開顱術后并發肺部感染的危險因素分析

蘇 東 黃 瑋 余永佳

(廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科，南寧市 530021，E-mail：1071658373@qq.com)

臨床創新

開顱術后并發肺部感染的危險因素分析

蘇 東1黃 瑋1余永佳1

(廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科，南寧市 530021，E-mail：1071658373@qq.com)

目的 探討開顱術后并發肺部感染的危險因素，為預防提供臨床指導。方法 開顱術后并發肺部感染患者60例(觀察組)，開顱術后未合并肺部感染患者65例(對照組)，分析術后并發肺部感染的危險因素。結果 多因素logistic非條件回歸分析結果顯示：年齡增加、術后格拉斯哥昏迷評分(GCS)低、美國麻醉醫師協會(ASA)評級高、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平下降、術前高血糖均為開顱術后并發肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。結論 年齡增加、術后GCS得分低、ASA評級高、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平下降、術前高血糖是開顱術后并發肺部感染的獨立危險因素。

肺部感染；神經外科；危險因素；開顱手術；logistic回歸分析；術后

神經外科住院患者暴露在很多導致院內感染的危險因素中，術后肺部感染是其最常見的院內感染之一，嚴重影響患者預后，延長患者住院時間，增加患者的住院期間費用[1-2]。大多數術后肺部感染患者經有效抗生素治療后治愈，但若發展至重癥肺炎，往往預后不佳，嚴重者可導致死亡。故需對神經外科開顱術后并發肺部感染的高危因素進行分析。本文就神經外科開顱術后并發肺部感染的危險因素進行分析，為其早期診斷、治療和預防提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年6月在廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科住院，因各種原因行開顱手術后并發肺部感染患者60例為觀察組，均經痰培養細菌為陽性。同期用Excel軟件隨機選擇65例開顱術后未并發肺部感染患者作為對照組。入選標準：(1)手術原因包括顱腦腫瘤、腦血管病腦出血、顱骨缺損修補、顱腦損傷、面肌痙攣、三叉神經痛等；(2)痰細菌培養陽性的患者。排除標準：(1)術前有肺部感染、上呼吸道感染者；(2)術后7 d內死亡或因某種原因出院的患者。

1.2 肺部感染診斷標準 符合下述兩條之一即可診斷。(1)出現咳嗽、痰黏稠，肺部有濕啰音，并有下列情況之一：① 發熱；② 白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高；③ X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述6條之一即可診斷：(1)經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。(2)痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。(3)血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。(4)經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml。(5)痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。(6)免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據[3]。

1.3 方法 回顧性分析觀察組與對照組的各種臨床指標與開顱術后肺部感染的關系，了解開顱術后并發肺部感染的高危因素。評估風險的指標包括：性別、年齡、術后嘔吐、術后氣管切開、術后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)、術后應用激素、術后預防性應用抗生素時間大于48 h、吸煙史、ASA評級、術后白蛋白水平、腦疝、手術時間、術中輸血、術前高血糖、非計劃再次手術。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；采用多因素logistic非條件回歸分析術后并發肺部感染的危險因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 選取14個與術后并發肺部感染相關的因素進行分析，結果顯示：年齡、術后GCS得分、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平低、術后并發腦疝、術前高血糖是開顱術后并發肺部感染的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 顱腦術后并發肺部感染危險因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析 將術后并發肺部感染為因變量，表1內單因素分析結果有統計學意義的年齡、術后GCS得分、術后ASA評級、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平低、術后并發腦疝、術前高血糖為自變量，進行logistic非條件回歸分析。結果顯示：年齡、術后GCS得分、ASA評級、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平、術前高血糖為開顱術后并發肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 預測開顱手術術后并發肺部感染危險因素的邏輯回歸分析模型

2.3 痰培養結果 60例肺部感染患者的痰培養結果為：革蘭陰性菌感染47例，其中銅綠假單胞菌最多為18例，大腸埃希菌8例，肺炎克雷白桿菌7例，鮑曼不動桿菌6例，陰溝腸桿菌4例，嗜水氣單胞菌1例，奇異變形桿菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，產酸克雷伯菌1例；革蘭陽性菌3例，其中金黃色葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌1例；真菌10例，其中白色念珠菌8例，熱帶鏈珠菌2例。

3 討 論

本研究結果表明，年齡增加、術后GCS得分、ASA評級、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平下降、術前高血糖均為開顱手術后并發肺部感染的高危因素(P<0.05)。開顱術后并發肺部感染痰培養細菌結果以革蘭陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌感染為主，提示我院開顱術后肺部感染治療的經驗性用藥應以抗革蘭陰性菌為主，其抗菌譜至少包含銅綠假單胞菌才可能達到理想抗感染效果。

危險因素分析：(1)術后ASA評級：有研究表明，患者ASA評級越高，術后并發肺部感染概率越高[4]，因此，應該將ASA評級大于2級的手術患者列為醫院肺部感染管理的重點人群。(2)氣管切開、吸煙：本研究結果顯示，觀察組氣管切開率、吸煙率明顯高于對照組(P<0.05)，術后氣管切開是術后并發肺部感染的危險因素(P<0.05)，術后氣管切開患者術后并發肺部感染的概率是術后不行氣管切開患者的18.234倍。表明術后行氣管切開者，發生肺部感染的概率明顯升高。吸煙患者術后并發肺部感染的概率是不吸煙患者的3.84倍。氣管切開屬于一種侵入性操作，和吸煙一樣損傷組織黏膜、皮膚，破壞了機體正常防御屏障，外界空氣直接吸入氣道進入肺內，氣道黏膜容易干燥，影響纖毛運動并阻礙分泌物排出，導致某些條件致病菌被帶入患者體內或正常菌群異位定值，而且隨著導管保留時間的延長，感染的概率增大[5]。術前禁煙、加強宣教、術后加強霧化、吸痰等處理，有助于減少肺部感染率。(3)年齡因素及基礎疾?。罕狙芯匡@示年齡增加、術前高血糖、術后低白蛋白水平是術后并發肺部感染的危險因素(P<0.05)。患者年齡越大，術后并發肺部感染的概率越高，這可能是由于老年人肺結構和功能的蛻變，肺順應性下降，痰不易排出，并且免疫功能下降，合并多系統基礎疾病，全身狀況差引起的[6]。(4)術前高血糖、術后白蛋白低：術前高血糖患者術后肺部感染的概率高；高血糖增加機體的分解代謝，造成負氮平衡，組織蛋白合成障礙，增加感染機會，使組織愈合能力差[7]。術后白蛋白水平低，合成蛋白質缺乏，抗體抵抗病原菌的能力低。提示術前應充分評估病情，做好術前準備，控制好血糖，術后根據患者白蛋白水平適當補充白蛋白。(5)術后GCS得分：本研究表明，術后GCS得分為術后肺部感染的保護性因素，術后GCS得分越低，術后并發肺部感染的概率越高。術后GCS得分越低，表明意識障礙越嚴重，患者的咳嗽反射，吞咽反射越弱，嚴重者甚至消失，患者因嘔吐誤吸而導致吸入性肺炎。(6)抗生素使用時間、術中輸血：術后預防性抗生素使用時間超過48h，并發肺部感染的概率高。抗菌藥物的不合理使用可導致菌群失調，耐藥菌和二重感染的發生，增加肺部感染的風險。術中輸血是術后并發肺部感染的危險因素，圍術期輸入異體血，術后并發感染的概率是輸入自體血或者不輸血患者的7～10倍[8]。術中應嚴密止血，減少出血量，減少異體血的輸入。(7)二次手術：本研究表明，二次或者多次手術是術后并發肺部感染的危險因素。二次手術往往因為術后發生術區或者非術區出血或腦疝等，患者一般情況差，GCS得分低，這些均是術后并發肺部感染的高危因素。

總之，開顱術后并發肺部感染的原因可有某一種因素，也可有多種因素。年齡增加、術后GCS得分低、ASA評級高、術中輸血、二次手術、氣管切開、術后預防性抗生素使用超過48 h、吸煙史、術后白蛋白水平低、術前高血糖是開顱術后并發肺部感染的獨立危險因素。因此，對于年齡大、有吸煙史、術前高血糖、術后低蛋白血癥、ASA評級高、術后GCS得分低的患者，應重點監護，減少開顱術后并發肺部感染的概率。

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蘇東(1990～)，男，碩士，住院醫師，研究方向：顱內感染。

黃瑋(1961～)，男 ，碩士，主任醫師，研究方向：顱內感染、腦血管病及顱底腫瘤，E-mail：13878801974@163.com。

R 651.1

A

0253-4304(2016)06-0856-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.30

2016-02-06

2016-05-02)