針刀松解術結合傳統外治法治療膝骨性關節炎療效的Meta分析

黃 磊 賴虹伊 田 林 韋 理

(1 廣西中醫藥大學骨傷學院，南寧市 530001，E-mai：super@live.cn；2 廣西中醫藥大學2014級瑞康臨床醫學院，南寧市 530001)

論著·臨床研究

針刀松解術結合傳統外治法治療膝骨性關節炎療效的Meta分析

黃 磊1賴虹伊2田 林2韋 理1

(1 廣西中醫藥大學骨傷學院，南寧市 530001，E-mai：super@live.cn；2 廣西中醫藥大學2014級瑞康臨床醫學院，南寧市 530001)

目的 評價針刀松解術結合傳統外治法治療膝骨性關節炎的療效。方法 計算機檢索中國知網數據庫、維普全文期刊數據庫、萬方醫學網數據庫、Embase和PubMed，納入關于針刀療法結合傳統外治法治療膝骨性關節炎的隨機對照研究，采用Jadad質量記分法進行質量評價，通過RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果 共納入7項隨機對照研究。Meta分析結果顯示，針刀松解術結合中醫外治法治療的療效優于單純的某種中醫療法或西醫療法(P<0.05)。結論 與其他療法相比，針刀松解術結合中醫外治法可以提高治療膝骨性關節炎的有效率。

膝骨性關節炎；針刀松解術；外治法；Meta分析

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)屬于骨性關節炎的一種，又稱為退行性關節炎、膝關節增生性關節炎，是一種多發的緩慢進行性骨關節病，為骨傷科臨床常見疾病。在中醫學中將其歸為骨痹、筋痹的范疇。該病可分為繼發性和原發性兩種類型。原發性KOA多見于50歲以上的婦女、體力勞動者、肥胖及高血壓患者，也與遺傳密切相關[1]。繼發性KOA多發生于關節創傷之后，又稱為創傷性膝骨性關節炎，為承受異常或不均勻的應力后產生的不良結果。其病理特點包括關節軟骨進行性變性、關節軟骨損傷、破壞、軟骨下骨質硬化、骨贅形成、關節內滲液、半月板磨損、脂肪墊肥厚等[2]。主要臨床表現為關節疼痛、僵硬變形、腫大伴活動受限，較為嚴重的患者或因關節功能障礙而導致殘疾。隨著我國老齡化的加速，KOA已經成為威脅高齡人群生活質量的一大棘手難題。針刀作為一種新型的中醫臨床診療技術，將中醫的“針”與現代醫學的“刀”巧妙結合，在經筋治病的治療中具有獨特的療效。將針刀松解技術與傳統中醫外治療法聯合運用，治療膝骨性關節炎，具有操作簡單、方便，價格低廉，療效卓越，副作用小等諸多優點，因而臨床應用愈加廣泛。筆者運用循證醫學方法，對針刀結合中醫外治法治療KOA的臨床隨機對照研究進行系統性評價，以評價該療法的臨床療效，為日后的臨床決策提供更為可靠的參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)觀察針刀結合中醫外治療法治療KOA療效的隨機對照研究，盲法與否不受限制；(2)采用已發表并經廣泛認同的診斷標準，如美國風濕病學會制定的KOA標準[3]等；(3)有明確療效評價依據，如國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[4]等；(4)治療組采用針刀結合中醫外治的療法，其中針刀規格、廠家、取穴、針法、外用方藥、外用形式、治療療程及治療時間不限，外治法中熏洗、敷貼、溻漬、外洗等方式不限；(4)對照組不得同時使用針刀與中醫外治療法，其他治療手段不限。

1.2 排除標準 (1)不符合納入標準者；(2)重復發表的文章；(3)非隨機對照試驗；(4)綜述類文獻；(5)療效評價按優、中、良等等級進行分級。

1.3 結局指標 將臨床療效統一性歸納為有效、無效兩個等級，評價治療總有效率。

1.4 文獻來源 計算機檢索中國知網數據庫、維普全文期刊數據庫、萬方醫學網數據庫、PubMed、Embase等數據庫。檢索時限為各大數據庫建庫以來至2015年11月。主要的中文檢索詞針刀、小針刀、中醫外治法、中藥外敷、溻漬、熏洗、敷貼、 膝骨性關節炎、膝關節骨性關節炎、退行性關節炎；主要英文檢索詞包括needle knife、knee osteoarthritis、external treatment of traditional Chinese medicine、herbal penetration therapy、Chinese fumigation and washing recipe。

1.5 資料提取和質量評價 (1)在以上中英文數據庫中進行全面的文獻檢索，使用Thomson Research軟件公司開發的EndNote 17.0文獻管理軟件進行去重和初步篩選；(2)按照此前設定的納入標準、排除標準，閱讀初次篩選得到的文章，進行第二次篩選；(3)由2名評價者根據Jadad質量記分法[5]對納入的文章的質量進行評分。記分為1～5分，1或2分的試驗視為低質量，3～5分的視為高質量。若遇有意見分歧時，通過討論或咨詢第3名評價者的意見進行解決。

1.6 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件對納入文獻進行統計分析。對具有相類似的療效指標的隨機對照試驗進行分析，首先對各研究效應量作異質性檢驗，計算各項計數資料合并結果以優勢比(odds ratio，OR)表示，并計算95%可信區間(confidence interval，CI)。當試驗結果同質性較好，即P>0.05，I2<50%時，選擇二分類變量的固定效應模型分析；若P<0.05，I2≥50%時，選擇隨機效應模型，并進行合并效應量估計。若存在實質性的異質性(I2≥50%)時，不宜行Meta分析，可選用進行描述性分析。發表性偏倚通過漏斗圖表示，分析所收集的臨床研究資料的分布形態特征，判斷是否存在發表性偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻統計 通過對數據庫的文獻檢索，使用EndNote 17.0文獻管理軟件初步篩選后，得到26篇相關文獻。按照此前設定的程序進行第二次篩選，最終納入7篇隨機對照試驗文獻[6-12]，其中3篇列出了具體隨機產生方法，1篇提及了隨訪，得1分文章3篇，得2分文章4篇，均為低質量文章，見表1。共納入606例患者，均明確診斷為KOA，其中治療組313例，對照組293例，納入文獻的一般情況見表2。

表1 納入文獻質量

表2 納入文獻的一般情況

續表2

2.2 Meta分析結果 對7篇文章進行異質性χ2檢驗，得出結果：χ2=3.96，P=0.68，I2=0%，表明同質性較好，故采用固定效應模型分析。結果顯示，針刀松解術結合傳統外治法治療KOA療效優于單純的某種中醫療法或西醫療法(OR=6.09，Z=6.50，P<0.001，95%CI：3.53，10.50)。

圖1 針刀結合中醫外治法治療膝骨性關節炎療效評價的Meta分析森林圖

2.3 發表偏倚評價 橫軸為各研究估計效應量大小(OR)，縱軸為各研究效應量的標準誤，利用本軟件繪制散點圖形(漏斗圖)，以評價文獻潛在的發表偏倚情況，見圖2。此漏斗圖各點基本對稱分布，不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發表偏倚。

圖2 針刀結合中醫外治法治療膝骨性關節炎療效的漏斗圖

3 討 論

KOA是一種多發的緩慢進行性骨關節病，骨傷科臨床常見疾病，具有一定的致殘率。60歲以上特別是絕經后的婦女為本病的高發人群[18]。目前對于KOA的治療，西醫主要以非甾體抗炎藥或糖皮質激素改善癥狀或行關節置換術，但因成本高、副作用大、代價較大，臨床使用效果并不理想。中醫治療該病有獨特的優勢，中藥內服外治、針灸推拿、穴位注射等療法皆有開展[14]，但為了尋求最佳的治療效果，應在中醫辨證論治基礎上，運用循證醫學，建立最佳綜合治療方案。有臨床報告顯示，針刀松解術結合中醫外治法治療KOA的療效良好[19]。本文結果顯示，針刀松解術結合傳統外治法治療KOA的療效優于單純的某種中醫療法或西醫療法(P<0.05)。針刀是在經絡學和解剖學結合的基礎上發展而來。通過針刀可改變膝關節周圍力學平衡的失調，恢復關節原有應力狀態，促進組織恢復[20]，激發人體自身的免疫修復能力，尤其適用于類似骨關節炎的無菌性炎癥[21]。中醫外治法通常包括涂、熏蒸、熨、摩、灸、浴等，是通過體外用藥的直接透皮吸收，由腠理、腧穴進入靜脈血絡進而輸布全身以發揮藥理作用[22]，在改善膝關節局部血液循環，緩解痙攣方面作用明顯[23]。因此，相對于單純的某種中醫療法或西醫療法，針刀松解術與其他外治療法相結合的治療手段可獲得更好的療效。

漏斗圖提示本研究可能存在部分發表，可能的原因是：(1)研究結論側重于療效效果好的文章容易發表，同時研究結果還受到資金、療效判斷指標選擇，患者反饋信息等因素的影響，可能會導致研究質量的參差不齊；(2)納入文獻中涉及的試驗設計存在缺陷，論文攥寫不規范，表述不完整；(3)納入的文章都未提及盲法；(4)僅3篇文章交代了隨機方法，其余文章隨機方法不明；(5)僅1篇文章提及失訪，其余文章均為提及。

Meta分析因其真實、可信的特點，已被公認為臨床療效評價的標準，Cochrane協作網更是在Meta分析的發展推向了新高度[24]。本次針對針刀松解術結合中醫外治法治療KOA療效的系統性評價簡明、清晰，評估方式科學可靠。但是，本次文獻分析的過程中，筆者發現治療膝骨性關節炎的臨床研究文獻質量相對較低，許多文章尚未采用隨機對照的方法，最終納入文章數量有限。并且，該病的診斷及療效評價標準也尚未統一。因此需謹慎的態度看待此次得出的結論，需要更多大樣本、多中心、設計良好的隨機對照試驗對針刀結合傳統中醫外治療法治療膝關節炎的療效進行進一步驗證。

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Efficacy of acupotomy combined with traditional external treatment on knee osteoarthritis:a Meta-analysis

HUANGLei1,LAIHong-yi2,TIANLin2,WEILi1

(1SchoolofOrthopedics,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China;2RuikangMedicalSchool,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China)

Objective To evaluate the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment on knee osteoarthritis(KOA).Methods The databases of computer retrieve included CNKI,VIP,Wanfang Database,Embase and PubMed.And randomized controlled trials about acupotomy combined with the traditional external treatment for knee osteoarthritis were collected.Jadad Scale was used to evaluate the quality of the references,and a Meta-analysis was conducted by RevMan5.2 software.Results Seven randomized controlled trials were enrolled.The result of Meta-analysis showed that the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment was superior to that of other Chinese traditional therapies or Western medicine therapies alone(P<0.05).Conclusion Compared with other therapies,acupotomy combined with the traditional external treatment can significantly increase the therapeutic effective rate of KOA.

Knee osteoarthritis,Acupotomy,Traditional external treatment,Meta-analysis

黃磊(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：創傷的修復與重建。

韋理(1968～)，男，博士，副教授，副主任醫師，研究方向：創傷的修復與重建，E-mail：weilimen@126.com。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0818-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.18

2016-01-11

2016-03-15)