乳腺癌21基因檢測研究進展

俞雅晴綜述，左懷全審校

（西南醫科大學附屬醫院乳腺外科，四川瀘州646000）

乳腺癌21基因檢測研究進展

俞雅晴綜述，左懷全審校

（西南醫科大學附屬醫院乳腺外科，四川瀘州646000）

21基因檢測；乳腺癌RS評分；研究進展

乳腺癌已成為威脅女性健康最常見的癌癥之一，隨著對乳腺癌的進一步研究，其治療模式發生了巨大的變化。目前的治療模式為在手術的基礎上，輔以放療、化療、內分泌治療或聯合治療。那么，面對不同的患者，臨床醫師該如何選擇最適合患者腫瘤特性的治療方案呢？隨著基因技術的發展，科學家們將目光轉向了臨床分子生物學研究中的“基因表達譜”上，乳腺癌的研究可以說是最早啟動的一批癌癥研究項目。目前已有數個分子檢測項目被用于乳腺癌的預后預測，如Prosigna，Adjuvant Online，MammaPrint，EndoPredict，Breast Cancer Index。21基因檢測從中脫穎而出，成為美國臨床腫瘤協會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）及美國國立綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南唯一推薦使用的基因檢測項目。21基因檢測不僅能預測雌激素受體陽性的早期乳腺癌患者的遠期復發風險，而且還能評估患者是否需要接受化療以及接受化療后的獲益情況[1-2]。本文就21基因檢測的內容及研究進展進行綜述。

1 21基因檢測及復發風險評分簡介

1.1 21基因檢測

21基因檢測是對乳腺癌患者的腫瘤組織中一組特異性基因的表達水平進行定量檢測，再將基因表達通過計算公式轉化為復發風險評分，并根據評分對乳腺癌患者的復發風險、預后預測及治療提供指導信息的一種檢測方法。21基因檢測最早是由Paik等[2-3]提出，他們應用RT-PCR技術對NSABP（美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組）B-14研究中的患者腫瘤組織標本進行基因篩選，并參考相關文獻及基因數據庫，最終從中選出21個與乳腺癌患者遠期復發相關的基因。該檢測使用標準統一的方法檢測了多個分子生物學指標，克服了分子生物學標志物檢測方法和檢測標準不統一的弊病[4]。近年來，許多大規模臨床研究證實，21基因檢測的復發風險評分與局部復發及病死率密切相關，并且可預測乳腺癌患者從輔助化療中的獲益情況，從而指導臨床治療[5]。

1.2 21基因的組成

乳腺癌21基因包括增殖組：Ki-67、STK15、Survivin、CyclinB1、MYBL2；侵襲組：Stromelysin3、Cathepsin L2；HER-2組：GRB7、HER-2；雌激素組：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因組：GSTM1、BAG1、CD68；參照基因組：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC[2,6]。21基因是如何篩選出來的呢？根據已發表文獻、基因數據庫和新鮮冷凍組織DNA實驗結果挑選出250個候選基因，選擇獨立的臨床試驗中的477個病例（包括B-20試驗組中單純他莫西芬治療組），采用定量PCR技術檢測477例石蠟組織切片中的基因表達，分析復發率與250個候選基因表達的相關性，通過分析候選基因和復發率的關系得出21個基因[7]。

1.3 復發風險評分及分級

復發風險評分利用RT-PCR技術分別檢測乳腺癌腫瘤組織樣本中的21個基因的表達量，根據相應公式[8]計算出復發風險評分（0～100）。現行的評分分級標準為：復發評分RS＜18為低復發風險，此類患者化療獲益小，可考慮只進行內分泌治療；RS位于18～30之間為中度復發風險，可根據相關臨床指標如患者年齡、身體條件及患者意愿等決定患者的是否需要輔助化療；RS≥31為高復發風險，輔助化療獲益較大[2-3,9]。

221 基因檢測在臨床實踐中的應用

2.1 21基因檢測可以預測乳腺癌患者的遠期復發率

臨床上傳統的乳腺癌預后預測方法主要根據患者腫瘤大小、周圍組織累及情況、局部復發情況、腋淋巴結轉移、雌激素受體狀況、腫瘤的組織學類型等臨床特征來評估患者的復發風險，21基因則將患者的腫瘤基因表達量化為具體數值來評估患者復發風險，優于傳統的判斷方法，既準確有效，又具有個體化特點。

在乳腺癌組織標本的回顧性分析試驗中，將668份I期或II期，淋巴結陰性，雌激素受體陽性并且接受他莫西芬治療的患者標本通過21基因檢測計算每一份標本的復發評分結果，RS評分低、中、高風險組10年遠期復發率分別是6.8%、14.3%和30.5%，得出低復發風險組遠期復發率顯著低于高復發風險組的結論（P＜0.001）[3]。

一項Kaplan-Meier生存分析[10]對NSABP B-14和B-20中895例接受他莫昔芬治療的患者數據進行了分析，來自B-14的355例患者和來自B-20的424例患者分別接受安慰劑治療和化療，莫昔芬治療組中低復發風險、中復發風險、高復發風險10年局部復發的比例分別為4．3%、7．2%、15．9%，證明局部遠期復發與高RS評分顯著相關（P＜0.001），安慰劑及化療組也得出類似結論。

2.2 21基因檢測可用于評估乳腺癌患者化療的獲益情況

目前，是否給予化療的主要依據是臨床病理學參數，這些參數包括患者年齡、腫瘤大小以及組織學分級、腋窩淋巴結轉移情況[11]，但化療后給患者帶來的益處卻難以預測。21基因檢測將腫瘤中基因表達量化為具體分值，用于評估患者在化療中的獲益情況。

在NSABP B-20的研究中，Paik等[2]利用651例患者的標本和數據，對輔助化療與RS評分之間的關系進行了分析，接受他莫西芬治療患者227例，接受他莫昔芬治療+化療患者424例，結果顯示，高RS評分患者在他莫西芬組中的遠處無復發生存率（distant recurrence-free survival,DRFS）為60.5%；他莫西芬加化療組的DRFS為88.1%。低RS評分患者在他莫西芬組中的DRFS為96.8%；莫西芬加化療組的DRFS為95.6%。說明RS較高者化療獲益更顯著（P= 0.038）。

Albain等[12]對367例腋淋巴結陽性、ER陽性絕經后的患者進行RS評分，其中TAM組148例，CAF+T組219例。高RS評分組中CAF化療比單獨使用他莫西芬治療有更好的獲益，化療后的無病生存率顯著提高。而低RS評分組中的患者化療后無明顯獲益。

Denise等[13]對161例接受了新輔助化療（伊沙匹隆+環磷酰胺）的HER-2陰性的局部晚期乳腺癌患者進行了RS評分，161例中有73例三陰性乳腺癌患者。共有27例（17%）患者達到pCR（病理完全緩解），三陰性乳腺癌患者中有19例達到pCR，達到pCR患者僅出現在高RS評分組中，證實RS評分高的患者更能從化療中獲益（P=0.002）。

新英格蘭雜志發表的一項大樣本前瞻性研究[14]證實了21基因檢測在早期乳腺癌患者輔助治療選擇中的價值，該研究涉及10 253名激素受體陽性，腋窩淋巴結陰性，HER-2陰性的女性乳腺癌患者，腫瘤的最大直徑為1.1～5.0 cm（或0.6～1.0 cm的中間或高級別腫瘤），參考指南中需考慮輔助化療，對其進行21基因檢測，其中1 626名婦女（15.9%）復發分數為0～10，只接受內分泌治療。該組病例患者的5年無病生存率為93.8%，5年無復發率為99.3%，5年總生存率為98.0%，基于此，參考指南中根據臨床病理特點建議輔助化療但有良好的基因表達且腫瘤復發率極低的患者5年內可僅行內分泌治療。

2.3 21基因檢測可改變化療決策，避免過度化療

隨著21基因檢測的廣泛應用，更多臨床醫生基于21基因檢測結果來判斷患者是否需要化療，一些大規模臨床研究也證明了這一點。

Levine MN等[15]對2012年1月至2013年7月期間入組的979名患者進行了一項評分比較，腫瘤學家首先基于Adjuvant!Online（AOL）系統對患者予以治療決策，然后對患者評出RS評分。腫瘤學家的預測建議和基因檢測后結果保持相同有464名患者（48%），之前不確定是否化療或者確定化療而變成不化療的患者有365名（38%），之前不確定是否化療或者確定不化療而變成化療的患者有143名（15%）。151例被AOL評為中級的患者RS風險評分中，41%是低危，44%為中危，16%為高危。RS大大影響了腫瘤專家對化療的建議和病人對化療的偏好，而且可有效避免被AOL評為高或中級患者化療的風險。

在一項回顧性隊列研究[16]中，根據NCCN指南對2005～2009年之間罹患乳腺癌的44 044名淋巴結陽性患者進行危險分級，低、中、高風險患者分別占總人數的24.0%、51.3%、24.6%。利用多變量分析患者的RS評分與化療使用之間的關系，得出21基因檢測使高風險患者化療減少，使低風險患者化療增加的結論。

Bargallo等[17]對98例ER陽性,HER-2陰性,臨床分期I～IIIa腋淋巴結陰性或1～3枚腋淋巴結陽性的乳腺癌患者進行了分析，96名患者中48%被推薦使用化療，21基因評分后治療決定改變為31/96（32%）的病人進行化療,包括17/62（27%）淋巴結陰性患者和14/34（41%）腋下淋巴結陽性患者。建議化療的患者的比例從48%下降至34%（P=0.024）。92%的醫生認為他們更有信心在開始他們的治療前推薦21基因檢測。

321 基因的相關研究進展

目前與21基因相關的研究正在進一步開展，人們致力于研究21基因檢測結果與一些臨床指標的關系，并試圖從這些研究中找出21基因檢測與臨床治療更深層次的聯系，讓更多患者能夠接受精準治療。

一項研究[18]檢驗在術前中性粒細胞/淋巴細胞比率（NLR）和早期患者雌激素受體陽性乳腺癌患者的21基因檢測RS評分之間是否存在相關性，該研究回顧了242例雌激素受體陽性并進行了RS評分的乳腺癌患者的醫療記錄，分析了術前NLR和RS之間的相關性。患者診斷時的平均年齡是59.5歲，腫瘤大小范圍0.50～5.50 cm,平均1.8 cm，73.2%的腫瘤直徑＜2 cm；66.3%腫瘤分級為2級，其余幾乎同樣分為等級1和3；孕激素受體（PR）陽性出現在86.6%的病人，淋巴結轉移出現在22.3%的病人，RS的中位值為18，NLR的平均值是2.11，分析表明NLR和RS之間無顯著相關性。

Thaker NG等[19]對傳統IBTR!列線圖（臨床病理的因素來確定局部區域復發乳腺癌的風險并用來預測對側乳房腫瘤復發的風險）和RS評分之間的關系進行分析。308例患者被給定一個低事件率，實際的IBTR率沒有被報道。大部分病例為階段I/II（98%）和病理分級I/II級（77%）。平均年齡為54歲。沒有放射治療的病例的IBTR!的中位數是10%，RS評分低風險、中風險、高風險分別為160例（52%）、123例（40%）、25例（8%）。總的來說，IBTR!與RS不相關（P= 0.77）。但有趣的是，Ki-67表達與IBTR!（P=0.019）和RS評分（P=0.002）均有相關性。進一步的研究是必要的，以確定RS是否能提供評估局部區域復發的風險生物信息互補因素。這種聯系可能被允許用于決定個體化的治療。

Dowsett M等[20]對于絕經后女性乳腺癌患者給予他莫昔芬或者聯合阿那曲唑、三苯氧胺。將患者分為淋巴結陽性組和淋巴結陰性組，并對其腫瘤組織進行RS評分及復發隨訪。其結果顯示兩組中，RS評分均可預測遠期療效，且淋巴結陽性患者（不論淋巴結轉移多少）有同樣的預測效果。

西德研究小組的Ⅲ期臨床研究[21]對2009～2011年來自中心實驗室腫瘤數據庫的3 198例患者數據進行了分析，淋巴結陽性患者41.1%，病變分級為3級患者32.5%。348例（15.3%）RS評分≤11患者省略化療。中位隨訪35個月，該組患者3年DFS為98%，RS評分12～25及＞25、術后接受化療的患者，DFS分別為92%和98%。該研究表明RS評分與傳統預后指標明顯不一致，證實了RS評分是有效的臨床病理預后因素，可作為早期激素受體陽性乳腺癌化療指征。

4 展望

在這個提倡“精準醫療”的時代，21基因檢測相比傳統病理指標指導治療的優勢主要體現在：對每個腫瘤患者提供了個體化基因檢測結果，提供了更精確的資料讓醫生及患者更詳細了解腫瘤狀況，進一步地協助擬訂患者個體化的癌癥康復管理計劃。假使一個乳腺癌患者術后所測得RS復發評分為76分，則該患者在手術后不僅僅需要接受化療和激素治療，更需要提高癌癥治療管理等級（如定期復檢、接受專業營養師的飲食建議等）。如此更能避免治療上處理不足或處理過度等狀況。

21基因檢測也存在著不完善的地方，如費用較為昂貴，在我國仍然無法有效開展該檢測項目；如該檢測對化療的效益與預測僅針對較為經典的化療方案，而部分化療方案由于藥物的副作用大已經被新的化療方案取代；如中級復發風險評分的患者到底該結合何種指標行何種治療才能有效避免過度化療，這些問題無疑是在以后的工作中需進一步完善。

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（2016-03-06收稿）

R737.9；R730.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.025

俞雅晴（1990-），女，碩士生。E-mail:312405219@qq.com