二維斑點追蹤技術在心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后左室心肌應變評價中的應用▲

韋舒靜 詹正民 郭佳妮 趙獻明

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院1 超聲科，2 心血管內科，南寧市 530022，E-mail：13768605300@163.com)

論著·臨床研究

二維斑點追蹤技術在心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后左室心肌應變評價中的應用▲

韋舒靜1詹正民1郭佳妮1趙獻明2

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院1 超聲科，2 心血管內科，南寧市 530022，E-mail：13768605300@163.com)

目的 應用超聲二維斑點追蹤技術(2D-STE)評價心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入(PCI)術后的左室心肌應變情況。方法 行PCI術的心肌梗死患者245例，于PCI術前、術后7 d進行64排螺旋CT冠狀動脈造影、2D-STE檢查。結果 245例患者均成功實施PCI治療，梗死相關血管430支中，PCI術后獲成功開通249支(57.9%)，開通不良113支(26.3%)，開通差63支(14.7%)，開通后重新阻塞5支(1.2%)。PCI術后7 d，2D-STE檢查提示左室異常節段室壁運動曲線的收縮峰值應變(PSS)、收縮峰值應變率(PSSR)、徑向應變(RS)、環向應變(HS)較前明顯降低(P<0.05)，但119例(48.6%)仍存在節段性室壁運動異常或不良，表現為PSS<10%， PSSR<3%， RS>-7%及HS>-5%。開通后阻塞者牛眼圖節段顏色異常，變為淡粉色。結論 PCI術后7 d，心肌梗死患者心肌梗死面積已發生左心室重構，室壁張力增加，心臟收縮功能增強，但近半數的患者仍存在節段性室壁運動異常或不良情況，應加強觀察和治療。2D-STE可以定量觀察心肌梗死患者PCI術后的心肌應變情況，客觀評價PCI術后心臟收縮功能。

心肌梗死；二維斑點追蹤技術；經皮冠狀動脈介入術；心肌應變；收縮功能

超聲二維斑點追蹤技術(two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE)是在二維超聲圖像基礎上發展起來的無創性室壁運動分析技術，其主要測量心肌長軸方向的縱向運動，短軸方向的上徑向運動、圓周運動及旋轉角度等指標，能客觀定量觀察局部及整體的心肌功能，提供復雜的心臟空間運動信息，克服了組織多普勒模式的應變率成像的角度依賴性[1-2]。冠狀動脈內支架置入術(percutaneous coronary intervention，PCI) 是臨床上心肌梗死后血管再通的最有效方法之一， 但對于評價PCI術后心臟收縮功能，目前臨床上仍然缺乏客觀、定量、實時和非侵入性、精確的指標。本組研究旨在應用2D-STE技術觀察心肌梗死患者PCI術后左室心肌應變曲線，為臨床評價PCI術后患者的心臟收縮功能提供更為精確的量化指標，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院心內科2014年1月至2015年8月收治心肌梗死患者245例，心肌梗死的診斷標準[3]：(1)出現典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續時間長，位于胸骨后或心前區，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。(2)心電圖演變過程：(急性期)面向梗死區的導聯出現異常Q波和ST段明顯抬高；背向梗死區的導聯則顯示R波增高和ST段壓低；(亞急性期)面向梗死區的導聯ST段逐漸恢復到基線水平，T波變為平坦或顯著倒置，背向梗死區的導聯則T波增高；(慢性期)T波可呈V形倒置，其兩肢對稱波谷尖銳異常，Q波以后常永久存在，而T波有可能在數月至數年內恢復。(3)血清肌酸磷酸激酶改變，包括血清酶濃度的序列變化或開始升高和隨后降低。納入標準：均為竇性心律，選擇冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄 >75% 的單支或多支病變。排除無完全性束支傳導阻滯者。其中男175例，女70例，年齡40～85(67.6±8.5)歲。其中單支病變102例(41.6%) ，雙支病變115例(46.9%)，多支病變28例(11.4%)。共檢出梗死相關血管430支，其中前降支225支(52.3%)，回旋支78支(18.1%)，右冠狀動脈 127支(29.5%)。

1.2 治療方法 245例患者術前3 d常規口服阿司匹林、氯吡格雷。患者取平臥位，局部麻醉后常規經右側股動脈或橈動脈入路，用7 F或8 F Judkin大腔指引導管和0.014×180 cm標準導絲或軟導絲。導絲穿引到位后選擇與靶血管直徑相同或略小的球囊行球囊預擴張(405～811 kPa，30～45 s)。植入支架為雷帕霉素藥物涂層支架，型號選擇依據病變的形態、長度及直徑而定，即支架直徑與血管直徑之比為1～1.1 ∶1(釋放支架壓力為608～1 216 kPa，15～30 s)。當支架打開不充分或未達到預定直徑，再次球囊擴張行支架整形(1 013～1 621 kPa，15～30 s)。

1.3 PCI成功及心血管開通標準[4-5]PCI術前、術后7 d行64排螺旋CT冠狀動脈造影(CT coronary angiography，CTCA)。(1)PCI成功標準：術畢支架完全跨過靶血管狹窄病變并充分擴張，殘余狹窄<10%，冠狀動脈造影血流2或3級。(2)心血管開通：支架內或支架遠端的造影對比劑充盈良好；(3)心血管開通不良：支架內或支架遠端的造影對比劑充盈程度≥50%～<75%；開通差：支架內或支架遠端的造影對比劑充盈程度<50%；(4)心血管開通后重新阻塞：置支架時支架內或支架遠端的對造影對比劑充盈良好，但臨床又出現心肌梗死癥狀及體征，造影提示支架內或支架遠端無造影對比劑。

1.4 2D-STE檢測方法 PCI術前、術后7 d分別使用美國Philips的IE 33彩色超聲診斷儀檢查，S5-1成人心臟探頭，頻率為1.0～3.0 MHz。連接胸導聯心電圖同步記錄，取左室短軸二尖瓣、乳頭肌和心尖水平位置的3個連續心動周期的動態圖像。用U盤拷取圖像，脫機分析，用QLAB9.1軟件進入CMQ插件，系統自動將左室短軸分18節段，獲得每個節段的相應參數曲線。分析左室壁整體及異常節段的收縮峰值應變(peak strain shrinkage，PSS)、收縮峰值應變率(peak strain shrinkage rate，PSSR)和徑向應變(radial strain，RS)及環向應變(hoop strain，HS)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血管開通情況 245例患者均擇期成功實施PCI治療，成功率100.0%。梗死相關血管430支中，PCI術后獲成功開通249支(57.9%) ，開通不良113支(26.3%) ，開通差63支(14.7%) ，開通后重新阻塞5支(1.2%)。

2.2 左室心肌應變情況 與術前比較，PCI術后7 d的PSS、PSSR、RS、HS明顯降低(P<0.01)。見表1。245例心肌梗死患者中，PCI術后7 d超聲心動圖檢查結果為節段性室壁運動異常或不良119例(48.6%)，主要表現為：左室異常節段室壁運動曲線的PSS<10%，PSSR<3%、RS>-7%及HS>-5%，見圖1～3。開通后重新阻塞者牛眼圖節段顏色異常，變為淡粉色，提示PCI術后異常節段心肌灌注未得到明顯改善。見圖4。

表1 245例PCI術前、術后7 d左室異常節段的變化比較(x±s)

圖1 正常左心室乳頭肌水平心肌圓周應變曲線圖圖2 心肌梗死患者PCI術后心尖水平心肌圓周應變曲線圖圖3 心肌梗死患者PCI術后7d左心室心尖四腔縱向應變曲線圖圖4 開通后阻塞患者心室縱向應變牛眼圖

3 討 論

心肌梗死是中老年最常見心血管危重疾病，嚴重威脅患者生命和影響生活質量。早期、準確診斷心肌梗死范圍、程度和心臟功能變化，制訂科學有效的治療方案，對預后非常重要。PCI是目前臨床治療心肌梗死最有效的方法之一，臨床觀察表明梗死血管再通與心肌灌注的恢復程度對患者遠期生存至關重要[6]。如何客觀地評價PCI術后的療效，目前臨床上仍然缺乏客觀、定量、實時和非侵入性、精確的量化指標。對于心肌缺血程度的客觀評估，郭茂華等[7]比較了常規靜息心電圖、24 h動態心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影等4種方法，結果顯示超聲心動圖操作簡單、重復性好。超聲常用的方法主要是半定量的目測室壁運動和定量的組織多普勒成像技術(tissue Doppler imaging，TDI)，但目測法容易受觀察者的主觀性影響，TDI有角度依賴性。2D-STE克服了角度依賴性，可自動追蹤感興趣區各節段心肌的位移大小，更準確地反映心肌的縱向、徑向和圓周運動。高亞坤等[8]發現左前降支狹窄率>75%的應變曲線規則，縱向應變從基底段、中間段到心尖段規律遞增。李國英等[9]報告，心肌梗死段縱向、徑向和環向應變值比正常對照組明顯降低，與正常組對比，兩個縱向應變值不僅在心肌梗死組部分減少，相鄰節段也減少。有研究表明心肌缺血部分縱向應變值比心肌梗死部分更明顯，提示縱向應變值不僅能定量評價節段性室壁運動減弱，也是精確定位心肌梗死的良好指標[10-11]。

筆者采用2D-STE觀察了245例心肌梗死患者左室心肌應變情況，與PCI術前比較，術后7 d的PSS、PSSR、RS、HS明顯降低(P<0.01)，提示左室異常節段收縮功能逐漸改善，與文獻[12-13]報告結果相似，同時也表明心肌梗死后梗死面積的主要部分已發生左心室重構，在心肌重構的過程中，室壁張力增加，心臟收縮功能增強[14]。PCI術后7 d，2D-STE檢查發現119例(48.6%)患者左室異常節段室壁運動曲線仍有節段性室壁運動異常或不良，表現為左室異常節段室壁運動曲線的PSS<10%，PSSR<3%，RS>-7%及HS>-5%。開通后阻塞者牛眼圖節段顏色異常，變為淡粉色，表明PCI術后異常節段心肌灌注未得到明顯改善，與冠脈造影結果顯示基本一致。

綜上所述，PCI術后7 d，2D-STE檢查提示心肌梗死患者心肌梗死面積已發生左心室重構，室壁張力增加，心臟收縮功能增強，但近半數的患者仍存在節段性室壁運動異常或不良情況，應加強觀察和治療。2D-STE可以客觀定量局部及整體的心臟收縮功能，準確評價心肌梗死異常節段PCI術后的療效。這種檢查方法較簡單、無創性、可重復性追蹤觀察，具有廣泛的臨床應用價值。

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Applicaction of two-dimensional speckle tracking technology to assessment of left ventricular myocardial strain in patients with myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

WEIShu-jing1,ZHANZheng-min1,GUOJia-ni1,ZHAOXian-ming2

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstPeople′sHospitalofNanningAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530022,China)

Objective To evaluate the left ventricular myocardial strain of patients with myocardial infarction after percutaneous coronary intervention(PCI) using two-dimensional speckle tracking technique(2D-STE).Methods A total of 245 patients with myocardial infarction undergoing PCI were enrolled,and received 64-slice spiral CT coronary angiography and 2D-STE examination before PCI and after 7 days of PCI.Results PCI was successfully conducted in 245 patients.Of 430 branches of the infarct-related artery,patency was observed in 249(57.9%) after PCI,poor patency in 113(26.3%),bad patency in 63(14.7%),and re-blocking after patency in 5(1.2%).After 7 days of PCI,the result of 2D-STE showed that peak systolic strain(PSS),peak systolic strain rate(PSSR),radial strain(RS) and hoop strain(HS) of left ventricular segments of abnormal wall motion curve significantly decreased compared to those before operation(P<0.05).But abnormal or poor segmental wall motion still existed in 119 cases(48.6%),and the manifestation included PSS<10%,PSSR<3%,RS>-7% and HS>-5%.The bull eyes pattern showed that segmental color in the patients with re-blocking after patency was abnormal and turned pink.Conclusion For the patients with myocardial infarction after 7 days of PCI,left ventricular remodeling already exists in the area of myocardial infarction,the tension of ventricular wall increases and cardiac systolic function is strengthened.But abnormal or poor segmental wall motion still occurs in almost half of the patients,and the intensive observation and therapy is necessary.2D-STE can be used for quantitatively observing the myocardial contraction in patients with myocardial infarction after PCI,and can objectively evaluate the cardiac systolic function after PCI .

Myocardial infarction,Two-dimensional speckle tracking technique,Percutaneous coronary intervention,Myocardial strain,Cardiac systolic function

廣西南寧市科學研究與技術開發計劃(20123127)

韋舒靜(1972～)，女，研究生，副主任醫師，研究方向：心血管超聲。

R 542.22

A

0253-4304(2016)06-0803-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.14

2016-02-05

2016-04-20)