關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎的臨床療效▲

黃堅漢 蒙詩景 孟 林 夏麗偉

(廣西壯族自治區江濱醫院骨科，南寧市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

論著·臨床研究

關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎的臨床療效▲

黃堅漢 蒙詩景 孟 林 夏麗偉

(廣西壯族自治區江濱醫院骨科，南寧市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

目的 觀察關節鏡下清理術聯合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎(KOA)的臨床療效。方法 選擇膝關節骨性關節炎患者60例，隨機分為對照組30例(38膝)及觀察組30例(44膝)。兩組患者均采用關節鏡下清理術治療，觀察組術后給予中藥局部熏洗，對照組術后給予溫水熏洗。于治療前及治療后1、3、6個月，對兩組進行Lysholm膝關節功能評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)。治療后6個月比較兩組的中醫臨床療效。結果 治療后6個月，觀察組的中醫臨床療效優于對照組(P<0.05)。治療后各時間點觀察組Lysholm評分高于對照組(P<0.05)，兩組的Lysholm評分隨觀察時間的延長而升高(P<0.05)；治療后各時間點觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組的VAS評分隨觀察時間的延長而降低(P<0.05)。兩組患者術后均未出現手術部位感染。結論 關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療KOA臨床療效優于單純關節鏡清理術。

骨性關節炎；關節鏡；清理術；中藥熏洗

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是嚴重影響老年人生活質量的多發、常見疾病。其主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、晨僵及關節活動障礙[1]。其發病機制為多種原因造成的膝關節各種組織炎癥變化。主要病理學改變包括軟骨破壞、剝脫，滑膜等軟組織增生、水腫，骨贅增生，半月板損傷變性以及炎性滲出等[2]。KOA的治療目的在于緩解疼痛、改善膝關節功能。治療方法包括非手術治療和手術治療，目前臨床應用最多且被廣大患者接受的治療方式主要為中醫藥治療及關節鏡手術治療。本研究采用關節鏡下清理術聯合中藥熏洗治療KOA，旨在評價關節鏡下清理術聯合中藥熏洗的臨床療效，為KOA的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年6月在我院診斷為KOA的患者60例，所有患者均符合美國風濕學會制定的KOA診斷標準[3]。排除標準：患有嚴重心、腦、肺及腎等內科疾病者；近期服用激素治療和行關節腔內注射治療者；合并有其他關節炎如風濕、痛風關節炎的患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組男17例22膝，女13例16膝，平均年齡55歲，病程(3.2±0.5)個月；術前膝關節X線檢查按Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[4]分級，其中Ⅱ級15例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例；術前Lysholm膝關節功能評分[5](51.22±19.20)分，疼痛視覺模擬評分[6](Visual Analogue Scale，VAS)(6.78±0.12)分。對照組男14例18膝，女16例19膝。平均年齡57歲，病程(3.6±0.1)個月；Ⅱ 級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例；術前Lysholm評分(50.78±11.01)分，VAS評分(6.61±0.45)分。兩組患者年齡、性別、病程、病情分級、術前Lysholm評分及VAS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組手術均由同一組骨科醫師完成。采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿捆扎氣囊止血帶，常規消毒鋪無菌巾，取髕韌帶內外側膝眼入路。關節鏡下依次檢查髕股關節、內側隱窩、外側隱窩、髁間窩、股骨內外髁、內外側半月板以及交叉韌帶等。關節鏡下行有限清理，如清除增生的骨贅及滑膜、清理關節腔膝內的游離體、修整退變或剝脫的軟骨關節面等，必要時行髁間窩成形術、軟骨下減壓術、半月板成形術。關節腔用大量生理鹽水沖洗，盡量沖凈關節內積液。術后皮內縫合傷口，加壓包扎。術后第2天觀察組行中藥熏蒸。中藥組成：威靈仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、紅花10 g、當歸15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴20 g、艾葉20 g，干姜15 g、蘇木30 g，防風20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g。加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后等水溫下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。對照組只用溫水熏洗，熏洗方法同前。兩組均為2次/d，10 d為1個療程，連續3個療程。

1.3 觀察指標 (1)中醫臨床療效：治療后6個月進行中醫臨床療效評價。參考國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[7]中關于骨痹的療效標準。治愈：關節疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常；好轉：關節疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉；未愈：關節疼痛、腫脹無變化。(2)治療前以及治療后第1、3、6個月對患者進行VAS評分以及Lysholm評分，后者8個項目共100分，包括跛行(5分)、負重(5分)、關節絞鎖(15分)、關節不穩定(25分)、腫脹(10分)、關節疼痛(25分)、上下樓(10分)、深蹲(5分)，分數越高，提示膝關節功能越好。(3)術后合并感染情況。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 所有患者均獲得隨訪。觀察組的臨床療效優于對照組(u=2.321，P=0.020)。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組Lysholm評分比較 兩組間各組Lysholm評分比較，差異有統計學意義(F組間=125.854，P組間<0.001)，各時間點觀察組評分高于對照組；兩組的Lysholm評分隨觀察時間的延長而升高(F時間=587.622，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=105.442，P交互=0.002)。見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm 評分比較(x±s，分)

2.3 兩組VAS評分比較 兩組間各組VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=52.345，P組間<0.001)，各時間點觀察組評分高于對照組；兩組的VAS評分隨觀察時間的延長而降低(F時間=128.466，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=65.486，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(x±s，分)

2.4 術后感染情況 兩組患者術后均未出現手術部位感染表現。

3 討 論

目前KOA的治療分為保守治療、手術治療兩大類。常見的保守治療方法有自我管理即控制飲食減輕體重，減輕膝關節負荷，改變加速膝關節退變的不良運動習慣；物理治療如推拿、按摩、針灸、小針刀等；藥物治療如非甾體類藥物治療(西樂葆、美洛昔康等)、 營養關節類藥物(鹽酸氨基葡萄糖等)；此外還有關節腔內注射玻璃酸鈉、曲安奈德等治療[8]。手術治療包括關節鏡下局部或廣泛清理術、截骨術、全膝關節置換術等。由于截骨術和全膝關節置換術創傷較大，臨床上很多高齡患者主觀上不接受或客觀上不耐受這兩種手術方式。此外，由于全膝關節置換術費用高，人工膝關節有使用壽命，大多數年輕KOA患者均想避免或者推遲行全膝關節置換術的時間。

關節鏡的問世，為KOA治療提供了一種微創的手術方法。關節鏡下清理術具有創傷小、出血少、恢復快、費用少、容易被患者接受等優點，廣泛應用于臨床。通過關節鏡探查髕骨關節、髁間窩、內外側間室，可清除增生的滑膜、皺襞、游離體，磨消增生的骨贅，刨削破裂的半月板并重建，沖洗關節腔中積液以清除炎性介質、調整關節液滲透壓及酸堿度，從而達到改善關節腔內環境促進炎癥消退的目的。根據清除病變范圍大小不同，關節鏡下清理術可分為廣泛清理術和有限清理術。國內外許多臨床研究表明，關節鏡下行廣泛清理術或局限清理術能夠緩解KOA患者疼痛癥狀，改善膝關節活動[9-10]。然而Moseley等[11]的研究表明，關節鏡下清理術治療KOA無效，不建議KOA患者常規行關節鏡手術。這可能與膝關節嚴重程度、關節鏡下清理范圍、術后評價方式不同有關，但更主要的原因是關節鏡清理術只能夠清理已發生病變的膝關節組織，而不能從根本上解決滑囊、軟骨、半月板退變問題。

KOA屬中國傳統醫學的“痹癥”范疇，多因素體虛弱，衛陽不固，風寒濕邪入侵，流注經絡關節，導致氣血運行不暢引發本病。中醫治療KOA主要有內治法和外治法。外治法主要有中藥外敷、熏洗、中藥離子導入、針灸推拿等。其中中藥熏洗法是利用中藥煎湯在患處進行熏洗、淋洗和浸洗的一種治療方法，藥物有效成分能通過皮膚進入體內而發揮作用[12]。此外，熏蒸還可使局部組織溫度升高，毛細血管擴張，血液循環加速，增加局部血流及營養，消除代謝淤積產物。使痙攣的膝關節周圍韌帶、關節囊得以松解，降低關節內壓力，消除炎癥，減輕疼痛。

不論是關節鏡下清理手術還是中藥熏蒸，單一的治療方法往往由于“天花板”效應無法達到更好的治療效果。多種方法聯合治療常常能夠取得更好的治療效果。國內已有關節鏡聯合減壓術、中藥熏洗、玻璃酸鈉注射、康復治療等聯合治療KOA的報道，而且取得較關節鏡單一治療更好的療效[13-14]。本研究通過關節鏡下局限清理術聯合中藥熏洗治療KOA。術中的清理項目和范圍因人而異，主要根據患者術前X線下分期結合患者主要癥狀體征決定。熏洗所選擇的中藥主要為祛風除濕通絡類、溫經散寒止痛類和活血化淤類，對KOA的治療具有針對性。本研究結果顯示，兩組的Lysholm評分均隨觀察時間的延長而升高(P<0.05)，VAS評分均隨觀察時間的延長而降低(P<0.05)，提示兩種治療方法均能夠改善KOA患者疼痛癥狀，及膝關節活動功能；而在治療后各個時間點，觀察組的Lysholm評分均高于對照組，VAS評分均低于對照(P<0.05)，且觀察組的中醫療效優于對照組(P<0.05)，提示關節鏡清理術后聯合中藥熏洗治療KOA可取得更好的治療效果，對疼痛的緩解更為明顯。本研究采用中藥熏洗方法，通過藥與熱的協同作用直達病所，可以有效控制關節腔中的炎癥反應，具有溫經散寒、通絡止痛、松解關節粘連、恢復膝關節功能的作用，從而彌補單純關節鏡清理術的局限性。

總之，關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療KOA效果肯定，為KOA的治療提供了更加經濟、有效的選擇，減輕了KOA患者因過早行全膝關節置換術而承受的痛苦和經濟負擔。

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Clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for treatment of knee osteoarthritis

HUANGJian-han,MENGShi-jing,MENGLin,XIALi-wei

(DepartmentofOrthopedics,JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for the treatment of knee osteoarthritis.Methods Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group(38 knees) and observation group(44 knees),with 30 cases in each group.All patients underwent arthroscopic debridement.After surgery,local herbal fumigation was conducted in the observation group,while fumigation with warm water was conducted in the control group.Before treatment,at 1,3 and 6 months after treatment,Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale(VAS) score were assessed in both groups.After 6 months of treatment,the clinical efficacies of traditional Chinese medicine were compared between two groups.Results After 6 months of treatment,the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the observation group was superior to that in the control group(P<0.05).At each time point after treatment,the Lysholm score of observation group was higher than that of control group(P<0.05).The Lysholm scores of both groups increased over time(P<0.05).At each time point after treatment,the VAS score of observation group was lower than that of control group(P<0.05).The VAS scores of both groups decreased over time(P<0.05).No infection occurred in the surgical regions of patients in both groups after surgery.Conclusion The clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation is superior to arthroscopic debridement alone for the treatment of knee osteoarthritis. 【Key words】 Keen osteoarthritis，Arthroscope,Debridement,Herbal fumigation

廣西壯族自治區中醫藥民族醫藥自籌經費科研課題(GZZC13-36)

黃堅漢(1968～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向：骨科及矯形外科。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0806-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.15

2016-02-12

2016-04-22)