腹腔鏡結直腸癌手術中出血原因及處理策略

刁德昌，萬 進，王 偉

作者單位：510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科

·專題研究·

腹腔鏡結直腸癌手術中出血原因及處理策略

刁德昌，萬 進，王 偉

作者單位：510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科

【摘要】腹腔鏡結直腸癌手術的應用及普及被認為是微創(chuàng)外科發(fā)展的革命性成就。越來越多的臨床證據顯示，相比開腹手術，腹腔鏡結直腸癌手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、腫瘤根治徹底的優(yōu)點。術中出血是腹腔鏡結直腸癌手術中最常見的并發(fā)癥，可導致嚴重后果?；谠诟骨荤R結直腸手術實踐中的有限經驗及體會，本文總結了術中出血的常見原因，提出“止血六步法”，以期對腹腔鏡手術初學者有所幫助。

隨著臨床證據的不斷積累及擴充，腹腔鏡結直腸癌手術逐漸得到廣泛認可并成為美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推薦的術式。術中出血是腹腔鏡結直腸癌手術中最常見的并發(fā)癥，是導致中轉開腹最常見的原因，如果處理不當可造成嚴重后果。因此，掌握腹腔鏡手術中出血的防治策略對每一位結直腸外科醫(yī)師來說均至關重要。本文結合課題組10年來開展1 500余例腹腔鏡結直腸癌手術的經驗和體會，對術中出血的原因及處理策略做一總結，以期對開展該手術的初學者有所借鑒。

1腹腔鏡結直腸癌手術中出血特點

對于腹腔鏡結直腸癌手術中出血，目前文獻常用“意外出血”[1-3]來表述，意為手術合理出血范圍以外的出血，強調“意外”。筆者認為，只要在正確解剖間隙操作，使用合適的切割器械及正確的切割分離方法，腹腔鏡結直腸癌手術不應該存在明顯的出血。因此，將所有影響手術進程，需要停下來進行止血操作的出血統歸為腹腔鏡手術中出血，而不用“意外出血”來表述。由于患者之間存在解剖變異以及體型的肥胖不均，加之實施手術人員經驗參差不齊，完全“精準”的手術操作難以在大部分結直腸癌手術患者中實現，術中出血仍然是腹腔鏡結直腸癌手術中最為常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，由于腹腔鏡視野以及手術暴露的局限性，止血難度比開腹手術明顯增加。而且在腹腔鏡放大的視野范圍內，少量的出血即可造成大視野范圍的血染，影響解剖層次，給止血及繼續(xù)手術帶來很大困難。

2腹腔鏡結直腸癌手術中出血常見因素

很多術者把解剖變異、腹腔鏡視覺下的解剖結構認知偏差歸為術中出血的重要原因[1-3]。筆者認為，只要術者掌握了嫻熟的腹腔鏡下手術操作技巧，這兩個因素所造成的出血大多數是可以避免的。因此，本文主要從手術操作的主觀因素來分析，包括以下幾個方面。

2.1解剖層次錯誤Toldt′s間隙是腹腔鏡結直腸癌手術操作的外科神圣間隙，在此間隙內進行手術分離不會發(fā)生出血[4]，但是只要超越這個間隙，無論過深，還是過淺，均會使術者的操作處于血管網絡的包圍之中，隨時可能誤傷周圍血管而導致出血。特別是腹腔鏡下中間入路手術，常很難像外側入路那么容易進入Toldt′s間隙，大部分情況下容易進深，這就容易損傷腹膜后的小血管，直腸癌手術時則損傷骶前靜脈叢導致大出血。

2.2熱損傷腹腔鏡手術常用的切割器械為超聲刀及高頻電刀，兩者的側方熱損傷范圍分別達到1 mm和4 mm，縱向熱損傷深度則均可達到4 mm[5-6]。因此，在術中應特別注重對工作刀頭周圍血管壁的保護，注重挑、撥技術的應用，切割時要將超聲刀工作刀頭朝外，不接觸周圍血管壁[7]。熱損傷導致術中出血在腹腔鏡結直腸癌手術中非常常見，尤其是手術初學者常容易忽視這個問題。另外一個常見的因素是，在用超聲刀或其他切割器械閉合切割小血管時，未能完全夾閉而導致殘余血管壁的損傷出血。所以，強調在用超聲刀閉合切割血管時，一定要確保完全閉合整條血管，并使用防波堤技術[8]。

2.3助手問題腹腔鏡結直腸癌手術中出血有一部分是助手造成的。如果助手在沒有視野的情況下盲目操作，包括牽拉或者鉗夾，就有可能造成誤傷出血。另外，在手術過程中，有些助手對抗牽引的力度過大，導致相應的血管被拉斷。目前尚缺乏有關助手配合或操作不當導致出血的文獻報道，分析本院數據庫資料，327例術中出血患者中有81例(24.8%)是助手操作導致的。

2.4解剖結構辨認不清晰有些外科醫(yī)師在手術過程中過于追求手術速度，或者過于相信自己的經驗，在解剖結構尚未辨認清晰的情況下進行切割，容易造成血管的損傷出血，尤其是當血管走形發(fā)生變異時。筆者認為，無論患者血管走形如何變異，只要按照正確的操作方法，順藤摸瓜，清晰解剖，術中出血是可以避免的。分析本院數據庫資料，56例(17.1%)患者術中出血是在外科醫(yī)師對解剖結構辨認不清晰的情況下引起的。

2.5欠缺基本的分離技巧一些處于學習中的外科醫(yī)師，欠缺基本的腹腔鏡手術分離技巧，在分離血管時不懂得運用“分層切割”和“平行分離”技術，盲目地縱行切割，容易損傷手術路徑中走行的血管[1]。

2.6其他因素主要見于手術分離器械的損傷、血管夾的損傷。例如用分離鉗在鈍性分離組織過程中，把握不好力度及深度，容易損傷血管。血管夾導致出血也是很常見的，主要原因是血管背側未能完全游離，或者血管夾過小，在夾閉血管過程中未能使血管完全閉合，甚至夾破了血管壁。

3腹腔鏡結直腸癌手術中出血處理策略

一個合格的結直腸外科醫(yī)師，必須熟練掌握各種應對腹腔鏡手術中出血的措施，才不會讓自己在整臺手術過程一直處于“浴血奮戰(zhàn)”狀態(tài)，才能在面對突發(fā)性大出血時，做到“血海逃生”。本文結合本院開展腹腔鏡結直腸癌1 500例手術的經驗，將腹腔鏡結直腸癌手術中出血的處理策略總結為6個主要步驟，稱為“止血六步法”，具體如下。

3.1顯露良好的顯露是腹腔鏡手術中止血的重要前提。一旦發(fā)生出血，整個手術團隊的配合顯得尤為重要，首先要保持淡定，助手不要搶著去止血，而是要維持牽拉，保持良好的術野顯露。術者左手持吸引器，吸盡創(chuàng)面的血跡，找到出血點，右手可以做相應的止血操作。

3.2壓迫紗塊是最常用也最有效的壓迫工具[1]。紗塊壓迫分為治療性壓迫和控制性壓迫：(1)治療性壓迫是指針對小血管尤其是小靜脈的出血，用紗塊壓迫15～20 s，可以達到治愈性止血目的。這在術中是最為常用的，事實上術中大部分小的出血均可以應用這一方法止血[9]。(2)控制性壓迫是指對較大血管的出血，尤其是動脈出血，出血來勢兇猛，腹腔鏡下各種止血方法難于奏效時，主刀快速用紗塊壓住控制出血，再換由助手用一個鉗子持續(xù)壓迫，主刀繼續(xù)完成其他操作步驟，最后經輔助切口進行確切處理(見圖1，本文圖1～5彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附見)，即可以極大降低中轉開腹率。

圖1　腸系膜上靜脈出血應用控制性壓迫止血技術

Figure 1Temporary compression hemostasis technique for superior mesenteric vein bleeding

3.3能量外科技術包括電刀、電凝棒、超聲刀、Ligasure、氬氣刀等設備。電刀、電凝棒和氬氣刀主要適用于小血管出血、肝臟、脾臟等實質性臟器的出血以及較大創(chuàng)面的滲血。在止血過程中需要創(chuàng)面的干處理，即通過紗塊或吸引器吸盡創(chuàng)面的血液后立即給予能量止血。超聲刀和Ligasure理論上可以分別處理直徑達5～7 mm的血管，而且熱輻射范圍小，使用方便。事實上這兩種能量設備處理較大血管后發(fā)生術后再出血的案例并不少見。筆者的體會是，直徑<3 mm的動脈和<7 mm的靜脈用Ligasure處理，直徑<2 mm的動脈和<5 mm的靜脈用超聲刀處理是安全的，但是要應用防波堤技術。對于腸系膜下動脈、胃左動脈等主干動脈近端需要用確切的血管夾處理，而對處于切除范圍之內的大血管出血則可以用能量外科技術給予暫時性止血。對于片狀的活動性出血或者深部小血管出血，應用電凝棒處理可以獲得較好效果[10](見圖2)。

圖2　網膜左靜脈出血應用電凝棒止血

3.4夾閉技術夾閉技術指應用血管夾夾閉出血的血管頭從而達到止血目的，這是一種最為確切的止血方法，但主要適用于明確的血管斷端出血，而對片狀出血和創(chuàng)面的滲血幫助不大[3,10]。筆者也把夾閉止血技術分為臨時性夾閉和治療性夾閉。前者指對于在切除組織范圍內的血管出血，應用較為便宜的鈦夾或塑料夾做臨時夾閉止血，這對夾閉的可靠性要求相對較低，只要保證術中控制出血即可。治療性夾閉是指處于切除范圍之外的血管出血，應用帶扣的血管夾作牢固的夾閉，必要時雙重夾閉，確保術中、術后不會發(fā)生二次出血，這對夾閉技術要求較高，夾閉殘端血管長度一般要求超過1 mm，以免血管夾脫落(見圖3)。

圖3　右結腸動脈斷裂出血夾閉止血

3.5縫合對于血管壁的出血，或者深在的難以用其他止血技術處理的出血，可以嘗試用腹腔鏡下縫合止血的方法。對于血管壁的損傷出血，用血管夾臨時阻斷血管，或者用吸引器吸引暴露出血點，再用無創(chuàng)血管縫線進行縫合修補血管壁缺損，可以使很多本來需要中轉開腹處理的出血得于在腹腔下處理(見圖4)。但這對術者腹腔鏡下的縫合打結技術有著非常高的要求，也需要術者良好的心里素質及助手良好的配合，否則，不但不能達到止血目的，反而有可能導致新的出血，或擴大出血創(chuàng)面使出血更加難于控制。

圖4　脾動脈出血行血管壁縫合止血

3.6中轉開腹對于來勢兇猛的出血，出血速度超過吸引器的吸引速度，手術視野迅速被出血覆蓋，無法應用各種止血措施時，或者較大血管出血，但應用腹腔鏡下各種止血措施失敗，又難于應用紗塊達到控制性止血目的時，應該果斷中轉開腹[3](見圖5)。一些特殊情況下還需要放寬中轉開腹的指征，包括術者經驗不足或者手術團隊配合不佳；出血點暴露困難；止血設備不完善。

圖5　脾靜脈大出血中轉開腹

4小結

綜上所述，筆者將預防腹腔鏡結直腸癌手術中出血的關鍵總結為：解剖清晰；動作輕柔；分層切割；“熱刀”朝外。清晰的解剖是防止出血的基礎，手術應在Toldt′s間隙內操作；手術動作應輕柔，忌粗暴操作，防止誤傷血管；切割時堅持“小步快走”原則，分層切開組織，切忌大塊切割組織；超聲刀熱刀頭朝外是避免損傷血管壁的關鍵。術中出血止血的“止血六步法”為：顯露、壓迫、能量外科技術、夾閉技術、縫合、中轉開腹。熟練掌握了這六步止血方法，針對腹腔鏡下結直腸癌手術中各種出血就可以得心應手。

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(本文編輯：李婷婷)

【2015年ASCO GI】結直腸癌NCCN、NICE、ESMO

三大指南爭鳴

2015年美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤(ASCO GI)研討會結直腸癌美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和歐洲腫瘤內科學會(ESMO)指南具有不同特點。

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【關鍵詞】結直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；失血,手術；止血

刁德昌，萬進，王偉.腹腔鏡結直腸癌手術中出血原因及處理策略[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(3)：264-267.[www.chinagp.net]

Diao DC,Wan J,Wang W.Cause and management of hemorrhage during laparoscopic surgery for colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：264-267.

Cause and Management of Hemorrhage During Laparoscopic Surgery for Colorectal CancerDIAODe-chang,WANJin,WANGWei.DepartmentofOncologicalSurgery,GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

【Abstract】The application and popularization of laparoscopic colorectal cancer surgery are considered to be a revolutionary achievement in the development of minimally invasive surgery.More and more clinical evidence shows that laparoscopic surgery of colorectal cancer has the advantages of less trauma,quicker recovery and complete tumor eradication compared to open surgery.Hemorrhage during operation is the most common complication in laparoscopic colorectal cancer surgery,which may lead to serious consequences.Thus,based on our limited experience in laparoscopic colorectal surgeries,we summarized the common cause of bleeding during the operation,and proposed "six-step method" for hemostasis,which may be helpful for beginners in laparoscopic surgery.

【Key words】Colorectal neoplasms；Laparoscopy；Blood loss,surgical；Hemostasis

(收稿日期：2015-09-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 735.34

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.004

通信作者：刁德昌，510120廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤外科；E-mail:diaodechang@163.com