關于我國基本公共衛生服務均等化的研究

李燕

摘要：為緩解我國醫療服務不平等現象，縮短我國基本公共衛生服務城鄉差距，以便更好地實現基本公共衛生服務均等化，本文將系統、全面地分析基本公共衛生服務的含義，對我國基本公共衛生服務的現狀進行闡述，指出實現均等化存在的問題，從而總結出實現基本公共衛生服務均等化的途徑和方法，為我國實現基本公共衛生服務均等化提供幫助。

關鍵詞：基本公共衛生服務 均等化

建國以來，我國的醫療衛生事業幾經波折，有成功的經驗，也有改革帶來的陣痛。建國初期，我國曾建立了以國家為主導的福利型醫療衛生體制。這種向所有居民提供最基本的公共衛生保健，以預防為主、低投入高產出的公共衛生模式，曾被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康”的“中國模式”。改革開放的實行，使我國經濟得到飛速發展，然而在醫療衛生領域中引入市場機制取得很多成績的同時也帶來諸多問題。目前，醫療衛生服務的不平等現象嚴重，區域、城鄉之間差距仍在不斷擴大。

為盡快改變醫療衛生服務事業的不平等現象，政府開始反思，不斷探索醫療改革的新路徑。2009年初，國務院相繼頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》等文件。伴隨著公立醫院改革的進行，基本醫療衛生服務均等化作為我國醫療衛生體制改革的重要內容需要我們進一步的研究分析，以便更好地實現基本公共衛生服務均等化。

一、基本公共衛生服務均等化的概念

基本公共衛生服務，是指由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民提供，是公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。

均等化具有平均、相等的含義，是通過調節平衡，達到均衡。它包含了兩方面的含義：一是機會的均等，即“人均享有”；二是結果的大體均等。但是“均等化”不等同于“平均化”，它追求的是相對平均，而不是絕對平均。

因此，基本公共衛生服務可以理解為：每個中華人民共和國公民，無論其性別、年齡、種族、職業、收入水平，都能平等獲得基本公共衛生服務。它具有三方面的含義：一是城鄉居民，無論年齡、性別、職業、地域、收入等，都享有同等權利；二是服務內容將根據國力改善、財政支出增加而不斷擴大；三是以預防為主的服務原則和核心理念。

基本公共衛生服務均等化是一個漫長、前進的過程，其內涵也將隨著我國社會經濟水平的進一步發展而不斷豐富和擴展。

二、基本公共衛生服務的現狀及存在的問題

（一）基本公共衛生服務的現狀

隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》的審議通過，新醫改的試點工作也已拉開帷幕。由于政府的高度重視，近幾年來我國公共衛生服務得到了很大改善，基本公共衛生服務項目在各省、自治區、直轄市正在有序開展。天津、上海、寧夏和新疆生產建設兵團結合地方實際對國家基本公共衛生服務進行了不同程度的增加，截至2009年，上海在國家九類基本公共衛生服務項目的基礎上增加了23項服務內容，天津增加到18項。2011年，衛生部綜合考慮我國經濟發展，面臨的主要公共衛生問題以及干預措施等因素，將兒童健康管理服務對象由0-3歲擴大至0-6歲。截至2015年，國家基本公共衛生服務項目包括了12類41項。

與此同時，在開展艾滋病、肺結核、狂犬病等重大傳染病專項防治的基礎上，政府增加了重大公共衛生服務項目并取得了成效。在公共衛生服務經費落實方面，截至2015年，人均基本公共衛生服務經費標準從35元提高至40元。

（二）基本公共衛生服務存在的問題

盡管在政府的大力支持下，我國的基本公共衛生服務得到不少改善，但要實現到2020年“基本公共衛生服務的均等化”的目標，我國的公共衛生仍存在很多問題，城鄉基本公共衛生服務不均衡現象仍然嚴重，具體表現在以下幾方面。

1.資金運用的不合理

（1）政府對衛生事業的投入不均等。基本公共衛生服務均等化的實現是以公共財政能力的均等化為基礎和實現手段。建國以來的非均衡發展，形成了城鄉二元經濟結構。與此相適應，政府用于公共衛生服務的支出也顯示出嚴重的城市偏好。其突出表現為投入總量的不足和結構不合理。財政對衛生投入不足，衛生投入占GDP比重偏低。在財政衛生投入結構中，用于基本公共衛生服務的較少，而用于基層公共衛生服務發展的比例就更低，導致城鄉之間差距明顯。

（2）基本公共衛生服務經費撥付方式不完善，資金管理和使用不到位。目前，我國基本公共衛生服務經費采取縱向撥付的形式，逐級配套，逐級下撥。這種撥付方式直接造成資金下撥到位時間過長，嚴重延緩了基本公共衛生服務的進程，而農村地區層級更多，資金到位更加不及時，“事等錢”的現象更加明顯。

另外，一些地方將國家基本公共衛生服務專項經費挪作他用。如將基本公共衛生服務經費用于購買設備，開發系統，直接導致經費減少，影響項目的進程，使得公共衛生服務的預防流于形式。

2.基本公共衛生服務資源運用不合理

（1）城鄉醫療衛生機構不均衡。隨著改革的進行，我國醫療衛生機構有所發展，但仍存在較多問題。從醫療衛生機構整體數量來看，自2009年以來我國的醫療衛生機構數較改革前有很大增長。2009-2011年期間，醫院增長率為8.3%，而作為基本公共衛生服務的專業性機構——專業公共衛生機構增長率僅為2.24%。衛生機構數量的不足，給公共衛生服務的實施帶來諸多不便。從衛生機構分布來看，東部地區機構數明顯高于中部、西部地方；發達地區高于欠發達地區；城市高于農村。衛生機構分布的不均衡，使出行不便的病人就醫更為困難。

（2）基層衛生服務人員的數量相對不足、結構不夠合理。隨著國家基本公共衛生服務項目的全面開展與不斷發展，基層醫療衛生服務技術人員數量仍然難以滿足日益增長的服務需求。由于城鄉之間、地區之間經濟發展不平衡，在農村，社區衛生院的工作環境、薪金、福利和培訓的機會等方面較差，難以吸引和留住人才。在人員結構方面，醫務人員具備全科醫生資格的醫師較少，學歷水平整體偏低。

3.服務項目開展不平衡

首先，在衛生服務項目利用上，不同地區存在差異。其次，各個地區的公共衛生項目數量存在很大區別，根據調查，發達地區所實施的基本公共衛生服務項目明顯高于欠發達地區。同時，在項目開展時間上存在差異，農村實施基本公共衛生服務的時間明顯滯后。項目開展的質量方面存在不少問題，如健康檔案存在填寫不全及邏輯錯誤等問題。

4.基本醫療保障制度存在差異

城鄉居民之間的基本醫療保障水平存在差異。不同人群之間的基本醫療保障水平存在差別。城鎮居民醫療保障水平遠遠低于城鎮職工醫療保險，而公務員成為醫療保障水平最高的人群。

三、實現基本公共衛生服務均等化的途徑和方法

（一）履行政府責任，確保經費的投入和及時有效使用

政府作為基本公共衛生服務開展的領導力量，將履行政府責任作為開展工作的前提條件。積極推動政府職能轉變，確保衛生公益性政策的實施，加快建設公共衛生服務型政府。政府應該加大衛生投入比重，提高基本公共衛生經費的使用。同時對農村、鄉鎮地區的經費更要加以保障，做到專款專用。調整轉移支付結構，建立起以一般性轉移支付為重點、以專項轉移支付和特殊性轉移支付為補充的復合型財政轉移支付制度。明確各級政府責權，減少中間層次，發揮中央財政轉移支付政策的效用，保證基層受惠，促進各地區均衡發展。

（二）完善醫療衛生資源，加大人才引進、加強人才培養的力度

醫療衛生機構作為提供服務實施的主體，政府應加大衛生機構建設，改善醫療機構整體數量不足的缺陷。加強農村醫療衛生建設，改善農村醫療衛生機構少、就醫不便的問題。

針對上述研究中基層衛生服務人員存在數量不足和結構不合理等問題，應盡快改革基層服務機構人事分配制度；著力加強基層專業衛生公共人才的培養，在增加公共衛生人員數量的同時，提高公共衛生人員的專業水平；進一步提高基層人員的待遇水平，從而吸引和穩定基層衛生服務隊伍；優化人員結構，建立健全的基層衛生服務隊伍。

（三）建立健全城鄉公共衛生服務體系

減小城鄉公共衛生服務的差距，應該進一步健全城鄉基層醫療衛生服務體系，增強服務能力，提高服務質量，要加強農村三級醫院服務體系建設，通過建設社會化農村衛生服務體系，更好地發揮三級醫療服務體系建設，通過建設社會化農村衛生服務體系，更好地發揮三級服務網的整體功能，打破部門與所有制的界限，綜合利用農村衛生資源。要加強基層醫療衛生機構建設，實施縣級醫院建設工程，加大力度扶持經濟薄弱地區鄉村衛生機構、城市社區衛生機構的基礎設施和基本裝備建設，盡快使城鄉基層醫療衛生服務機構達到建設標準，改善群眾就醫環境，提高服務質量。

（四）建立健全城鄉醫療保障

與發達國家比較，我國人民享有的公共衛生服務缺乏法律保障和權利的賦予，因此建立健全城鄉醫療保障尤為重要。提高城鄉醫療保障，先穩定城鎮醫療保險水平，再漸次提高農村醫療保險水平，待時機成熟，逐步實行城鎮與農村醫療保險的整合，實現城鄉醫療保險均等化的目標。

隨著公立醫院的實施，基本公共衛生服務均等化的實現需要在具體實施過程中不斷完善，隨著相關政策、制度的完善和良性機制的建立以及研究的不斷深入，基本公共衛生服務保障水平將持續提高。

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（作者單位：浙江省紹興第二醫院）