前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發白內障

段 娜 陳夢平 梁 勇 周 靈

(1 廣東省惠州市第三人民醫院眼科，惠州市 516000，E-mail：na-dn@163.com；2 河南省鄭州市第二人民醫院眼科，鄭州市 450000；3 廣西醫科大學第一附屬醫院眼科，南寧市 530021)

臨床創新

前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發白內障

段 娜1陳夢平2梁 勇3周 靈1

(1 廣東省惠州市第三人民醫院眼科，惠州市 516000，E-mail：na-dn@163.com；2 河南省鄭州市第二人民醫院眼科，鄭州市 450000；3 廣西醫科大學第一附屬醫院眼科，南寧市 530021)

目的 觀察前房維持器灌注下行超聲乳化術治療硅油眼并發白內障的臨床效果。方法 35例(35眼)硅油眼并發白內障患者(其中29例術前已取出硅油)，均在前房維持器灌注下行超聲乳化白內障摘除術，術中視病情聯合或不聯合一期人工晶體植入。結果 35例患者術中均無暴發性脈絡膜上腔出血。術中脈絡膜脫離1例；硅油溢到前房2例；后囊膜破裂3例，其中2例聯合晶狀體切除術。出院時視力均較術前明顯提高27例。術后并發黃斑水腫3例，繼發高眼壓5例，視網膜脫離3例，經相應治療后均好轉。結論 前房維持器灌注下行超聲乳化治療硅油眼并發白內障，具有前房穩定、組織損傷小、術中術后并發癥少等優點。

白內障；前房維持器；超聲乳化術；玻璃體切除；硅油；并發癥

隨著眼科手術技術的不斷發展，玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)已廣泛應用于多種眼后段疾病的治療，如復雜性視網膜脫離、玻璃體積血、眼外傷所致眼內異物等，均取得了良好效果，但術后并發癥，尤其是PPV聯合硅油填充患者術后白內障發生率幾乎高達100%[1]。硅油填充眼并發白內障是一種特殊類型的白內障，其發生機制尚不明確，可能與硅油影響晶狀體后囊、干擾晶狀體代謝及PPV術對晶狀體的刺激等有關[2]。而PPV術后硅油眼并發白內障患者手術時硅油易進入前房，術中眼壓突然降低，并發暴發性脈絡膜上腔出血風險增加。超聲乳化白內障摘除術治療白內障可快速恢復患者視功能，已成為治療白內障的主要手術方式。我院2014年5月至2015年11月，對PPV術后硅油眼并發白內障患者行超聲乳化摘除術，術中通過前房維持器維持前房深度和眼內壓，減少術中及術后并發癥，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例(35眼)PPV聯合硅油填充術后并發白內障患者，男22例22眼，女13例13眼；年齡15～56(40.6±3.1)歲；白內障手術與PPV間隔時間3～20(8±2.8)個月。行PPV聯合玻璃體腔填充硅油的原因是：增殖性糖尿病視網膜病變9眼(并發視網膜脫離4眼)，復雜視網膜脫離6眼(其中復發視網膜脫離2眼)，眼外傷眼內異物7眼(其中并發眼內炎者3眼)，視網膜靜脈周圍炎3眼及非糖尿病性玻璃體積血10眼。術前視力為手動/眼前～0.15，最佳矯正視力≤0.2。行白內障超聲乳化摘除術前硅油未取出者6例，硅油已取出29例；硅油未取出的患者術前兩眼行眼科光學生物測量儀(IOL Master)檢查，計算術眼人工晶體度數，并以對側眼作為參照。排除外傷性晶狀體混濁、視網膜脫離、脈絡膜脫離及黃斑部病變。

1.2 手術方法 35例患者術前均常規行裂隙燈、眼壓、A/B超、超聲生物顯微鏡及視覺電生理檢查，并散瞳檢查晶狀體、懸韌帶及眼底情況，部分患者視眼部情況行光學相干斷層掃描檢查。均行前房維持器灌注下超聲乳化白內障摘除術；手術由同一經驗豐富的術者完成。表面麻醉后開瞼，顳下方角膜緣行1.5 mm前房穿刺口放置前房維持器，2：00位透明角膜緣行1.2 mm前房側切口，11：00位透明角膜緣做3.0 mm穿刺口；用連接灌注液(復方氯化鈉注射液)的前房維持器維持前房行連續環形撕囊，多點微量水分離法行水分離及水分層。術中使用美國AMO公司小白星超聲乳化儀，采用囊袋內超聲乳化劈核技術完成白內障摘除。術中灌注流量為30 ml/min，負壓為150～300 mmHg；根據術中情況，部分患者前房及囊袋內使用黏彈劑輔助行一期植入人工晶體；術畢形成前房，切口達水密。術后局部給予抗生素滴眼液及眼膏。術后隨訪3～16個月。

2 結 果

2.1 手術情況 本組35例患者術中均無暴發性脈絡膜上腔出血，31例(88.6%)患者白內障超聲乳化摘除手術過程順利，4例(11.4%)因后囊膜破裂或硅油溢到前房較多增大手術難度。33例(94.3%)患者聯合人工晶體一期植入術，2例(5.7%)患者因術中后囊膜破裂晶狀體掉入玻璃體腔而未能行人工晶體一期植入。術中脈絡膜脫離1例(2.9%)，給予升高灌注瓶高度，增大灌注液流量后脈絡膜復位；術中硅油溢到前房2例(5.7%)；術中后囊膜破裂3例(8.6%)(其中2例因晶狀體核或大部分皮質掉入玻璃體腔，均聯合晶狀體切除術)，其中聯合人工晶體一期植入1例(2.9%)，人工晶體二期植入睫狀體溝1例(2.9%)，二期行人工晶體懸吊1例(2.9%)。

2.2 視力 出院時最佳矯正視力0.05～0.1者8例(22.9%)；0.1～0.3者15例(42.9%)；0.3～0.5者9例(25.7%)，≥0.5者3例(8.6%)。

2.3 術后并發癥 術后1周并發黃斑水腫3例(8.6%)，術后9 d并發繼發高眼壓5例(14.3%)，術后2～6個月并發視網膜脫離3例(8.6%)，均經相應治療后好轉。

3 討 論

隨著眼科顯微技術的發展，PPV已越來越多地應用于臨床，挽救了許多患者的視力，但因其而并發白內障的情況也不容忽視，尤其是術后玻璃體腔長期填充硅油的患者，并發白內障的概率大大增加[1，3]。對于此類患者，行白內障手術治療不僅僅是為了提高視力，也是為處理眼底病變提供方便，這對于術后需行視網膜激光光凝的患者尤為重要。目前，對該類白內障的治療仍以手術為主，但因其PPV術后特殊的眼部結構而大大增加了白內障摘除術的難度。PPV術后并發白內障的發病機制尚不十分清楚，有學者指出[4-5]，其發病機制可能是與原有眼底病變的影響、術中灌注液的成分、導光纖維的光毒性、PPV操作對后囊膜的刺激、填充硅油改變了晶狀體周圍房水構成進而影響晶狀體的代謝等因素有關。PPV并發白內障的臨床特點：(1) 晶狀體核較硬，大部分患者晶狀體混濁常伴有后囊膜增厚變韌，后囊膜混濁粘連甚至后囊膜缺損，導致術中后囊膜易破裂，晶狀體脫入玻璃體腔的風險增加；(2) 硅油填充眼或硅油取出后眼，因晶狀體后無玻璃體支撐，前房深度、后囊膜的位置、眼內壓會隨著手術過程發生大幅波動，極易傷及周圍組織；(3) 部分患者因糖尿病或術后的葡萄膜炎反應，導致虹膜后粘連，瞳孔難以散大而增加手術難度[6]；(4)若患者硅油尚未取出，行白內障手術時硅油易通過受損的懸韌帶進入前房，使手術操作難度加大；若術前硅油已取出，術中常會出現低眼壓，使灌注液在前房和玻璃體腔之間流動，導致晶體-虹膜隔前后移動及瞳孔大小發生變化，增加手術風險；(5) 術中前房深度驟增常造成超聲乳化針頭與晶狀體核接觸角度的變化，導致術者難以直視下乳化晶狀體核及輔助劈核勾難以進行有效的劈核。

目前，白內障手術方法多種多樣，如囊內、囊外或晶狀體切除等，這些手術方式在基層醫院或對超聲乳化技術不熟練的術者中廣泛開展，并取得良好效果，但因其切口大，術后散光重、恢復慢等缺點影響術后視力的提高。對于術后并發白內障患者，行超聲乳化術仍是主要的手術方式，但該術式仍不能克服上述缺點。因此，對于眼壓及后房壓均較低并且有眼底病變的特殊白內障患者，我們采用了前房維持器灌注下的白內障超聲乳化摘除術。前房維持器目前被廣泛用于眼前段手術中維持前房深度及眼內壓，而超聲乳化術因其切口小、術中并發癥少、術后角膜散光小、視力恢復快等優點而被越來越多地應用于臨床。我們應用前房維持器灌注下的超聲乳化行白內障摘除術取得了滿意效果。前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發白內障有以下優點：(1)能動態維持前房的深度不變，前房密閉性好，術中眼壓穩定，提供了安全的操作空間，降低了損傷眼部其他鄰近組織的風險，大大減少了術中并發癥[7]，增加了手術安全性；(2)前房維持器灌注可維持術中瞳孔大小及前房深度，有利于撕囊及乳化晶狀體核；(3)在超聲乳化過程中，灌注液持續進入前房，使后囊膜處于擴開狀態，更容易清除晶狀體皮質及拋光后囊；(4)術中前房維持器使前房深度及眼內壓在極小范圍內波動，減少了黏彈劑的使用。而研究證實，黏彈劑可加重超聲乳化對角膜的熱損傷[8]；因此，應用前房維持器行前房灌注減少了對角膜的熱損傷，降低了術后角膜水腫、角膜內皮失代償、因粘彈劑殘留所致高眼壓及眼內感染的風險；(5)對于硅油仍未取出的患者行白內障摘除術，使用前房維持器，術中硅油不易進入前房，使手術更加方便、安全，減少了硅油丟失，降低了術后視網膜脫離發生的可能性[9]。

術中操作時應特別注意以下幾點：(1)因硅油取出術后眼玻璃體腔無玻璃體液支撐，眼壓較低，易發生脈絡膜脫離。本組有1例患者在乳化晶狀體過程中發生脈絡膜脫離，我們及時升高灌注瓶高度，增加灌注量，使脫離的脈絡膜復位；因此，術中我們先做一側切口，前房先注入少量黏彈劑，再做主切口，可以較好地維持前房壓力，避免硅油溢出；(2)術中我們選擇內徑0.5～0.7 mm的前房維持器，該類型前房維持器流速較大，更適用于超聲乳化白內障摘除術；(3)對于小瞳孔或虹膜后粘連嚴重的患者，我們常規準備虹膜拉鉤，以備術中使用；(4) 術中行透明角膜緣切口時隧道應比正常的長度要長，以保持良好的密閉性及良好的前房深度，防止眼內壓突然降低而致脈絡膜脫離或脈絡膜上腔出血；(5)應用撕囊鑷行連續環形撕囊，可以較好地控制撕囊的力度，避免已經機化的囊袋裂開，且撕囊直徑應足夠大，以免超聲乳化過程中或植入人工晶體時對懸韌帶及后囊膜造成牽拉[10]；(6)若后囊膜本身因為玻璃體手術而不完整，水分離時應特別小心，控制水分離時的進水量，應多點反復少量注水，以免壓力突然增大而撐破后囊膜；(7)晶狀體物質與后囊膜粘連緊密或后囊膜有缺損時，不應強行分離，而應以黏彈劑輔助，或先清除晶狀體和皮質，再行后囊膜拋光，不能完全清除干凈者與后囊膜粘連緊密的晶狀體皮質，應術后擇期行Nd-YAG激光切除后囊膜；(8)超聲乳化過程中應遠離后囊膜，避免過多旋轉晶狀體核，減少對晶狀體懸韌帶的刺激，并隨時調整灌注瓶高度及超聲能量和負壓，對于軟核白內障應只用抽吸，避免高負壓、高流量，以減少對后囊膜的干擾；(9)術中發現后囊膜已破裂或高度懷疑后囊膜破裂，則應立即停止超聲乳化，及時改為小切口圈核法娩出晶狀體核，以免核下沉；(10)對于術前硅油未取出的患者，術中應用黏彈劑輔助，減少硅油進入前房的概率，術畢應用縮瞳劑縮小瞳孔或術后采取俯臥位使溢到前房的硅油復位，不能復位的硅油且眼壓持續升高者可擇期行前房穿刺，沖洗出前房的硅油滴；(11)對于殘留在后房或囊袋內的黏彈劑可視術中情況，不要強求完全清除干凈，術后可預防性應用降眼壓藥，以免眼壓升高。

綜上所述，PPV后硅油眼并發白內障患者在前房維持器灌注下行白內障超聲乳化摘除術，可維持良好的前房深度，具有操作空間大、對鄰近組織損傷小、術中及術后并發癥少等優點。

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段娜(1985～)，女，碩士，住院醫師，研究方向：眼底病，玻璃體視網膜疾病，眼外傷。

梁勇(1963～)，男，碩士，主任醫師，研究方向：眼底病、視網膜玻璃體手術、眼底激光、眼外傷、復雜性白內障，E-mail：lycba8963@163.com。

R 776.1

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0253-4304(2016)06-0875-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.37

2016-01-13

2016-03-31)