認知行為干預對中青年持續非臥床腹膜透析患者疾病不確定感及內心希望水平的影響▲

鄒寶林 黃燕林 黃 柳

(廣西醫科大學第一附屬醫院老年心內科，南寧市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

護理經驗

認知行為干預對中青年持續非臥床腹膜透析患者疾病不確定感及內心希望水平的影響▲

鄒寶林 黃燕林 黃 柳

(廣西醫科大學第一附屬醫院老年心內科，南寧市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

目的 探討認知行為干預對中青年持續非臥床腹膜透析(CAPD)患者疾病不確定感及希望水平的影響。方法 將76例病情穩定的中青年CAPD患者隨機分為對照組和干預組，各38例。對照組接受常規護理。干預組在接受常規護理的基礎上進行每周1次共12周的認知行為干預。于干預前、干預第12周采用Mishel疾病不確定感量表(MUIS-A)和Herth 希望指數(HHI)量表，對兩組患者的疾病不確定感和內心希望水平進行評估。結果 共73例患者(干預組37例、對照組36例)完成研究。干預前兩組MUIS-A得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組患者MUIS-A得分明顯低于干預前(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)；干預后對照組患者MUIS-A得分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預前兩組患者HHI總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組患者HHI總分明顯高于干預前(P<0.05)，且明顯高于對照組(P<0.05)；干預后對照組患者HHI總分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 認知行為干預能降低中青年CAPD患者疾病不確定感、提高內心希望水平。

腹膜透析；持續非臥床；認知行為干預；疾病不確定感；希望水平；中年人；青年

持續非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有操作簡單、透析費用低、保護殘余腎功能、安全、省力、可居家自行透析等優點，已成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者常用的腎臟替代治療方法。然而，CAPD畢竟是有創傷性的終身治療，患者面對突如其來的疾病診斷，不可逆的腎功能下降，治療相關的并發癥以及工作、生活等多方面的壓力，極易產生心理健康問題。認知行為治療是一種針對情感缺陷、情緒失調、不當行為等進行干預的一種心理干預手段，其主要通過目標設定、系統的行為和心理干預等過程，使患者發生認知和行為的改變，從而更積極地認識疾病，戰勝疾病帶來的痛苦[1]。認知行為治療在多項臨床應用研究中取得了良好效果[2-4]。本文探討認知行為治療對中青年CAPD患者疾病不確定感及內心希望水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2015年12月廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科收治的CAPD患者76例。納入標準[5]：(1)臨床診斷為終末期腎臟病(腎臟病第5期，腎小球濾過率小于15 ml/min)；(2)年齡18～59周歲；(3)接受腹膜透析時間≥3個月，且納入研究時仍在持續治療中，無相關并發癥；(4)文化程度為小學及以上，能進行語言交流；(5)自愿參與本研究。排除標準：(1)接受了腎臟移植或改為其他透析方式的患者；(2)伴有急性病、傳染病、嚴重的心理或認知紊亂、生活不能自理的患者。

根據住院號奇偶數將76例患者分為兩組，住院號為奇數者納入干預組(38例)，住院號為偶數者納入對照組(38例)。在研究過程中共有3名研究對象脫落，其中干預組1例，對照組2例。實際共73例患者完成研究，其中干預組37例，年齡18～59(46.96±11.48)歲，透析時間3～115(42.65±21.62)個月；對照組36例，年齡21～59(46.64±12.47)歲，透析時間3～120(46.15±33.70)個月。兩組性別、年齡、民族、婚姻、學歷、職業、個人平均月收入、費用支付、病因診斷、透析時間等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n，%)

注： *醫保包括城市職工醫保、城市居民醫保、商業保險及其他。

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受腎內科常規護理，包括心理護理、飲食護理、安全護理、腹膜透析管道護理、腹膜透析常見問題及處理方法等。

1.2.2 干預組：除接受腎內科常規護理外，還進行認知行為干預，干預包括訪談及輔助資料。1.2.2.1 訪談：干預組患者入組后24 h內即開始接受訪談，住院期間研究者與患者進行1次/周，20～30 min/次的個體化面對面訪談；院外治療期間通過隨訪面談、通訊軟件(QQ、微信、飛信)或電話進行訪談交流；總共持續12周。本研究的訪談方案分為3個階段進行。(1)入院時：以真誠的態度與患者相互熟悉，建立良好護患關系，采用蘇格拉底式提問評估患者認知情況，如“是什么事件讓您生氣了？” “您生氣時是怎樣的想法？”等開放性的提問。幫助患者找出情緒和行為上存在的問題，幫助其認識到是自身信念引起了情緒和行為的后果，不合理的信念會對其疾病康復和生活質量造成不利影響，自身須對不良情緒和行為承擔責任。與患者共同制定解決方案，促進患者自身對不理性思維的覺察。(2)住院期間：采用正確歸因等干預技術幫助患者認識到不合理信念的片面性和不現實性，分清合理信念和不合理信念，逐漸修正和放棄不合理信念，并采用積極賦義、軟化癥狀等方法引入新的觀點和做法，使合理信念代替不合理信念，幫助患者學會多角度看待問題。如：患者因懷疑自己發生腹膜炎而產生恐慌、預感性悲哀，向患者解釋腹膜炎的癥狀為透出液混濁、腹痛、發熱，若發生其中任何一種癥狀都要立即聯系腹膜透析中心，并保留那袋混濁的透析液到醫院化驗，醫生會根據檢查、化驗結果進行相應處理；讓患者明白通過使用抗生素，大多數腹膜炎可很快治愈，使患者不過分擔憂，保持良好心態。(3)院外治療期間：通過隨訪面談、通訊軟件或電話進行訪談交流，分析患者是否還存在與誘發事件無關的不合理信念，定期評估、鞏固干預效果，使其學習并逐漸學會與不合理信念辯論，養成用理性思維進行思考的習慣。

1.2.2.2 提供輔助學習資料：為患者提供輔助學習資料，包括《腎病患者常見疑問解答手冊》(紙質版及電子版)，勵志微電影等。資料內容來自專業期刊和書籍，并經專家指導和審核。(1)《腎病患者常見疑問解答手冊》：收納了尿毒癥腹膜透析患者常見疑問，從疾病、飲食、心理、運動等多方面幫助患者認識、分析問題，提供解決問題參考策略。手冊圖文并茂、通俗易懂；該手冊末尾附有放松訓練方法、常見食物含水量表、食物營養成分一覽表、四季常見食譜等，供患者參考。(2)勵志微電影：讓患者于住院期間觀看勵志微電影，電影記錄了腹膜透析患者樂觀積極面對生活的事跡，為患者樹立榜樣，使患者更容易接受自我、肯定自我。

1.3 觀察指標 分別于干預前、干預第12周(干預后)評定患者疾病不確定感和希望水平。

1.3.1 疾病不確定感：采用中文版疾病不確定感量表[6](Mishel′s Uncertainty in Illness Scale-Adult，MUIS-A)進行評價。量表共25個條目，總分25～125分。得分為25～58分、59～91分、92～125分分別表示低、中、高程度的疾病不確定感。史小艷[7]報告將MUIS-A應用于ESRD患者的整體內部一致性系數為0.85，具有較好的信度。

1.3.2 Herth希望指數： Herth希望指數(Herth Hope Index，HHI)量表( 簡縮版 )[8]由Herth設計，后由中國醫科大學護理學院教授趙海平老師于1999年引入我國。該量表包括對現實和未來的積極態度(T)，采取積極的行動(P)，與他人保持親密的關系(I) 3 個因子，共 12 個條目，每個條目 4 級評分，1～4分分別表示非常反對、反對、同意、非常同意；總評分12～48分，分數越高說明希望水平越高[9]，12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。

1.4 倫理原則 本研究獲得廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準及備案。調查前告知患者研究目的、內容，保護患者的個人隱私，患者同意即簽署知情同意書。對照組患者在研究結束后獲得與干預組同樣的輔助學習資料一套。

1.5 資料收集與質量控制 (1)研究者學習了認知行為治療的理論知識并進行了臨床實踐；(2)研究前對18例尿毒癥腹膜透析患者進行了4周的預實驗，并對研究方法和干預資料內容進行了修改和調整；(3)調查時研究者采用統一指導語說明問卷填寫要求，并采用患者敘述，研究者記錄的方式進行收集；(4)定期評估干預效果，以便對個體化干預計劃進行調整；(5)采用雙人錄入法錄入數據，并進行數據整理。

1.6 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組MUIS-A得分比較 干預前兩組MUIS-A得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組患者MUIS-A得分明顯低于干預前(P<0.05)，且明顯低于對照組干預后(P<0.05)；干預后對照組患者MUIS-A得分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后MUIS-A得分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者HHI評分比較 干預前兩組患者HHI總分、對現實與未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系等評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組患者HHI總分、對現實與未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系等評分明顯高于干預前(P<0.05)，且明顯高于對照組干預后(P<0.05)；干預后對照組患者HHI總分、對現實與未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系等評分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者HHI評分比較(x±s，分)

續表3

3 討 論

3.1 認知行為干預對中青年CAPD患者疾病不確定感的影響 疾病不確定感是指個體對疾病相關的事件無法給予確定的價值[10]。腹膜透析患者受到疾病預后、透析相關并發癥等諸多問題的困擾，容易產生及加重疾病不確定感。在本研究中，干預前干預組、對照組患者的MUIS-A得分分別為(73.95±6.03)分、(74.30±7.46)分，均處于中等水平；干預前兩組MUIS-A得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組患者MUIS-A得分明顯低于干預前(P<0.05)，且明顯低于對照組干預后(P<0.05)。本研究結果提示認知行為干預能有效降低CAPD患者的疾病不確定感，與樊少磊等[11]的研究結果相符。樊少磊等[11]報告認知行為治療能降低疾病不確定感，經3個月認知行為治療干預后MUIS-A得分明顯降低，但仍然處于中等水平。但本研究干預組經12周認知行為干預后不僅MUIS-A得分明顯降低，且疾病不確定感降至低水平。本研究制定了針對中青年CAPD患者的認知行為干預模式，在住院期間采用訪談干預，針對引起疾病不確定感的相關事件及問題，與患者共同制定個性化解決方案，院外治療期間通過網絡支持進行干預，并結合CAPD患者隨訪周期進行隨訪面談，結果顯示干預效果良好。微信和QQ等軟件在中青年患者群體中使用廣泛，適合推廣和應用；網絡支持干預通過便捷的網絡交流工具以滿足中青年患者在院外對疾病、治療相關知識的需求、傾訴的需求；隨訪面談為評估患者對干預內容的掌握程度、及時調整干預方案提供了條件，有利于保證研究的干預效果。提示，網絡支持與隨訪面談相結合干預更為高效，這也為醫護人員針對中青年這個群體的認知行為治療干預模式提供了參考。

3.2 認知行為干預對中青年CAPD患者內心希望水平的影響 本研究結果顯示，干預前干預組組、對照組患者HHI總分分別為(21.70±1.32)分、(21.98±1.63)分，說明中青年CAPD患者的希望水平處于中等。“希望”是生命的動力，是患者應對疾病和困難的關鍵因素。本研究結果顯示，干預后干預組患者HHI總分、對現實與未來的積極態度、采取的積極行動、與他人保持親密的關系等評分明顯高于干預前(P<0.05)，且明顯高于對照組干預后(P<0.05)。這說明認知行為干預能提高中青年CAPD患者內心希望水平，增加患者面對疾病的信心，對現實和未來都充滿希望。由于腹膜透析治療需要長期支出相關費用，對工作和生活都有一定的影響。中青年作為家庭和社會的主力軍，長期藥物和CAPD治療的打擊會使其易產生消極、抑郁等心理反應，這些都對患者的身心健康產生影響，因此在臨床護理工作中，護理人員應注意患者的內心希望水平，了解患者的身心狀態，緩解患者焦慮、抑郁等負面情緒，有針對性的個性化的幫助中青年患者樹立戰勝疾病和困難的信心。

綜上所述，認知行為干預能有效降低中青年CAPD患者疾病不確定感及提升患者的內心希望水平，有效地改善患者的身心狀況，增強戰勝疾病的信心，在優質護理服務中值得進一步改進和推廣。

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廣西壯族自治區教育廳高校科研項目(YB2014087)

鄒寶林(1982～)，女，在讀碩士研究生，主管護師，研究方向：心內科護理。

黃燕林(1965～)，女，碩士，主任護師，研究方向：腎內科護理管理，E-mail：154320831@qq.com。

R 459.51

A

0253-4304(2016)06-0884-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.41

2016-02-21

2016-04-21)