某三甲醫院住院藥房醫囑審核探討及體會

梁 棟，李 民，谷荊洲，王良芳，楊 陽

（安徽省立醫院藥劑科，安徽 合肥 230001）

某三甲醫院住院藥房醫囑審核探討及體會

梁 棟，李 民，谷荊洲，王良芳，楊 陽

（安徽省立醫院藥劑科，安徽 合肥 230001）

目的了解某三甲醫院臨床科室用藥醫囑的不合格類型及其發生原因，為促進臨床用藥醫囑規范提供循證依據。方法收集2013年9月至2014年2月某三甲醫院綜合內科（腎內科與呼吸內科）、消化內科與內分泌科醫囑，對58 194組數據分析采用描述性統計方法。結果不合格醫囑為538組（0．92%），主要存在問題包括醫囑錄入錯誤，配伍禁忌，溶劑選擇、劑量、用法、用藥頻次與用藥濃度不當。病區用藥醫囑經干預后，不合理醫囑比例明顯降低，達到預期目的。結論臨床藥師需要積極開展藥學臨床服務，積極糾正臨床不合理用藥醫囑，保障病區患者用藥安全。

住院部藥房；合理用藥；藥師；醫囑審核

為了提高藥品配置質量，保障臨床合理用藥，我國要求三甲及以上醫院必須成立靜脈用藥調配中心[1]，對靜脈用藥醫囑進行集中審核后統一調配，但臨時用藥醫囑中的靜脈用藥醫囑審核卻是監管空白。筆者所在某三甲醫院住院藥房組織臨床藥師對3個科室病區臨時醫囑及部分長期醫囑中的靜脈用藥醫囑審核并干預，以探索住院藥房靜脈用藥醫囑審核模式，并取得了初步成效，為下一步工作奠定了基礎。現報道如下。

1 資料與方法

收集某三甲醫院住院部藥房2013年9月至2014年2月所接收的綜合內科（腎內科與呼吸內科）、消化內科與內分泌科的醫囑資料，審核不合格醫囑問題。依據2010年版《中國藥典》、第17版《新編藥物學》、2010年版《臨床用藥須知》《注射藥物相容性手冊》《處方管理辦法》《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》、美康合理用藥軟件和藥品說明書等，并對3個病區用藥醫囑進行回顧性總結分析。

2 結果

2．1 不合格醫囑科室分布

審核綜合內科、消化內科及內分泌科醫囑共58194組，其中不合格醫囑為538組（0．92%）。結果見表1至表3。

表1 538組不合格醫囑科室分布

表2 538組不合格醫囑錯誤類型分布

2．2 不合格醫囑錯誤類型及發生原因分析

電腦錄入錯誤：病區醫囑錄入主要在電腦上進行，臨床及護理人員因工作繁忙，難免出現錄入的錯誤。出現最多的錯誤為醫囑未聯合、溶劑與藥物醫囑未成組，審核藥師難以對醫囑的可行性進行判斷。如“0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，靜脈滴注”，醫囑錄成“0．9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次，靜脈滴注”“注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，靜脈滴注”。

表3 538組不合格醫囑錯誤類型的時間分布（組）

溶劑選擇不當：溶劑選擇不當會對藥物穩定性產生一定的影響，有的甚至會使藥物的結構產生改變，造成藥品的溶解度降低，最終導致不良反應的發生[2]。如“5%葡萄糖注射液20 mL＋呋塞米40 mg，靜脈推注”。由于呋塞米為加堿制成的鈉鹽注射液，pH較高，故靜脈注射宜用0．9%氯化鈉注射液稀釋，不能用葡萄糖等酸性溶液稀釋，否則易析出沉淀。如“0．9%氯化鈉注射液250 mL＋腎康注射液100 mL，每日1次，靜脈滴注”。由于腎康注射液與0．9%氯化鈉注射液配伍容易發生鹽析作用[3]，故應當嚴格按照藥品說明書用10%葡萄糖注射液稀釋配伍使用。如0．9%氯化鈉注射液250 mL＋異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）0．2 g，每日1次，靜脈滴注。后者藥品說明書指出應選用10%葡萄糖注射液250 mL作為溶劑，并在稀釋后靜脈滴注。

配伍不當：兩種以上藥物混合使用時，可能發生相互作用，出現藥物中和、水解、破壞失效等理化效應，主要表現為發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色。藥物配伍可能導致治療作用減弱或增強以及使毒副作用增強，引起不良反應，因此靜脈用藥醫囑中應避免不當配伍出現。如5%葡萄糖注射液500 mL＋維生素B6注射液200 mg＋維生素C注射液3．0 g＋胰島素注射液8 U，每日1次，靜脈滴注。對于糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作為輸液溶劑時，臨床醫師通常會在醫囑中加用胰島素，但胰島素是雙肽鏈，而維生素C為酸性且具有還原性，在體內脫氫形成可逆性氧化－還原系統，會顯著降低胰島素的療效甚至使之失效。如5%葡萄糖注射液500 mL＋地塞米松磷酸鈉注射液10 mg＋胰島素注射液8 U，每日1次，靜脈滴注。而地塞米松磷酸鈉注射液（質量濃度為5 g／L，pH＝7．0～8．5）與胰島素注射液（質量濃度為40 U／mL，pH＝6．6～8．0）混合后，藥物穩定性降低。

劑量不當：劑量不當的不合理醫囑主要為超說明書用藥。超說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證、給藥方法或者劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，其存在具有一定的合理性和必要性，但超藥品說明書用藥可能沒有大量研究數據支持，沒有經過藥品監管部門批準，必然存在一定的風險。超說明書用藥導致不良后果的，醫師與藥師要共同承擔相應法律責任。同時，如果用藥劑量過低，就不會產生預期的效果，而給藥劑量超過說明書規定，則會導致毒副作用發生幾率增大。此外，老年患者的用藥量應為成人的 2／3[4]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）90 mg，每日2次，靜脈滴注。藥品說明書中指出，鹽酸氨溴索的用量為每次15～30 mg，每日2～3次靜脈滴注，此醫囑中鹽酸氨溴索的注射液用量屬于超藥品說明書用藥，與病區醫師溝通得知，鹽酸氨溴索不良反應相對較小，安全窗較大，量－效關系明顯，大劑量用藥產生的益處大于風險。如“0．9%氯化鈉注射液20 mL＋甲鈷胺注射液（彌可保）1．0 mg，每日1次，靜脈推注”。藥品說明書提示，彌可保每次用量為500 μg，每日1次，每周3次，故此為超藥品說明書劑量用藥，與臨床醫師溝通，臨床醫師指出為患者病情所需要。如5%葡萄糖注射液250 mL＋注射用血塞通800 mg，每日1次，靜脈滴注，而藥品說明書中注明用量為每日1次，每次用量為200～400 mg。

用法不當：藥品說明書中指出，注射用左卡尼汀應靜脈注射，而臨床醫囑中常采用靜脈滴注。甲氧氯普胺注射液與維生素K1注射液按照藥品說明書的用法主要為肌內注射或靜脈注射，但是常被用于靜脈滴注，故應嚴格按照藥品說明書規定給藥方式用藥。

用藥頻次不當：常發生于抗菌藥物的使用中，抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期、有無抗生素后效應及殺菌效應的濃度依賴性[5]。其后2個特征又將抗菌藥物分為濃度及時間依賴性2大類。濃度依賴性藥物往往將1 d的用量集中使用，并延長用藥間隔時間；而時間依賴性抗菌藥物要求血藥濃度在一定的時間內超過對所作用細菌的最低抑菌濃度（MIC），而并非取決于血藥濃度，要求縮短給藥間隔時間，以使血藥濃度在24 h內高于致病菌MIC 60%以上[6]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用頭孢曲松鈉1．0 g，每日2次，靜脈滴注。藥品說明書中注明，注射用頭孢曲松鈉的用藥頻次為每日1次，而其半衰期比較長，有著較強的抗生素后效應，給藥后其能迅速彌散至間質液中，對敏感菌的殺菌濃度可以達到24 h以上，故無需每日給藥2次。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用氟氯西林鈉1．0 g，每日2次，靜脈滴注。氟氯西林鈉是典型的時間依賴性抗菌藥物，藥品說明書中指出此藥的用藥頻次為每日4次。

用藥濃度不當：某些藥物在配置過程中對藥物溶解后的濃度有著較高的要求，濃度過高可能導致藥物溶解不完全或者加重藥品不良反應發生。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用鹽酸萬古霉素（穩可信）1．0 g，每日2次，靜脈滴注。藥品說明書中指出，含有本品0．5 g的藥品必須以至少100 mL的0．9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液稀釋后使用。鹽酸萬古霉素濃度過大可能導致血栓性靜脈炎、紅斑樣或蕁麻疹樣變態反應，而且要求藥品溶液應緩慢滴注[7]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1．0 g，每日2次，靜脈滴注。調配過程中發現，泰能的溶解度不高，至少需用200 mL 0．9%氯化鈉注射液才能將藥物完全溶解。

3 討論

醫院病區的靜脈用藥長期醫囑及部分臨時醫囑一般由靜脈用藥調配中心臨床藥師審核通過后集中配置并送往病區。但大多數靜脈滴注用藥的臨時醫囑及部分長期醫囑、靜脈注射、肌內注射及皮下注射用藥醫囑往往需要由住院部藥房處理，通常是住院部藥房藥師集中調劑并核對后將藥品送往病區，并由相關科室護理人員予以配置。由于臨時醫囑時間不固定，且可能存在不規范或者出于患者病情需要，會出現各種問題。因此，住院部藥房臨床藥師有必要對病區的醫囑審核。

本次調查結果顯示，在不合格醫囑中，溶劑選擇不當、用法與用藥濃度不當的不合格醫囑顯著減少。由于住院部藥房醫囑要求及時處理，一部分醫囑無法及時干涉，故選擇病區醫囑集中下達時段對相關醫囑進行審核，并將不合格醫囑的干預意見傳達給下達醫囑的臨床醫師，督促醫師修改不合格醫囑或進行相關說明。由于處于探索階段，干預的醫囑不會影響執行，但此模式尚需進一步論證。

在醫囑審核的過程中發現，超說明書用藥比較集中，由于這些用藥主要是臨床經驗用藥，不受法律保護，因此對超說明書用藥的規范化管理勢在必行[8]。建議要求相關臨床科室對于超說明書用藥給予書面材料說明，由科主任填表簽字并在藥劑科和醫務處備案，未履行相關手續者，藥劑科應拒絕發藥。

同時，計算機審方軟件在處方審核過程中起到重要作用，在醫師越級使用抗菌藥物及藥物的配伍禁忌及藥物使用超量的審查方面有著獨到的優勢，可彌補人工審方的不足，大大提高工作效率[9]。因處于初始階段，對于不合格醫囑用如“超藥品說明書劑量”“溶劑選擇不當”“輸液濃度不當”等籠統理由予以標注。在后期工作中，需將拒絕醫囑的理由具體化，提高臨床醫師與藥師之間的溝通。

在下一步工作中，課題組將要擴大醫院住院部藥房病區醫囑審核的工作范圍，實現醫囑審核的全面規范化。臨床藥師也要加強自身學習，通過審核醫囑單，充分利用自身現有藥學專業知識和技能，結合臨床對藥物配伍禁忌、溶劑選擇、給藥劑量、藥物調配濃度等做出合理判斷，從而提高藥物療效、降低藥物毒副作用，促進合理用藥[10－11]。在當前臨床藥師尚未能實現配備每個臨床科室的前提下，醫院藥學人員運用自己的專業知識加強對病區醫囑的規范和干預，保障患者用藥安全和合理，意義重大，確保藥師工作效率最大化。

[1]陳紅燕，韓慶福，李 陽，等．我院靜脈用藥調配中心藥師工作實踐及體會[J]．中國藥業，2013，22（19）：76－77．

[2]李國春，楊思進，唐 勇，等．2012年1月至6月醫院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析[J]．中國藥業，2013，22(14): 93－94．

[3]楊 光，陳慶礫，楊 勝，等．腎康注射液治療老年慢性腎病的療效及安全性分析[J]．中國保健醫學，2010，12(2):97－98．

[4]黃春巧，何 瑛．臨床藥師參與醫囑審核常見不合理醫囑[J]．中國高等醫學教育，2014(9):126，145．

[5]Li RC，Zhu ZY．The integration of four major determinants of antibiotic action:bactericidal activity，postantibiotic effect，susceptibility，and pharmacokinetics[J]．J Chemother，2002，14(6):579－583．

[6]陳 辰，劉 圣，徐維平，等．某院靜脈用藥調配中心不合理用藥醫囑分析[J]．中國藥業，2013，22(24):60－62．

[7]黃 晨，吳瀛達，鮑仕慧，等．靜脈藥物配置中心醫囑審核情況分析[J]．醫藥導報，2007，26(9):1 094－1 095．

[8]李 震，劉宏坤．某院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析[J]．中國醫藥科學，2013，3(1):147－148．

[9]鄧雪娥，沈 素．我院靜脈用藥調配中心不合理處方分析[J]．中國藥物警戒，2013，10(12):762－763．

[10]陳紅燕，劉思源，李 詩，等．我院靜脈用藥調配常見問題及差錯分析[J]．中國藥業，2011，20(19):67－68．

[11]金振波，尹 妍，田德薔．我院病房藥房醫囑干預情況分析[J]．藥事管理，2014，11（10）:36－38．

Analysis of Prescription Checking in Inpatient Dispensary from the Grade A Class 3 Hospital

Liang Dong,Li Min,Gu Jingzhou,Wang Liangfang,Yang Yang
(Pharmacy Department of Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui,China 230001)

Objective To investigate the types and causes of irrational prescription administrationin clinical department,and provide evidence for the promotion of clinical rational prescription．M ethods Prescription information in departments of General Internal Medicine (Nephrology and respiratory medicine),Gastroenterology and Endocrinology prescription were collected from September 2013 to February 2014,data were analyzed by using descriptive statistical method．Results Totally 58 194 group of prescription information in 3 clinical departments were collected within 6 months,538 group(0．92%)were irrational．The main problems including:Prescription entrying errors,incompatibility,improper solvent,dosage,usage,frequency and concentration．After prescription intervention,the proportion of irrational prescription was reduced as expected．Conclusion The clinical pharmacists need to provide clinical pharmacy services actively,so as to correct clinical irrational prescription and guarantee medication safety of patients．

inpatient dispensary;rational drug use;pharmacist;prescription checking

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)05－0070－03

梁棟（1982－），男，安徽合肥人，碩士研究生，藥師，研究方向為藥事管理，（電子信箱）liangdong1836＠126．com。

2015－04－09；

2015－08－30)