上消化道出血患者營養狀態對臨床結局的影響

韓菊平，劉 晉

作者單位：430050 湖北省武漢市第五醫人民院消化內科(韓菊平)；江漢大學醫學院(劉晉)

·論著·

上消化道出血患者營養狀態對臨床結局的影響

韓菊平，劉 晉

作者單位：430050 湖北省武漢市第五醫人民院消化內科(韓菊平)；江漢大學醫學院(劉晉)

【摘要】目的探討上消化道出血(UGIB)患者營養狀態對其臨床結局的影響。方法選取2009年1月—2011年2月收治于武漢市第五人民醫院消化科的UGIB患者413例，根據入院時營養風險評分(NRS2002)將患者分為高營養風險(H-NR，NRS2002≥3分)組和低營養風險(L-NR，NRS2002<3分)組。比較住院期間兩組患者臨床結局(住院時間、再出血發生率、院內死亡率)。應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價NRS2002對患者再出血和院內死亡的預測價值。結果H-NR組患者NRS2002為(4.0±1.0)分，高于L-NR組患者的(1.4±0.5)分(t=29.210，P<0.001)。兩組患者的男性比例、治療方法分布情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；基礎疾病分布情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中H-NR組十二指腸潰瘍發生率低于L-NR組，胃潰瘍發生率高于L-NR組(P<0.05)。H-NR組患者住院時間為(7.9±3.5)d,長于L-NR組患者的(7.0±2.5)d(t=2.775，P=0.006)。H-NR組患者再出血發生率、院內死亡率均高于L-NR組患者(P<0.05)。NRS2002預測UGIB患者再出血的ROC曲線下面積(AUC)=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002最佳截斷值為3.5分；NRS2002預測UGIB患者院內死亡的AUC=0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，NRS2002最佳截斷值為4.5分。結論H-NR與UGIB患者的臨床不良結局有關，NRS2002對UGIB患者的臨床結局有較好的預測價值，值得臨床推廣應用。

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床常見急癥，病死率為6%～13%[1]。UGIB患者常因消化吸收障礙和/或內分泌紊亂而出現營養不良。既往研究發現，營養不良會損害機體免疫功能、延緩創口愈合、延長患者病程，并與腫瘤、慢性肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病以及急性腦血管意外、骨折、胸腹部大手術的預后不良有關[2-3]。目前仍不清楚營養狀態是否影響UGIB患者的臨床結局，因此本研究擬通過觀察患者入院時的營養狀態與主要臨床結局，來分析兩者間的關系。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月—2011年2月收治于武漢市第五人民醫院消化內科的UGIB患者413例，其中男 328例，女85例；年齡14～91歲，平均年齡(39.3±13.1)歲；基礎疾病：十二指腸潰瘍184例、胃潰瘍90例、肝硬化72例、胃癌39例、應激性潰瘍28例。納入標準：(1)伴有嘔血和/或黑便者；(2)伴有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等表現者；(3)胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者[4-5]。排除標準：(1)內科治療無效需外科手術治療者；(2)腫瘤惡病質者。本研究經醫院倫理委員會同意并備案。

1.2消化道出血處理[4-5]患者均進行常規實驗室檢查，并盡快完成胸部X線片、心電圖、腹部超聲檢查；合適者進行胃鏡檢查。維持患者生命體征平穩，必要時輸血；根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度；酌情選擇各種止血藥物、抑酸藥物(主要包括質子泵抑制劑、生長抑素)、內鏡治療或其他治療。

1.3營養風險評分(nutritional risk score，NRS2002)[6]入院時患者均進行NRS2002，NRS2002反映由于營養相關因素影響患者臨床結局的風險。NRS2002主要包括：營養狀態評分(體質指數、近期體質量變化和膳食攝入量變化)、疾病嚴重程度評分和年齡評分。

1.4患者分組和數據收集根據NRS2002將NRS2002≥3分的患者納入高營養風險(H-NR)組，NRS2002<3分的患者納入低營養風險(L-NR)組[6]。記錄住院期間兩組患者臨床結局(住院時間、再出血發生率、院內死亡率)。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較H-NR組254例(61.5%)，L-NR組159例(38.5%)。H-NR組患者年齡為(40.4±13.2)歲，L-NR組患者年齡為(38.9±12.8)歲，差異無統計學意義(t=1.420，P<0.05)。H-NR組患者NRS2002為(4.0±1.0)分，高于L-NR組患者的(1.4±0.5)分，差異有統計學意義(t=29.210，P<0.001)。兩組患者的男性比例、治療方法分布情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；基礎疾病分布情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中H-NR組十二指腸潰瘍發生率低于L-NR組，胃潰瘍發生率高于L-NR組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者臨床結局比較H-NR組患者住院時間為(7.9±3.5)d,長于L-NR組患者的(7.0±2.5)d,差異有統計學意義(t=2.775，P=0.006)。H-NR組患者再出血發生率、院內死亡率均高于L-NR組患者，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：H-NR=高營養風險，L-NR=低營養風險；與H-NR組比較，aP<0.05

表2兩組患者再出血發生率及院內死亡率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of rehaemorrhagia incidence and death rate during hospitalization between the two groups

組別例數再出血發生率院內死亡率H-NR組25428(11.0)15(5.9)L-NR組1598(5.0)2(1.3)χ2值4.4135.352P值0.0360.021

2.3NRS2002對UGIB患者再出血和院內死亡的預測價值NRS2002預測UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002最佳截斷值為3.5分(見圖1)；NRS2002預測UGIB患者院內死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，NRS2002最佳截斷值為4.5分(見圖2)。

圖1　NRS2002預測UGIB患者再出血ROC曲線

Figure 1Prediction of re-bleeding by ROC curve analysis

3討論

本研究結果顯示，UGIB患者中H-NR組254例，即61.5%的患者存在營養風險，提示有必要對這些急癥患者進行營養狀態評估和適當營養支持。本研究結果還顯示，兩組UGIB患者基礎疾病分布情況有差異，提示基礎疾病對NRS2002可能產生干擾作用。UGIB患者的基礎疾病多為消化系統疾病，可直接影響各種營養素的消化吸收，易導致人體營養不良。其原因首先與基礎疾病造成的不適如腹痛、腹瀉和飽脹等有關，也可能與消化道機械屏障和生物屏障受損、胃腸神經系統功能障礙有關；消化道疾病的診療過程常需禁食或降低食物攝入量，因此某些營養素的缺失造成機體內分泌代謝障礙也是重要原因[2]。此外，消化道疾病具有病程長、遷延不愈、反復就醫的特點，易造成患者焦慮抑郁，影響患者進食欲望[7-8]。

圖2　NRS2002預測UGIB患者院內死亡的ROC曲線

本研究發現，H-NR組患者住院時間長于L-NR組患者，再出血發生率、院內死亡率均高于L-NR組患者，提示H-NR患者臨床不良結局發生率高于L-NR患者。本研究還發現 ，H-NR組患者NRS2002高于L-NR組患者；NRS2002預測UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，NRS2002預測UGIB患者院內死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，提示NRS2002升高可以有效預測患者住院期間再出血和院內死亡。NRS2002預測UGIB患者再出血的靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002預測UGIB患者院內死亡的靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，其靈敏度較經典的Blatchford和Rockal評分系統(均為1.000)相對較低，但特異度(分別0.018和0.185)明顯較高[9-10]。Blatchford和Rockal評分系統中有多個指標反映全身狀況，而NRS2002僅納入疾病嚴重程度一項指標。由于UGIB患者再出血和院內死亡的決定因素是基礎疾病，Blatchford和Rockal評分系統能更客觀反映病情，這可能是NRS2002靈敏度低于前兩者評分系統的原因。NRS2002系統中的多個指標如體質指數、近期體質量變化和膳食攝入量等與消化道功能關系更加密切，而Blatchford和Rockal評分系統選取的指標中反映消化道功能者較少，可能是NRS2002特異度較高的原因。

由于本研究觀察的樣本量較少，再出血和院內死亡患者的絕對人數有限，無法對UGIB患者進行亞類分析，因此尚需要擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，H-NR與UGIB患者臨床不良結局有關，NRS2002對本研究觀察的UGIB患者的臨床結局表現出較好的預測價值，對所有UGIB患者進行NRS2002營養狀態評價，將有利于臨床制訂個性化的治療方案、防控不良預后事件。NRS2002系統中的各個參數可以在患者入院時第一時間獲取，可操作性強，值得在臨床推薦應用。

作者貢獻：韓菊平負責文章選題，資料收集整理，撰寫論文、成文并對文章負責；劉晉負責資料收集、審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關鍵詞】胃腸出血；營養狀況；預后

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Influence of Nutritional Status of Patients With Upper Gastrointestinal Hemorrhage on Their Clinical OutcomesHANJu-ping,LIUJin.DepartmentofGastroenterology,WuhanFifthHospital,Wuhan430050,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of nutritional status of patients with upper gastrointestinal hemorrhage(UGIB)on their clinical outcomes.MethodsEnrolled 413 UGIB patients who were admitted into Wuhan Fifth People′s Hospital from January 2009 to February 2011.According to NRS2002 scores at admission,the patients were divided into high nutritional risk group(H-NR，NRS2002≥3) and low nutritional risk group(L-NR，NRS2002<3).Comparison was made between the two groups in clinical outcomes(length of hospital stay,incidence of rehaemorrhagia and death rate) during hospitalization.ROC curves were used to assess the value of NRS2002 in the prediction of rehaemorrhagia and death.ResultsNRS2002 of H-NR group was higher than that of L-NR group〔(4.0±1.0) vs. (1.4±0.5),t=29.210，P<0.001〕.There were no significant differences between the two groups in male proportion and the distribution of treatment methods(P>0.05).There were significant differences between the two group in the distribution of basic diseases;H-NR group was lower in the incidence of duodenal ulcer and was higher in the incidence of gastric ulcer than L-NR group (P<0.05).Patients in H-NR group had longer length of hospital stay than patients in L-NR group〔(7.9±3.5) d vs.(7.0±2.5) d;t=2.775，P=0.006〕.H-NR group was higher(P<0.05) than L-NR group in the incidence of rehaemorrhagia and death rate during hospitalization.The AUC of NRS2002 predicting rehaemorrhagia in UGIB patients was 0.794〔95%CI(0.708，0.890);P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 3.5;the AUC of NRS2002 predicting death of UGIB patients during hospitalization was 0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 4.5.ConclusionH-NR is correlated with clinical adverse outcomes of UGIB patients,and NRS2002 has good value in the prediction of the clinical outcomes of UGIB patients and is worth clinical promotion and application.

【Key words】Gastrointestinal hemorrhage；Nutritional status；Prognosis

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-10-11)

【中圖分類號】R 573.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.008

通信作者：韓菊平，430050 湖北省武漢市第五人民醫院消化內科；E-mail：juphan@gmail.com