈、CVPAS植入側皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內。結論纖維蛋白鞘形成是造成CVPAS導管功能障礙的主要原因之一，DSA可有效評估CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成，具有臨床推廣價值。

植入式靜脈輸液港(central verlous port access system，CVPAS)簡稱靜脈港，是一種完全植入皮下長期留置于人體內的閉合靜脈輸液裝置，因不影響患者正常生活及自我形象，逐漸受到患者及醫生的認可。雖然CVPAS有很多優點，但長期留置的并發癥也較多，體內導管纖維蛋白鞘形成是最常見的遠期并發癥之一，也是造成導管功能障礙的主要原因[1-6]，還可繼發感染、肺栓塞等嚴重并發癥[4-6]，部分患者不得不提前摘除CVPAS[2,7]，不僅增加了患者的經濟負擔及痛苦，而且延誤治療。由于CVPAS在我國臨床應用時間較短，目前關于CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成的數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)表現國內未見報道，故本研究分析DSA在CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成中的應用價值，為臨床預防、診斷和治療纖維蛋白鞘提供理論依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：CVPAS 20 ml注射器0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖管(0.9%氯化鈉溶液沖管)出現推注0.9%氯化鈉溶液不順利、回抽不順利或無回血者。排除標準：排除由于蝶翼針穿刺不當及輸液座翻轉因素造成的導管功能障礙患者。

1.2一般資料選取2008年12月—2014年4月河北醫科大學第四醫院CVPAS導管功能障礙患者131例為研究對象。其中男4例，女127例；年齡26～77歲，平均年齡(52.0±3.6)歲。所有患者簽署CVPAS DSA知情同意書。

1.3研究方法

1.3.1CVPAS DSA根據CVPAS說明書要求，采用20 ml注射器手工推注進行DSA，造影全程嚴格遵循無菌操作原則。患者仰臥于DSA檢查床上，先采集1張注射造影劑前的對比片，觀察CVPAS輸液座和體內導管的位置、走形、完整性及導管末端位置；20 ml注射器抽取造影劑15～20 ml，接蝶翼針外接口，手持注射器待命，按下DSA機連續采集鍵后，操作人員同時向CVPAS內持續推注造影劑，先慢后快，全程動態觀察造影表現，實時調整注射速度及終止造影，造影結束用肝素鹽水3～5 ml正壓封管。

1.3.2DSA圖像分析由1名主任醫師、1名副主任醫師及1名主治醫師對DSA圖像進行分析。

2結果

2.1一般情況131例導管功能障礙患者中，經頸內靜脈穿刺植入CVPAS 83例，經鎖骨下靜脈穿刺植入CVPAS 48例；0.9%氯化鈉溶液沖管表現：推注0.9%氯化鈉溶液順利而回抽不順利或無回血77例，推注0.9%氯化鈉溶液不順利而回抽不順利或無回血13例，推注0.9%氯化鈉溶液及回抽均不順利或不能推注41例；CVPAS術后至發現導管功能障礙時間0.5～24.0個月，平均(4.0±3.2)個月。

本研究背景：

植入式靜脈輸液港(CVPAS)完全植入體內為多次輸注高濃度化療藥物、長期胃腸外營養、長期輸液的慢性病患者提供了安全、方便、美容和可長期攜帶的靜脈通路，逐漸受到患者及醫生的認可。雖然CVPAS有很多優點，但長期留置的并發癥也較多，體內導管纖維蛋白鞘形成是最常見的遠期并發癥之一，也是造成導管功能障礙的主要原因。如何及時、正確地發現并處理CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成，對CVPAS的正常使用具有極其重要的作用。

2.2DSA表現CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，DSA可見沿體內導管外壁走形的線樣、柱狀或不規則狀高密度影包裹體內導管末端，被包裹的導管管徑明顯增粗，造影劑向上反流進入腔靜脈(見圖1A、B，本文圖1彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)；CVPAS體內導管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，DSA可見沿體內導管外壁走形的不規則狀高密度影包裹大部分位于血管內的體內導管，被包裹的導管管徑明顯增粗，造影劑向上反流進入腔靜脈；CVPAS體內導管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)，DSA可見沿體內導管外壁走形的不規則狀高密度影包裹位于血管內的整個體內導管，造影劑向上反流進入植入CVPAS的側皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內，被包裹的導管管徑明顯增粗(見圖1C、D)。

注：箭頭1示沿導管外壁走形的柱狀或不規則狀高密度影包裹導管末端及側孔，或沿體內導管外壁走形的不規則狀高密度影包裹位于血管內的整個體內導管外壁，被包裹的導管管徑明顯增粗；箭頭2示造影劑向上反流進入腔靜脈，或造影劑向上反流進入植入CVPAS的側皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內

圖1CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成的DSA表現

Figure 1DSA manifestations of fibrin sheath formation of the catheter of central verlous port access system

3討論

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物[8]。1964年Motin等[9]首次報道了該膜狀物的存在，在隨后的研究中該膜狀物被稱為纖維蛋白套、纖維血栓套、套袖等，目前國內外廣泛認可的命名為纖維蛋白鞘。研究顯示，纖維蛋白鞘可以發生于所有類型的中心靜脈導管表面，發生率在38%～100%，是造成導管功能障礙的最主要原因[1-6]。CVPAS完全植入體內由供穿刺的輸液座和體內導管兩部分組成，體內導管纖維蛋白鞘形成后不僅造成導管功能障礙，而且還可繼發感染、血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥[4-6]，極大縮短了CVPAS的自然使用壽命。如何及時、正確地發現并處理體內導管纖維蛋白鞘形成，對CVPAS的正常使用具有極其重要的作用。CVPAS在我國臨床應用時間較短，目前大家對CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成的DSA表現及造成導管功能障礙的臨床表現尚缺乏認識，現結合DSA及0.9%氯化鈉溶液沖管表現，對CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成進行分析。

在每次使用CVPAS前均應抽回血，如回抽不順利或無回血則意味著導管功能的下降，需要及時處理[10]。CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成后導管會出現閥門式表現[4]，即靜脈滴液或靜脈推注液體時導管上的纖維蛋白鞘被沖開，液體可以進入血管但不順利或不能進入血管，回抽時導管被纖維蛋白鞘封閉造成回抽困難。Whigham等[1]對50例CVPAS導管功能障礙患者行DSA發現，所有導管表面有纖維蛋白鞘形成。本研究對131例CVPAS導管功能障礙患者行DSA，結果顯示，體內導管纖維蛋白鞘形成51例，其中體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成43例，DSA可見沿體內導管外壁走形的線樣、柱狀或不規則狀高密度影，包裹體內導管末端及側孔，造影劑向上反流進入腔靜脈，0.9%氯化氯溶液沖管表現為推注0.9%氯化氯溶液順利或稍有阻力，回抽無血或困難；體內導管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例，DSA可見沿體內導管外壁走形的不規則狀高密度影，包裹大部分位于血管內的體內導管，造影劑向上反流進入腔靜脈，0.9%氯化氯溶液沖管表現為推注0.9%氯化氯溶液困難，回抽無血；體內導管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例，DSA可見沿體內導管外壁走形的不規則狀高密度影，包裹整個或大部分體內導管，造影劑向上反流可進入植入CVPAS的側皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內，0.9%氯化氯溶液沖管表現為推注0.9%氯化氯溶液困難(推注后患者即刻出現CVPAS植入側不適、疼痛或脹痛)或不能推注，回抽無血。CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成后導致回抽無血或困難的原因可能為：當推入造影劑或液體時，由于壓力較大使纖維蛋白鞘離開體內導管外壁，造影劑或液體通過導管末端側孔后沿纖維蛋白鞘與體內導管外壁間的潛在腔隙向上進入腔靜脈，即出現推注0.9%氯化氯溶液順利或稍有阻力，當纖維蛋白鞘包裹了整個或大部分體內導管，造影劑或液體沖開纖維蛋白鞘與體內導管外壁間的潛在腔隙所需壓力更大，遂出現推注0.9%氯化氯溶液困難或不能推注；回抽時由于負壓較大使纖維蛋白鞘緊貼在體內導管外壁上，封堵了導管末端側孔，即出現回抽無血或困難。提示在每次使用CVPAS前必須進行回抽血及0.9%氯化氯溶液沖管，當遇見推注后患者即刻出現CVPAS植入側不適、疼痛或脹痛時，應高度懷疑纖維蛋白鞘形成的可能。

本研究創新點：

植入式靜脈輸液港(CVPAS)體內導管纖維蛋白鞘形成后，不僅造成導管功能障礙，而且還可繼發感染、血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥，極大縮短了CVPAS的自然使用壽命。如何及時、正確地發現并處理體內導管纖維蛋白鞘形成已經引起臨床重視。由于CVPAS在我國臨床應用時間較短，目前我國對CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成的DSA表現及造成導管功能障礙的臨床表現尚缺乏認識。本研究分析DSA在CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成中的應用價值，為臨床預防、診斷和治療纖維蛋白鞘提供理論依據。

研究顯示，超聲及CT對頸段血管及導管的纖維蛋白鞘形成具有一定診斷價值，由于受骨骼和肺的干擾，超聲及CT不能診斷體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成[11-12]。本研究DSA發現，84.3%的患者為體內導管末端局部纖維蛋白鞘形成。CVPAS價格昂貴，筆者認為，要從根本上解決CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成帶來的困擾，重在預防，從CVPAS植入當天即開始使用預防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[13]。

雖然DSA在CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成的診斷中為首選檢查[1,3]，但也存在一定的局限性，DSA難以顯示周圍血管是否同時伴有附壁血栓形成。筆者認為，超聲、CT、DSA在纖維蛋白鞘形成的診斷中各有優勢，必要時聯合其他檢查，更有利于CVPAS導管功能的維護。目前缺乏人纖維蛋白鞘的組織病理學、發生機制的大樣本研究，故這將是今后進一步探索與研究的方向，以指導其早期預防和有效治療，提高CVPAS的自然使用壽命。

綜上所述，纖維蛋白鞘形成是造成CVPAS導管功能障礙的主要原因之一，DSA可有效評估CVPAS體內導管纖維蛋白鞘形成，具有臨床推廣價值。

作者貢獻：武中林主要負責本文的撰寫、文獻檢索及造影工作；劉玉芝主要負責本文的臨床資料整理與文獻檢索；王建新主要負責本文患者的造影前準備工作及簽署知情同意書；吳勇超主要負責本文患者的造影工作及影像資料整理；李順宗全面負責全文的審閱、校對及造影工作。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關鍵詞】血管造影術,數字減影；植入式靜脈輸液港；體內導管；纖維蛋白

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Application Value of Digital Subtraction Angiography in Fibrin Sheath Formation in the Catheter of Central Verlous Port Access SystemWUZhong-lin,LIUYu-zhi,WANGJian-xin,etal.DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the application value of digital subtraction angiography(DSA) in fibrin sheath formation in the catheter of central verlous port access system(CVPAS).Methods131 patients with catheter dysfunction of CVPAS from the Forth Hospital of Hebei Medical University from December 2008 to April 2014 were enrolled in the study.Through the outer joint of butterfly needles of central verlous port access system,contrast agent was injected by hand to undertake DSA,and the manifestations of DSA were analyzed.ResultsFibrin sheath formation was found in 51(38.9%) patients,among which 43(84.3%,43/51) patients had local fibrin sheath formation in the end part of the catheter of CVPAS,5(9.8%,5/51) patients had diffuse fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS,and 3(5.9%,3/51) patients had extensive fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS.DSA imaging showed the linear,columnar and irregular high density shadows along the outer wall of the catheter and wrapping the catheter.The diameter of the wrapped catheter became thicker.The contrast agent showed reflux into the vena cava and the soft tissues of the skin beside CVPAS implantation or the subcutaneous soft tissues around infusion holder.ConclusionThe main cause of catheter dysfunction is fibrin shell formation.Fibrin shell formation of CVPAS can be evaluated accurately by means of DSA which has clinical value for wide application.

【Key words】Angiography,digital subtraction;Central verlous port access system;Body catheter;Fibrin

(收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-11-07)

【中圖分類號】R 814.43 R 816

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.025

通信作者：李順宗，050011 河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院放射科；E-mail：lishunzong2005@163.com

基金項目：2014年度河北省醫學科學研究重點課題計劃(ZL20140250)；河北省教育廳高校強勢特色學科(群)資助項目[冀教高2005(52)]
作者單位：050011 河北省石家莊市，河北醫科大學第四醫院放射科(武中林，吳勇超，李順宗)，乳腺中心(王建新)；石家莊鐵道大學電氣與電子工程學院(劉玉芝)

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