羊膜在兒童水平型斜視顯微矯正手術中的應用研究*

譚葉輝廖武曾廣川謝仁藝邵毅葉陽君賈曉靜

羊膜在兒童水平型斜視顯微矯正手術中的應用研究*

譚葉輝①廖武①曾廣川①謝仁藝②邵毅③葉陽君①賈曉靜①

目的：探討羊膜在兒童水平型斜視顯微矯正手術中的應用療效，為臨床治療提供指導。方法：選取2012年12月-2015年12月于本院就診并行顯微斜視矯正術的56例（102眼）兒童水平斜視患者作為研究對象，根據術中是否應用羊膜隨機分為A組（28例52眼）和B組（28例50眼），術中兩組患者均實施水平直肌后徙術，術后隨訪均≥6月，比較兩組術后眼位情況。結果：26例（46.42%）兒童水平斜視患者術后眼位需調整，術后1周，眼位可調整24例（38眼），其中A組13例（20眼，38.46%），B組11例（18眼，36.00%），兩組可調整率比較差異無統計學意義（x2=0.066，P>0.05）；術后3周，眼位可調整17例（26眼），其中A組11例（18眼，34.62%），B組6例（8眼，16.00%），兩組可調整率比較差異有統計學意義（x2=4.651，P<0.05））；術后5周，眼位可調整11例（16眼），其中A組9例（14眼，26.92%），B組2例（2眼，4.00%），兩組可調整率比較差異有統計學意義（x2=10.127，P<0.01）。眼位調整后，A組26例患者眼位正位，正位率為92.86%，B組15例眼位正位，正位率為53.57%，兩組斜視術后正位率比較差異有統計學意義（x2=11.018，P<0.01）。術后所有患者均無感染和排斥，羊膜均未見脫出或移位。結論：部分兒童水平型斜視全麻顯微矯正術后需行眼位調整，手術過程中應用羊膜效果確切，可明顯延長眼位調整時間，提高了兒童斜視手術的成功率，值得臨床推廣。

羊膜； 兒童； 水平斜視； 眼位調整

水平型斜視是兒童斜視最常見的類型，而且有逐年上升趨勢[1-2]。兒童斜視早期顯微手術治療已經得到了公認，成功率在50%～90%，但兒童水平型斜視患者因其年齡較小，多需在全身麻醉狀態下進行手術，因術中無法配合眼位調整，斜視術后預期結果的可靠性較低，故手術成功率相對成人斜視患者明顯降低，而且兒童水平斜視患者療程較長，術后容易復發，常造成患兒及家長較大的心理壓力和經濟負擔[3-9]。自2012年12月，筆者應用羊膜對兒童水平型斜視的傳統手術方法做了改進，在兒童水平型斜視顯微手術中應用羊膜，采用臨床隨機對照研究方法，評價兒童水平斜視顯微手術中應用羊膜的效果，旨在為兒童水平型斜視的臨床治療提供指導，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年12月-2015年12月于本院住院并行顯微斜視矯正手術的兒童水平型斜視患者56例作為研究對象，其中男36例，女20例；年齡3.5～12.0歲。采用前瞻性臨床隨機對照研究方法，依據本科門診號根據術中是否應用羊膜隨機將其分為A、B兩組，A組（羊膜組）包括28例（52眼）；男18例，女10例；平均年齡（8.6±3.4）歲；平均病程（2.5±1.0）年；斜視度20～95△，平均（72.5±15.2）△。B組（非羊膜組）包括28例（50眼）；男18例，女10例；平均年齡（8.4±3.2）歲；平均病程（2.5±1.2）年；斜視度25～96△，平均（74.2±15.5）△。兩組患兒性別、年齡、病程及斜視度大小比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為首次手術，均采用氣管內插管全身麻醉后在顯微鏡下行縫線調整斜視矯正術，其中A組行水平直肌后徙聯合羊膜移植術，B組行單純直肌后徙術。全部患兒斜視矯正術前均行常規眼科檢查，排除眼部及全身急性炎癥及活動性病變和外眼、眼前節、眼底及屈光間質病變。斜視度檢查分別采用角膜映光、三棱鏡遮蓋法檢查5 m（看遠）及33 cm（看近）的客觀斜視度。

1.2手術方法

1.2.1水平直肌后徙調整術 氣管內插管全身麻醉后，在手術顯微鏡下，作角膜緣梯形結膜切口，鉤全眼外直肌，剪斷節制韌帶及肌間膜，以6-0雙鏟針可吸收縫線于肌肉附著點后1.5 mm處，于肌肉兩側邊緣作約1/3肌肉寬度的雙套環縫合，剪斷肌肉，縫線自肌肉附著點中央呈八字穿出淺層鞏膜處，再將結膜復位后將兩肌肉縫線于球結膜對應部位穿出，拉緊縫線，5-0慕絲線于肌肉后徙長度處打套環結，預留2 mm再打結，形成一個調整線環，再將肌肉縫線預留3 mm長度處結扎，以斜視鉤將肌肉還納至后徙部位，并使縫線拉緊，對合關閉結膜切口。

1.2.2新鮮羊膜移植術 對A組28例（52眼）兒童水平斜視患者，在上述水平直肌后徙縫線調整手術過程中，參照2006年Jee等[10]報道的方法，在施行斜視手術的眼外肌周圍，將羊膜對折覆蓋包裹眼外肌，將眼外肌與周圍的結膜和鞏膜隔離開，同時盡量使羊膜與結膜、鞏膜面均貼附緊密，剪掉眼外肌周圍多余羊膜。手術中應用的羊膜均按照Palamar等[11]報道的方法制備，并于4 ℃冰箱中保存，8 h內新鮮狀態下使用。

1.3術后觀察及處理 所有患者均于術后第1天起局部點用妥布霉素地塞米松眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚，術后1個月內酌情停藥。術后第1天起檢查眼位，對眼位矯正不滿意的患者，在結膜囊滴用鹽酸丙美卡因眼液后，將縫線作一定范圍的后徙或前徙調整，同時用規尺測量縫線后徙及前徙調整長度，并記錄術后眼位矯正時間，斜視矯正術后均連續隨訪6月～3.5年，平均1.5年。眼位正位標準：殘余斜視度≤10△。

1.4統計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

56例兒童水平型斜視患者入院后全麻下行顯微斜視矯正手術均順利完成，所有兒童斜視患者術后第1天起均能配合眼位檢查，其中26例患者術后有不同程度的眼位欠、過矯，術后眼位需再次調整，眼位需調整率為46.42%；術后1周，24例（38眼）患者眼位可再調整，其中A組13例（20眼），眼位可調整率為38.46%，B組11例（18眼），眼位可調整率為36.00%，兩組眼位可調整率比較差異無統計學意義（x2=0.066，P=0.797）。術后3周，17例（26眼）眼位可再調整，其中A組11例（18眼），眼位可調整率為34.62%，B組6例（8眼），眼位可調整率為16.00%，兩組眼位可調整率比較差異有統計學意義（x2=4.651，P=0.031）。術后5周，11例（16眼）眼位可再調整，其中A組9例（14眼），眼位可調整率為26.92%，B組2例（2眼），眼位可調整率為4.00%，兩組眼位可調整率比較差異有統計學意義（x2=10.127，P=0.001）。除2例患者術后不配合眼位調整外，其余均于術后6周內行不同程度的眼位調整，眼位調整后，A組26例患者眼位正位，正位率為92.86%， B組15例眼位正位，正位率為53.57%，兩組患者斜視矯正術后眼位正位率比較差異有統計學意義（x2=11.018，P=0.001）。斜視術后隨訪期間，所有患者均未出現感染和眼球運動障礙等并發癥，植入的羊膜均未見脫出、排斥或移位。

3　討論

眼外直肌后徙術是目前治療兒童水平型斜視的主要方法及有效手段，針對兒童斜視矯正術后需建立雙眼單視及立體視的功能治愈目的[12-15]。兒童水平斜視患者手術的年齡逐漸提前，隨著斜視手術年齡的減小，絕大多數水平斜視患兒需在全身麻醉狀態下進行手術，因術中無法配合眼位調整，術后預期結果的可靠性較成人患者明顯降低，大部分兒童水平斜視患者術后需行眼位調整。本研究也不例外，本研究56例兒童水平斜視患者中，26例患者術后有不同程度的眼位欠、過矯，術后眼位需再次調整，眼位需調整率為46.42%，如何提高兒童水平斜視患者的一次手術成功率，降低過矯、欠矯，避免再次手術，一直是國內外學者們研究的方向，大量研究證明眼外肌縫線調整術是兒童斜視矯正術后短時間內調整眼位的一種有效方法，但是兒童患者斜視術后組織修復能力較強，愈合過程產生的粘連和組織瘢痕較成人患者更嚴重，尤其是調整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是影響斜視術后眼位調整的主要原因[16-17]。為了提高兒童水平斜視患者的手術成功率，減少術后斜視復發，筆者自2012年12月開始，在兒童水平斜視患者的手術過程中應用新鮮羊膜，取得了良好的臨床效果，應用羊膜組患者斜視矯正術后眼位正位率達92.86%，明顯高于傳統手術組的53.57%。

本文研究進一步發現在兒童水平斜視手術過程應用羊膜可明顯延長斜視矯正術后眼位可調整時間，雖然術后1周時兩組患者術后眼位可調整率無明顯差異（x2=0.066，P=0.797），但術后3、5周時，應用羊膜的A組患者斜視術后眼位可調整率均明顯高于傳統手術組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兒童水平斜視手術中應用羊膜可明顯延長斜視術后眼位可調整時間，這可能與眼外肌外移植包裹的新鮮羊膜的多種生物學活性密切相關，因為羊膜具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等多種生物學活性，特別是新鮮羊膜中含有高濃度的堿性成纖維生長因子、肝細胞生長因子及轉化因子β2等，能抑制β轉化生長因子的mRNA表達及TGF-β的信號傳遞，來抑制纖維母細胞的活性，抑制成纖維細胞的增殖和分化，減少組織瘢痕形成及瘢痕化，同時可抑制新生血管形成，從而可明顯減輕眼外直肌周圍組織的瘢痕形成和瘢痕化；同時新鮮羊膜具有良好的抗黏附性，從而可明顯減少調整縫線與周圍組織的黏連[18-20]。可能正是新鮮羊膜可有效抑制兒童斜視矯正術后愈合過程產生的粘連和組織瘢痕形成，從而可明顯延長兒童水平型斜視矯正術后眼位的可調整時間，顯著提高兒童斜視矯正術的一次手術成功率[21-22]。A組兒童水平斜視患者聯合應用新鮮羊膜后，其斜視矯正術后眼位基本滿意，正位率達92.86%。

本研究結果顯示，隨著兒童水平型斜視手術的低齡化及全麻斜視手術的普遍采用，大部分兒童水平斜視患者斜視矯正術后需再行眼位調整。本組患者斜視矯正術后眼位需調整率達46.42%，手術過程中應用羊膜效果確切，可明顯延長斜視術后眼位調整時間，提高了兒童斜視手術的成功率，同時可降低兒童斜視患者的治療費用，減輕患兒家庭負擔，安全有效，值得臨床推廣。

[1] Zhu H，Yu J J，Yu R B，et al.Association between childhood strabismus and refractive error in Chinese preschool children[J]. PLoS One，2015，10（3）：e0 130 914.

[2] Eileen E B.Amblyopia and Binocular Vision[J].Prog Retin Eye Res，2013，33（4）：67-84.

[3] Oystreck D T，Lyons C J.Comitant strabismus：perspectives，present and future[J].Saudi J Ophthalmol，2012，26（3）：265-270.

[4] Bothun E D，Cleveland J，Lynn M J，et al.One-year strabismus outcomes in the infant aphakia treatment study[J].Ophthalmology，2013，120（6）：1227-1231.

[5] Zhang M S，Hutchinson A K，Drack A V，et al.Improved ocular alignment with adjustable sutures in adults undergoing strabismus surgery[J].Ophthalmology，2012，119（2）：396-402.

[6] Yamada T，Hatt S R，Leske D A，et al.Specific health-related quality of life concerns in children with intermittent exotropia[J]. Strabismus，2012，20（4）：145-151.

[7] Olitsky S E，Coats D K.Complications of strabismus surgery[J]. Middle East Afr J Ophthalmol，2015，22（3）：271-278.

[8] Bradbury J A.What information can we give to the patient about the risks of strabismus surgery[J].Eye（Lond），2015，29（2）：252-257.

[9] Gothwal V K，Bharani S，Kekunnaya R，et al.Measuring healthrelated quality of life in strabismus：a modification of the adult strabismus-20 （AS-20） questionnaire using rasch analysis[J]. PLoS One，2015，10（5）：e0 127 064.

[10] Jee J P，Choung H K，Kim C K，et al.Polytetrafluoroethylene/ polylactide-co-glycolide laminate containing dexamethasone allows delayed adjustable strabismus surgery in a rabbit model[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47（6）：2485-2490.

[11] Palamar M，Kaya E，Egrilmez S，et al.Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias：long-term results[J].Eye（Lond），2014，28（9）：1131-1135.

[12] Nihalani B R，Hunter D G.Adjustable suture strabismus surgery[J].Eye（Lond），2011，25（10）：1262-1276.

[13]王亞明.小兒內斜視矯正術后雙眼單視功能的建立[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2015，37（10）：798-800.

[14] Gaertner C，Creux C，Espinasse-Berrod M A，et al.Benefit of bi-ocular visual stimulation for postural control in children with strabismus[J].PLoS One，2013，8（4）：e60341.

[15] Pineles S L，Demer J L，Isenberg S J，et al.Improvement in binocular summation after strabismus surgery[J].JAMA Ophthalmol，2015，133（3）：326-332.

[16] Altintas A G，Arifoglu H B，Midillioglu I K，et al.Effectivity of intraoperative adjustable suture technique in horizontal strabismus[J].Int J Ophthalmol，2013，6（4）：492-497.

[17] Rhiu S，Chung S A，Kim W K，et al.The efficacy of intravenous ketorolac for pain relief in single-stage adjustable strabismus surgery：a prospective，randomized，placebo-controlled trial[J]. Eye（Lond），2011，25（2）：154-160.

[18] Malhotra C，Jain A K.Human amniotic membrane transplantation：different modalities of its use in ophthalmology[J].World J Transplant，2014，4（2）：111-121.

[19] Eskandarlou M，Azimi M，Rabiee S，et al.The healing effect of amniotic membrane in burn patients[J].World J Plast Surg，2016，5（1）：39-44.

[20] Hu F，Zeng X Y，Xie Z L，et al.Clinical outcomes of amniotic membrane loaded with 5-FU PLGA nanoparticles in experimental trabeculectomy[J].Int J Ophthalmol，2015，8（1）：29-34.

[21] Choi J A，Choi J S，Joo C K.Effects of amniotic membrane suspension in the rat alkali burn model[J].Mol Vis，2011，17 （35）：404-412.

[22] Li Z，Qin H，Feng Z，et al.Human umbilical cord mesenchymal stem cell-loaded amniotic membrane for the repair of radial nerve injury[J].Neural Regen Res，2013，8（36）：3441-448.

Application of Amniotic Membrane in Microscopic Strabismus for Children with Horizontal Strabismus

TAN Ye-hui，LIAO Wu，ZENG Guang-chuan，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：110-113

Objective：To evaluate the clinical efficacy of amniotic membrane in microscopic strabismus for children with horizontal strabismus.Method：From December 2012 to December 2015，56 cases（102 eyes）of children horizontal strabismus who received microscopic strabismus in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the group A（28 cases 52 eyes） and group B（28 cases 50 eyes）according tothe application of amniotic membranethe，two groups were treated with level rectus muscle recession surgery and followed-up over 6 months after the strabismus surgery.Two groups of postoperative eye position were compared. Result：26 cases（46.42%）must be adjusted after strabismus surgery，eye position of 24 cases（38 eyes） can be adjusted in all patients at one week after surgery，and 13 cases（20 eyes，38.46%） in group A，11 cases（18 eyes，36.00%） in group B，there was no significant difference of two groups in the rate of adjustment（x2=0.066，P>0.05）.Eye position of 17 cases（26 eyes） can be adjusted in all patients at three weeks after surgery，and 11 cases（18 eyes，34.62%） in group A ，6 cases（8 eyes，16.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant （x2=4.651，P<0.05）.Eye position of 11 cases（16 eyes） can be adjusted in all patients at five weeks after surgery，and 9 cases（14 eyes，26.92%） in group A，2 cases（2 eyes，4.00%） in group B，the difference of the adjustment rate was statistically significant（x2=10.127，P<0.01）.After the eyeposition adjustment，26 cases（92.86%） in group A got normal eye position and 15 cases （53.57%） in group B got normal eye position，the difference of the normal position rate was statistically significant（x2=11.018，P<0.01）.All patients had no postoperative infection and rejection，amniotic membrane showed no prolapse or displacement.Conclusion：Partial children with horizontal strabismus following microsurgery need eye position adjustment，the application of amniotic membrane in the children’s strabismus surgery is exactly effective.It can significantly extend the adjustment time and improve the successful rate for children’s strabismus surgery，it is worth of clinical promotion.

Amniotic membrane； Children； Level strabismus； Eyeposition adjustment

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.031

2015-05-05） （本文編輯：李穎）

韶關市醫藥衛生科研計劃項目（Y12156）

①廣東省韶關市粵北人民醫院 廣東 韶關 512026

②廈門大學附屬廈門眼科中心

③南昌大學第一附屬醫院

譚葉輝

First-author’s address：Yuebei People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China