經直腸超聲引導下經會陰與經直腸穿刺活檢診斷前列腺癌的價值比較▲

張步林 曾德祿 王 偉 謝湘波 朱愛民 黃 莉

(廣西柳州市人民醫院1 超聲科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

論著·臨床研究

經直腸超聲引導下經會陰與經直腸穿刺活檢診斷前列腺癌的價值比較▲

張步林1曾德祿1王 偉2謝湘波1朱愛民1黃 莉1

(廣西柳州市人民醫院1 超聲科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

目的 比較經直腸超聲(TRUS)引導下經會陰與經直腸穿刺活檢診斷前列腺癌的價值。方法 將111例臨床疑似前列腺癌患者隨機分為經會陰組56例與經直腸組55例，分別在TRUS引導下行經會陰與經直腸系統性穿刺活檢，每例8～9針，比較兩組診斷前列腺癌的陽性率及Gleason評分。結果 經會陰組獲取的標本長度為(15.75±2.54)mm，長于經直腸組的(14.40±2.62)mm(P<0.05)。經會陰組診斷前列腺癌的陽性率為42.86%，高于經直腸組的34.55%(P<0.05)；經會陰組單針穿刺診斷前列腺癌陽性率為26.77%，高于經直腸組的19.32%(P<0.05)。在206份陽性標本中，前列腺周緣區169份(82.04%)，前列腺前區37份(17.96%)。兩組間Gleason評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 TRUS引導下經會陰前列腺穿刺活檢較經直腸穿刺活檢準確性更高。

前列腺癌；經直腸超聲；經會陰途徑；活檢；穿刺

系統性穿刺活檢是前列腺癌確診及臨床選擇合理治療方案的必需手段。前列腺穿刺方式有經直腸及經會陰兩種途徑，目前國內外絕大多數醫院均采取經直腸方式進行前列腺穿刺活檢，但有學者認為經會陰穿刺活檢診斷前列腺癌的陽性率高于經直腸穿刺活檢[1]。且由于前列腺癌的多灶性、多樣性及其常合并有良性前列腺增生、前列腺炎等[2]，增加了經直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)靶向引導穿刺活檢的難度。本文對比分析上述兩種不同穿刺活檢方法診斷前列腺癌的準確性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年7月在我院泌尿外科住院且具有穿刺活檢適應證的可疑前列腺癌患者111例，年齡40～93歲，平均69歲；前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)4.32～99.78 ng/ml，平均31.44 ng/ml，前列腺體積11.93～172.52 ml，平均61.48 ml。采用隨機數字表法將患者分為經會陰穿刺活檢組(經會陰組)56例和經直腸穿刺活檢組(經直腸組)55例。符合下列標準中任一項者行前列腺穿刺活檢：(1)直腸指檢異常；(2)無法解釋的血清PSA升高(PSA>4 ng/ml)；(3)TRUS、CT或MRI檢查發現異常。兩組患者年齡、前列腺體積、PSA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較(x±s)

1.2 設備 采用日立EUB-5000彩色多普勒超聲診斷儀(EUP-U533雙平面經直腸探頭，凸陣頻率4～8 MHz，線陣頻率5～10 MHz)和飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀(C9-5ec端射式經直腸超聲探頭，頻率5～9 MHz)分別進行經會陰和經直腸途徑穿刺活檢。采用BARD自動活檢槍及16G Tru-Cut活檢針，彈射長度22 mm。

1.3 方法 兩組患者術前1周停服抗凝藥物；穿刺前均行常規前列腺直腸指檢，如直腸指檢異常，TRUS、CT或MRI檢查顯示有異常則視情況對該異常部位加穿1針。多點穿刺所得標本編號后分別放入含有10%甲醛的盛器中，送病理檢查，并注明患者姓名和穿刺部位。穿刺術后8 h內飲水3 000 ml。1.3.1 經會陰穿刺：患者取截石位，墊高臀部，托起陰囊并用膠布固定，雙側大腿外展，充分暴露肛門及會陰部，采用雙平面探頭對前列腺進行常規檢查后，常規消毒會陰部，在會陰至前列腺尖部進行局部浸潤麻醉，每側注射1%利多卡因溶液10 ml。參照Emiliozzi等[1]報告的經會陰6點前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎上對雙側前列腺前區進行活檢，共8針(見圖1)。患者穿刺前均排空大小便，術前不需要服用抗生素。

1.3.2 經直腸穿刺：患者取左側臥位，用端射式探頭進行前列腺常規檢查后，對肛門周圍常規消毒，參照Hodge等[3]報告的經典6點系統性前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎上加穿雙側外側區域，共8針(見圖2)。經直腸途徑不需麻醉，但在術前1 d服用預防性抗生素，術后繼續服用抗生素2 d。

圖1 經會陰前列腺系統性穿刺活檢示意圖注:數字表示穿刺部位和順序圖2 經直腸前列腺系統性穿刺活檢示意圖注:數字表示穿刺部位和順序

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種方法獲取標本情況 111例患者中有22例直腸指檢觸及結節，19例經TRUS、CT或MRI發現可疑結節灶，余70例患者直腸指檢及影像學檢查無明顯異常改變；共獲取892份組織標本，其中經會陰組56例，獲取452份標本，經直腸組55例，獲取440份標本。經會陰組獲取的標本長度為(15.75±2.54)mm，長于經直腸組獲取的(14.40±2.62)mm(t=2.756，P=0.007)。

2.2 兩組診斷前列腺癌的情況 111例患者病理診斷為前列腺癌43例，可疑前列腺癌1例，前列腺高級別上皮內瘤2例，良性前列腺增生癥65例。43例前列腺癌均為腺癌，1例可疑前列腺癌患者半年后重復穿刺未發現前列腺癌，該患者與另2例前列腺高級別上皮內瘤患者均給予密切隨訪；患者術后均無嚴重并發癥發生。43例前列腺癌中經會陰組診斷24例(42.86%)，經直腸組19例(34.55%)，經會陰組診斷陽性率高于經直腸組(χ2=4.195，P=0.041)。經會陰組中，單針穿刺診斷前列腺癌陽性率為26.77%(121/452)，明顯高于經直腸組的19.32%(85/440)(χ2=6.971，P=0.008)。43例前列腺癌患者中，穿刺陽性標本206份，其中前列腺周緣區(包括前列腺尖部及外側部)169份(82.04%)，前列腺前區(包括前纖維肌肉基質與移行區)37份(17.96%)。2.3 兩組Gleason評分比較 43例前列腺癌患者Gleason評分[4]均≥5分，兩組間Gleason評分比較，差異無統計學意義(χ2=2.580，P=0.630)，見表2。

表2 兩組前列腺癌Gleason評分比較(n)

3 討 論

3.1 前列腺癌發病特征 我國的前列腺癌發病率低于歐美等國家，但是，隨著人均壽命的提高、生活結構的改變及人們對前列腺癌的日益重視，我國前列腺癌發病率及檢出率逐年升高，95%的前列腺癌為腺癌，83%前列腺癌為多發性，74%的癌灶位于周緣區，25%的癌灶同時位于周緣區及移行區，僅2%的癌灶只位于移行區[2]。本研究中43例前列腺癌均為腺癌，82.04%的癌灶位于周緣區，17.96%的癌灶位于前列腺前區，這可能與經會陰穿刺獲得較多的周緣區及前列腺前區組織有關。

3.2 經會陰穿刺活檢診斷前列腺癌陽性率高的原因分析 本研究結果顯示，經會陰穿刺活檢診斷前列腺癌的陽性率高于經直腸活檢(P<0.05)，與Emiliozzi等[1]的研究結果相似。其原因可能有：(1)經會陰途經所獲得標本長度長于經直腸途徑。這是因為經直腸穿刺時尖部所得的組織標本長度短于底部及中部[5]，而經會陰穿刺經由兩側前列腺尖部以不同的角度從旁正中、中部及外側活檢，所獲得標本比較均勻，長度一致，而且相對于移行區增生組織前列腺周緣區組織變性程度更小。本研究結果也顯示經會陰途徑獲得的標本長度長于經直腸途徑(P<0.05)。(2)經直腸穿刺時針芯與周緣區交叉，所得標本的遠端部分往往是移行區增生的腺體組織，而經會陰穿刺時針芯平行直腸，在周緣區穿刺時所獲得整個標本均為周緣區組織。前列腺癌好發于周緣區且癌級別相對較高，而移行區為低發區域且癌級別相對較低[2]。本研究結果也顯示，82.04%以上的前列腺癌發生于周緣區。經會陰途經穿刺時，活檢針在尖部進入前列腺的后外側周緣區取材，該部位是前列腺癌最常見的部位，尤其是對于早期腫瘤而言[2，6]。(3)經直腸途徑在前列腺中部及底部穿刺的診斷陽性率低，這可能與所取的標本來自腫瘤低發的中央區有關[7]。而本研究中診斷陽性率及單針診斷陽性率均高于以往的研究報告結果[1]，其原因可能與病例來源有關。本研究中前列腺癌患者PSA水平較高，有3例患者PSA水平高達100 ng/ml，穿刺8針的病理檢查結果均是陽性。有研究報告穿刺陽性率與患者年齡、PSA及前列腺體積相關，患者年齡越大、PSA越高、前列腺體積越小，前列腺癌檢出率越高[8]。

3.3 前列腺癌Gleason分級 Gleason分級是目前被廣泛采用的前列腺腺癌組織學分級方法，其采用10分制方法，即將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個類型分五級，計5分，最后分級的評分為兩者之和[4]。Gleason分級與生物學行為和預后關聯良好，故該分級已成為制訂前列腺癌治療方案的重要參考指標，也是評估患者療效的重要指標。Gleason分級、PSA水平和腫瘤分期是決定治療方案的最重要的指標[4]。經會陰穿刺可以準確評估前列腺癌的體積及Gleason評分，提供前列腺癌病灶的空間分布，與根治術后的病理結果一致性好[4，9]。盡管本研究結果顯示經會陰穿刺活檢診斷前列腺癌陽性率高于經直腸穿刺活檢，但兩組Gleason評分比較差異無統計學意義(P<0.05)，這可能與樣本數過少或穿刺的點數不夠有關。由于TRUS引導下前列腺穿刺活檢存在取樣誤差無法定位臨床上有意義的病變等缺點，可能會導致活檢病例的Gleason評分不準確[10]。本研究中的典型病例(見圖3)，有腹膜后淋巴結腫大、直腸、骨盆及脊柱等多處轉移，其穿刺病理Gleason評分可能被低估。因此穿刺Gleason評分不能準確反映患者真實狀況。

圖3 典型病例影像學表現

注：患者52歲，前列腺體積25.8 ml，PSA78.64 ng/ml，病理診斷為前列腺腺泡腺癌(Gleason評分5分)。A：TRUS前列腺橫切面，顯示周緣區低回聲結節，邊界不清，直腸壁環形增厚，考慮直腸轉移可能。B：左側周緣區及結節內血流豐富。C：CT顯示前列腺增大并腫塊，考慮前列腺癌可能，直腸壁環形增厚，考慮轉移可能。D：TRUS引導前列腺經會陰穿刺活檢，共取9個標本。

3.4 經會陰與經直腸途徑前列腺穿刺技術比較 TRUS的引導及自動活檢槍的應用徹底改變了臨床檢出前列腺癌的能力。長期以來，Hodge等[3]提出的經典6點系統性前列腺穿刺活檢術被認為是診斷前列腺癌標準的穿刺法。TRUS引導前列腺穿刺活檢包括經直腸及經會陰兩種途經，二者各有其優缺點。經直腸途徑前列腺穿刺術操作快捷，定位準確，一人即可完成；不足之處則為需腸道準備，穿刺過程中只見針尖，而無法顯示針桿，可導致一定的并發癥。而經會陰途徑前列腺穿刺術不需腸道準備，穿刺部位準確，可同時顯示穿刺目標和穿刺針，需麻醉，并發癥相對少，但需線陣直腸探頭或雙平面探頭，并且對術者的操作經驗有較高要求。TRUS引導經會陰穿刺有可能成為前列腺穿刺活檢的發展趨勢[1，11-12]，而MRI引導前列腺穿刺活檢及與MRI-TRUS融合成像引導前列腺穿刺術也有同樣的發展趨勢[13]。

總之，前列腺穿刺活檢方案應根據患者年齡、前列腺體積、健康狀況等多種因素制訂，并且依據醫院已有設備和臨床醫生的操作經驗來決定。經會陰前列腺系統性穿刺活檢由于充分覆蓋了前列腺癌的好發部位，因此穿刺準確性較高。

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Comparison of value between transrectal ultrasound-guided transperineal biopsy and transrectal biopsy for diagnosis of prostatic cancer

ZHANGBu-lin1,ZENGDe-lu1,WANGWei2,XIEXiang-bo1,ZHUAi-min1,HUANGLi1

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofUrologySurgery,LiuzhouPeople′sHospital,Liuzhou545006,China)

Objective To compare the value of transperineal biopsy with transrectal biopsy guided by transrectal ultrasound(TRUS) for the diagnosis of prostatic cancer.Methods A total of 111 patients clinically suspected as prostatic cancer were randomly divided into transperineal group(n=56) and transrectal group(n=55).The transperineal group and transrectal group underwent transperineal and transrectal prostate biopsy guided by TRUS respectively,and 8-9 cores were performed in each case.The positive diagnostic rate for prostatic cancer and Gleason score were compared between two groups.Results The length of the specimens in the transperineal group was longer than that in the transrectal group[(15.75±2.54)mmvs. (14.40±2.62)mm,P<0.05].The positive diagnostic rate for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(42.86%vs. 34.55%,P<0.05).The positive diagnostic rate of single core for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(26.77%vs. 19.32%,P<0.05).Of 206 positive specimens,169 were located in the peripheral zone of prostate(82.04%),and 37 in anterior region of prostate(17.96%).There was no significant difference in the Gleason score between two groups(P>0.05).Conclusion TRUS-guided transperineal prostate biopsy is more accurate compared to TRUS-guided transrectal biopsy.

Prostate cancer,Transrectal ultrasound,Transperineal approach,Biopsy,Puncture

廣西柳州市應用技術研究與開發計劃(2010030713)

張步林(1974～)，男，博士，副主任醫師，研究方向：介入性超聲。

R 737.25

A

0253-4304(2016)06-0792-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.11

2016-02-22

2016-05-03)