直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄的外科診治

賈文焯，孫建華，吳國舉，余 濤，肖 剛

作者單位：100730北京市，北京醫院普通外科

·專題研究·

直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄的外科診治

賈文焯，孫建華，吳國舉，余 濤，肖 剛

作者單位：100730北京市，北京醫院普通外科

E-mail：xgbj@sina.com

【摘要】目的探討直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄的外科診治方法。方法回顧性分析北京醫院2011年7月—2014年7月診治的21例直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄患者的臨床資料。其中7例為低位膜性狹窄患者，行定期手指擴張；5例為高位膜性狹窄患者，多次反復球囊擴張狹窄部位；9例為管狀狹窄或彌漫性狹窄患者，采用經肛門狹窄段放射狀切開術，其中3例吻合口距肛緣>4 cm,借助經肛門內鏡微創手術(TEM)設備完成狹窄段放射狀切開術。結果21例患者經過治療后狹窄癥狀均獲得改善，其中1例患者反復出現狹窄，經3次反復放射狀切開并拔除吻合釘后治愈。所有患者出院后行定期擴肛治療3～6個月鞏固療效，患者肛門功能均完好。結論根據狹窄部位及狹窄程度選擇不同的方法處理直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄，能取得良好療效，值得臨床借鑒。

直腸癌是目前最常見的結直腸惡性腫瘤，由于病變位于盆腔，手術操作較結腸癌困難，低位吻合是困擾外科醫生的難題之一，隨著吻合器技術的臨床應用[1]，減少了外科醫生的工作強度，提高了效率，更重要的是使保留肛門的低位前切除和超低位前切除成為可能。吻合口狹窄是直腸癌術后較為常見的并發癥之一，在低位直腸癌中吻合口狹窄發生率更高，患者表現輕重不一，輕者排便不暢、便頻，重者可有腸梗阻癥狀。國外文獻報道，使用吻合器的患者吻合口狹窄發生率為4.0%～22.9%，手工縫合狹窄發生率為5.0%～13.3%[2]。而國內文獻報道較少，目前國內醫生對吻合口狹窄的發生還未給予足夠重視，尚缺乏關于吻合口狹窄的診斷和治療共識或臨床規范。本文結合相關文獻和既有經驗，對直腸癌Dixon術后良性狹窄進行分類診治，取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析北京醫院2011年7月—2014年7月診治的21例直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄患者的臨床資料，均經結腸鏡復查活檢及影像學檢查除外腫瘤復發或轉移。其中男13例，女8例；年齡46～75歲，平均年齡(62±10)歲；術前均經影像學檢查除外遠處轉移的直腸癌患者，腫瘤下緣距肛緣4～12 cm，平均(5.0±3.2)cm；腫瘤位于腹膜返折以上5例，位于腹膜返折以下16例，初次手術均采用雙吻合器技術完成吻合。腫瘤位于腹膜返折以下的16例中6例為T3～T4期腫瘤，術前接受長療程新輔助放化療，放化療結束后6～8周行Dixon手術，術中均行預防性橫結腸雙腔造口術或末端回腸單腔造口術。12例為膜性狹窄患者(7例為低位膜性狹窄、5例為高位膜性狹窄)，9例為管狀狹窄或彌漫性狹窄患者；鏡身不能通過吻合口者15例，肛診時手指不能通過吻合口者6例；吻合口狹窄段距肛緣2～10 cm，平均(4.0±2.3)cm。狹窄發生于術后1～8個月，平均(3.8±2.5)個月。21例患者中3例吻合口狹窄發生前曾并發吻合口瘺。

1.2治療方法

1.2.1手指擴肛本操作適于低位膜性狹窄患者，常需反復多次擴肛，方法簡便易行，可在門診就診時完成，一般在術后至少1個月后開始，每1～2周擴肛1次，保持3～6個月，防止再次發生狹窄。

1.2.2球囊擴張術本操作適于高位膜性狹窄患者，需反復多次才能保證成功率，再狹窄發生率較高。本組5例高位膜性狹窄患者采用此方法治療，術前3 d開始腸道準備，進流質飲食，口服緩瀉藥。患者取左側臥位，直導管送入直腸狹窄段近側。注入少量水溶性對比劑顯示狹窄區及導管位置良好。透視下，沿導管送入導絲、置換導管，并借助導管將導絲通過狹窄段送入遠端至少10 cm并造影，置換球囊導管(球囊大小：28 mm×60 mm),使球囊騎跨于狹窄段上，透視下注入造影劑使球囊充盈維持3 min，抽出造影劑間隔3 min后再次充盈，如此反復充盈3次。操作完成后，退出球囊導管及導絲。術后進流質飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，10～14 d后復查腸鏡，若有再度狹窄跡象，可行再次擴張。

1.2.3經肛門狹窄環切開擴張術本操作適于低位管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，術前均經腸鏡或肛診評估，患者取膀胱截石位，于麻醉后經肛門探查，術前已確認為管狀狹窄，狹窄環距肛緣<4 cm，用痔上黏膜環切術(PPH)專用肛門縫扎器顯露術野，狹窄環未切開前由于管徑過小，無法放置PPH用肛門縫扎器，此時可用手導引，用電刀切開狹窄環后壁，拔除鈦合釘，此時管徑會明顯變大，再置入PPH用肛門縫扎器。此時可在肛門縫扎器顯露下，邊切邊調整縫扎器位置，沿順時針方向，依次切開4～6處狹窄環，拔除可見的鈦合釘，由于狹窄環位于腹膜返折下方，不用擔心切除過深進入游離腹腔，切開可達肌層。6例患者麻醉后擴肛，可容一示指通過，探查狹窄長度1～2 cm，狹窄距肛緣2～3 cm，考慮為管狀狹窄，給予縱行放射狀切開狹窄部位3～4處，深度達肌層。術后進流質飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，2周后復查，開始定期門診手指擴肛治療，至少3個月，未再出現狹窄表現。

1.2.4經肛門內鏡狹窄環切開術本操作適于中高位直腸管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，3例患者術前經腸鏡檢查確定狹窄距肛緣>4 cm，用一般擴肛器操作較為困難，因此利用經肛門內鏡微創手術(TEM)裝置進行切開操作。患者通常采取膀胱截石位，充分擴肛后，選擇適當長度的直腸鏡插入肛門，正確連接各種配套裝置，保持低壓充氣狀態，先不固定裝置，直視下觀察狹窄環的位置，大約距狹窄環1～2 cm處將TEM直腸鏡予以調整至合適角度并固定，經肛門置入電鉤及操作鉗行放射狀切開狹窄部位瘢痕組織，先切開后壁和側壁，深度達肌層并切開部分肌層，拔除可見的鈦合釘，隨著狹窄環的解除，操作空間會逐步擴大，有利于進一步操作，最后切開前壁，由于狹窄位置較高，前壁切開不可過深，防止切穿進入游離腹腔。切開完成后檢查創面無活動性出血，術后進流質飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，2周后復查，開始定期門診手指擴肛治療，至少3個月，未再出現狹窄表現。

2結果

本組患者經治療后癥狀均得到明顯緩解。7例為低位膜性狹窄，在門診行定期手指擴肛，癥狀均明顯緩解。5例高位輕度膜性狹窄患者行球囊擴張術，其中2例患者經一次擴張后，復查腸鏡未見再次狹窄，其余3例出現再次狹窄，經反復多次擴張后，狹窄明顯緩解。9例管狀狹窄或彌漫性狹窄患者，6例給予經肛門狹窄環切開擴張術，其中1例患者6個月后再次出現吻合口狹窄，再次放射狀切開，出院10個月后復查，發現仍有吻合口狹窄，再次經肛門行吻合口狹窄環放射狀切開，并行定期手指擴肛治療，未再出現狹窄；另有3例由于狹窄環位置較高，采用TEM裝置行經肛門內鏡狹窄環切開術。6例預防性造口患者在直腸吻合口狹窄手術后3～6個月內還納腸造口，未出現吻合口再狹窄表現。術后隨訪至今，21例患者均未出現需要處理的直腸再狹窄表現。

3討論

直腸癌手術隨著吻合技術的進步，低位保肛技術越來越成熟，但術后吻合口狹窄和吻合口瘺等并發癥的發生率依然很高[3]。吻合口出血、吻合口漏及吻合口狹窄是直腸癌術后常見并發癥，吻合口狹窄相對于吻合口出血和吻合口漏來說是較遲出現的并發癥，且沒有生命危險，容易被忽視。

國內文獻關于直腸癌術后吻合口狹窄發生率的報道較少，據國外文獻報道，使用吻合器的患者中吻合口狹窄發生率為4.0%～22.9%，手工縫合的患者吻合口狹窄發生率為5.0%～13.3%[2]。通常吻合口狹窄是指吻合口直徑<19 mm，按狹窄長度分為膜性狹窄和管狀狹窄2種類型[4]，但一般只有當吻合口直徑<1 cm時，患者才會出現明顯的臨床癥狀。

3.1吻合口狹窄的相關因素目前認為，吻合口狹窄與吻合器型號選擇不當、吻合口張力大、盆底肌群、吻合口缺血、吻合口漏、盆腔感染、術后盆腔放療、保護性腸造口術后吻合口廢用等因素相關[5-6]。本組病變位于腹膜返折以下的直腸癌患者中，術前接受新輔助放化療及預防性造口的患者，吻合口狹窄發生率較未行新輔助放化療及預防性造口的患者明顯增高(17.1%與6.9%)。

吻合時吻合器口徑選用過小，造成吻合口直徑小，容易形成吻合口狹窄。若吻合器口徑過大，強行插入腸腔就會造成腸壁撕裂傷，愈合后易造成吻合口瘢痕狹窄[7-8]。如果吻合口處直腸壁附著組織剔除不全，使附著組織夾入吻合口，增加吻合厚度且腸壁組織不能對層愈合，使組織擠壓過緊缺氧，造成吻合口纖維組織過度增生，形成瘢痕狹窄。吻合時過度牽拉吻合口面腸管，吻合完成后腸管恢復原狀后形成狹窄環，本組中部分患者高位膜性狹窄，其狹窄環的形成可能與此操作不當相關。

直腸癌根治術要求在腸系膜下動脈起始部予以結扎，此時吻合后的結腸血供主要來源于邊緣動脈弓，有可能使吻合口的血運較差，缺氧使纖維組織增生明顯導致吻合口瘢痕狹窄[7]。筆者嘗試裸化腸系膜下動脈，在完全清掃淋巴結的基礎上，于直腸上動脈根部離斷血管，盡量保留乙狀結腸血供，可能有利于吻合口血供的維持。

低位直腸吻合時的吻合口漏伴發的周圍感染及瘢痕形成是吻合口狹窄主要原因之一[9]。吻合口越接近肛門，發生吻合口漏的可能性越大。吻合口漏發生后，導致盆腔感染；此時如果行腸造口，又使直腸吻合口處于廢用狀態，缺少糞便的物理刺激作用，更易造成直腸狹窄。本組患者有3例為吻合口漏后瘢痕明顯形成，出現吻合口狹窄。

3.2吻合口狹窄的處理臨床上并不是所有的吻合口狹窄均需要處理，只有當吻合口直徑<1 cm，患者出現明顯的臨床癥狀時才有治療指證，具體方法包括非手術治療和手術治療2種方式。對于膜性狹窄通常可采用非手術治療，如果吻合口較低，可采取定期手指擴肛，破壞狹窄環；若吻合口較高，可采用纖維結腸鏡下球囊擴張術，該方法安全可靠、簡便易行、近期療效明顯，但遠期效果較差，常需要反復多次擴張。本組有5例患者吻合口狹窄通過反復球囊擴張術得到緩解。也有學者嘗試腸鏡下在狹窄處放入金屬支架而緩解梗阻癥狀，但有支架移位的風險[10]。目前，已有利用生物可降解支架治療結直腸吻合口狹窄的報道，其初步療效尚好，但遠期效果有待進一步觀察[11]。如果直腸吻合口狹窄為管狀狹窄或彌漫性狹窄，通常不能用手指擴肛或球囊擴張術緩解，此時需考慮行外科手術治療。手術方法包括：(1)經肛門狹窄環切開擴張術：適用于低位管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，手術要求將瘢痕組織放射狀切開松解，并拔除所有可見的吻合釘，術后堅持定期擴肛，否則會導致瘢痕迅速形成再狹窄。(2)經肛門內鏡狹窄環切開術：對于部分管性狹窄和彌漫性狹窄患者，若狹窄距肛緣>4 cm,用一般擴肛器操作較為困難，筆者借用TEM裝置進行操作，使術野顯露清晰充分，由于狹窄位置較高，前壁切開不可過深，防止切穿進入游離腹腔。(3)黏膜瓣或皮瓣轉移術：適用于瘢痕嚴重的吻合口狹窄或反復狹窄患者。當切除瘢痕組織后缺損明顯時，可轉移黏膜瓣或皮瓣進行修補。在齒狀線附近的狹窄可應用V-Y皮瓣，齒狀線以上的狹窄采用菱形皮瓣[12]。(4)狹窄段腸管切除再吻合術：若狹窄段腸管距離肛門較遠，且狹窄段較長，可考慮行狹窄段腸管切除再吻合，減少單純狹窄段切開擴張后再次狹窄的出現，但是操作上有一定難度；(5)結腸或回腸造瘺術[13]：適用于梗阻癥狀嚴重且一般狀況差無法耐受手術或反復多次處理仍無法緩解的患者，一般作為其他積極治療手段的后備選擇。

總之，對于直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄應首先排除腫瘤復發后，根據狹窄部位及狹窄程度選擇不同的處理方法，能取得良好的效果。

作者貢獻：賈文焯進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；孫建華進行文章評估；余濤，吳國舉負責資料收集；肖剛進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關鍵詞】直腸腫瘤；吻合口瘺；狹窄

賈文焯，孫建華，吳國舉，等.直腸癌Dixon術后吻合口良性狹窄的外科診治[J].中國全科醫學，2016，19(3)：268-271.[www.chinagp.net]

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Diagnosis and Surgical Management of Postoperative Benign Stenosis of Anastomosis After Dixon for Rectal CancerJIAWen-zhuo，SUNJian-hua，WUGuo-ju，etal.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingHospital,Beijing100730，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of postoperative benign stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer.MethodsThe clinical data of 21 cases in Beijing Hospital who were diagnosed as postoperative stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer from July 2011 to July 2014 were analyzed retrospectively.Routine digital dilation was performed in 7 cases diagnosed as lower membranous stricture;endoscopic balloon dilation was used repeatedly in 5 cases diagnosed as higher membranous stricture;anus stenosis segment radial incision was used in 9 cases diagnosed as tubulous stenosis or diffuse stenosis;TEM devices were used to conduct stenosis segment radial incision in 3 cases with lesion more than 4 cm above the anal verge. ResultsThe stenosis symptoms improved in all 21 cases after treatment.Only one case had recurrence,cured by radial incision for three times and stapler titanium nail removal.Anal dilation were performed 3-6 months after discharge in all cases.All patients have good anal function.ConclusionDifferent measures should be chosen by the site and severity for the treatment of stenosis of anastomosis after rectal cancer resection,and good effect will be achieved.

【Key words】Rectal neoplasms；Anastomotic leak；Stenosis

(收稿日期：2015-11-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 735.37

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.005

通信作者：肖剛，100730 北京市，北京醫院普通外科；