醫藥價格改革對公立醫院收入結構的影響▲

賈秀才 湯少梁

(南京中醫藥大學經貿管理學院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

論著·衛生管理

醫藥價格改革對公立醫院收入結構的影響▲

賈秀才 湯少梁

(南京中醫藥大學經貿管理學院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

目的 分析醫藥價格改革對公立醫院收入結構的影響，并對醫藥價格改革提出建議。方法 收集廣東省6家公立醫院2010～2014 年的相關收入數據，采用比率分析法和描述性統計方法對醫院總收入、收支結余及收入結構變化等情況進行分析。結果 2010～2014年，6家公立醫院總收支均有盈余，但是醫療收支總體呈虧損狀態，并且虧損逐年增大，2014年醫療收入虧損達40 625.22萬元，比2013年增加14.87%。與2010年相比，2014年公立醫院醫療收入占總收入的比重上升了19.52%，藥品收入占總收入的比重下降了2.52%，其他收入占總收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年財政補助收入占總收入的比重均低于3%。結論 醫藥價格改革后公立醫院收入結構顯著改變；醫藥價格改革需要政府財政的大力支持，在進一步完善公立醫院財政補助政策的同時，改革不合理的醫療服務定價機制并創新藥品價格監測方式。

公立醫院；醫藥價格改革；收入結構；廣東省；醫改

在醫藥衛生體制改革中，醫藥價格改革是破除公立醫院逐利機制、構建合理補償機制的重要舉措之一[1]。針對我國長期存在的“以藥補醫”和“過度醫療”的現象、醫療服務價格體系不合理及患者藥品費用負擔過重等問題，國家發展與改革委員會于2007年6月批復廣東省開展醫療服務和藥品價格管理體制改革，廣東省成為全國醫藥價格改革唯一試點省份。2008年11月，《廣東省醫療服務和藥品價格改革試行方案》出臺，標志著廣東省正式啟動醫藥價格試點改革工作。自廣東省醫藥價格試點改革啟動以來，出臺了一系列規范管理、創新價格形成機制的政策，對公立醫院收入結構產生了一定影響。本課題組于2015年1～2月開展實地調研，收集試點醫院2010～2014年相關資料，探討醫藥價格改革對公立醫院收入結構的影響，以期為進一步深化醫藥價格改革提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用多階段分層抽樣方法，隨機抽取廣東省試點醫藥價格改革的6家公立醫院進行實地調查，其中省級、市級和縣級各2家(中央、省屬駐穗醫院2家、粵東地區2家、粵西地區2家)。

1.2 方法 通過調查醫療機構的基本情況與收支相關情況，收集樣本醫院2010～2014年收入相關數據，包括醫療收入、藥品收入、財政補助收入和其他收入，其中醫院業務收入包括醫療收入和藥品收入[2]。本研究中將總收入界定為6家公立醫院總收入的平均值。采用Excel 2007軟件進行數據錄入，應用描述性統計方法對樣本醫院總收入、收支結余及收入結構變化等進行分析。

2 結 果

2.1 基本情況 2014 年6家公立醫院平均在職職工人數1 651人，平均實有床位數1 235.67張。2010～2014 年，6 家公立醫院總收支均有盈余，但是醫療收支總體呈虧損狀態，并且虧損逐年增大，2014 年醫療收入虧損多達40 625.22萬元，比2013年增加14.87%。見表1。

表1 2010～2014年樣本醫院收支結余情況(萬元)

2.2 公立醫院收入結構總體變化情況 在收入結構方面，與2010年相比，2014年公立醫院醫療收入占總收入的比重上升了19.52%，藥品收入占總收入的比重下降了2.52%，其他收入占總收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年財政補助收入占總收入的比重均低于3%。公立醫院的收入主要來源為藥品收入，以2010 年最高，占總收入的 42.01%，但醫療收入占總收入比重呈上升趨勢，2014年醫療收入和藥品收入占總收入比重基本持平。見表2。

表2 2010～2014年樣本醫院收入結構總體情況(%)

2.3 公立醫院財政補助收入變化情況 2010～2014年，公立醫院總收入及財政補助收入均逐年上升，平均增長率分別為116.47%、54.52%，但財政補助收入的增長速度明顯低于總收入增長速度。2011～2014年，財政補助收入占總收入比的環比增長率分別為-7.36%、7.36%、-9.70%和-34.34%，提示財政補助收入對總收入的補償水平明顯下降。見表3。

2.4 公立醫院業務收入結構變化情況 2010～2014年，醫療收入占業務收入的比重呈現逐年上升趨勢，但均低于50%；藥品收入在業務收入中所占的比重逐年下降，但同期藥品收入在業務收入中所占的比重、藥品收入仍分別高于醫療收入占業務收入的比重及醫療收入。見表4。

表3 2010～2014年樣本醫院總收入與財政補助收入情況

表4 2010～2014年樣本醫院業務收入結構變化情況

2.5 公立醫院藥品收入變化情況 2010～2014年，公立醫院的藥品收入逐年上升，但在總收入中所占比重總體呈現下降趨勢。中藥收入占藥品收入比重總體也呈下降趨勢，中藥收入占藥品收入比的環比增長率分別為-18.30%、6.93%和-14.71%，2014年出現明顯回升，較上年增加18.23個百分點。見表5。

表5 2010～2014年樣本醫院藥品收入與中藥收入情況

3 討 論

3.1 公立醫院的財政補助收入不足，醫院正常運營受到影響 完善的政府補償機制是公立醫院發展的基本保障。從收入結構情況來看，6家公立醫院的收入來源主要是藥品收入，政府對公立醫院的財政補助資金嚴重缺乏，不足公立醫院總收入的3%。財政補助可以分為基本的工作量補助、基礎設施建設和大型診療設備等專項補助，政府對公立醫院采用差額撥款方式，按照醫院編制每人每年6 000元標準撥付資金，但就總體而言，政府對縣級和市級公立醫院的財政補助水平較低。雖然廣東省為經濟發達省份，但是由于各地區的經濟發展水平存在較大差異，各級政府財政衛生補償的差異也較大，在經濟發達縣的財政投入可以達到醫院總收入的20%，而經濟落后縣的財政投入不足醫院收入的1%[3]，從而使公立醫院日常運行和正常運營(服務量、服務效率、醫院收支運營和職工效益方面)得不到應有保障，從而影響醫療服務供給效率和水平。

3.2 醫療服務價格調整政策對業務收入、醫療收入產生一定影響 廣東省率先在縣級公立醫院試點推行醫療服務價格調整政策，先后對313個醫療服務價格項目價格作出調整，降低222個大型儀器設備檢查治療及檢驗費、化驗費等項目的價格，同時提高診療費、護理費、手術費等91個醫療服務價格項目。醫院進行醫療服務價格調整后，由此減少的合理收入中，有80%通過改革醫院醫療技術、調整收費結構進行補償，10%由省、市、縣三級政府補償，其余10%通過醫院加強管理自行消化。經濟欠發達地區財政補助資金由省級和市、縣兩級財政按比例分擔，珠三角地區由地方財政提供[4]。隨著醫療服務價格調整政策的逐步推進，公立醫院已經開始通過改革醫療服務方式、提高醫療服務質量來增加醫院自身收入。截至2014年底，廣東省共有124家縣(市)公立醫院實行藥品零差價政策。本調查中，6家公立醫院醫療收入占業務收入的比重由2013年的47.71%上升至2014年的49.86%，但是醫療收支總體呈虧損狀態，并且虧損逐年增大，2014 年醫療收入虧損比2013年增加14.87%；在醫療收入虧損狀態下，業務收支仍有結余，醫藥價格改革后部分公立醫院“以藥補醫”現象依然沒有得到有效控制。

3.3 藥品價格管理政策對藥品收入、中藥收入產生一定影響 由于廣東省從2010年開始對實行政府指導價的藥品采取控制最高零售價、實際供貨價和流通差價率的“三控”管理政策[5]，在很大程度上促進了醫院優先采購和使用價格較低的藥品，同時減少了采購和使用價格較高的藥品，從而使醫院用藥結構發生了變化，以高價位藥品使用為主的省級公立醫院或腫瘤醫院，藥品收入占比明顯下降。通過對2010～2013年廣東省醫療機構網上藥品采購數據測算發現，抗微生物、抗腫瘤、神經系統、消化系統和循環系統5大類藥品中銷售額排名前50位價格較高的品種使用量明顯下降，絕大多數用量較大的藥品價格下降，因此公立醫院藥品收入占比在2011年和2012年下降尤為迅速。從藥品收入變化情況來看，2014年6家公立醫院中藥收入占藥品收入比的環比增長率較2013年上升明顯，這是由于2013年廣東省出臺保護基本藥物低價藥政策，多個中藥獨家品種列入《基本藥物低價藥目錄》，對符合條件的372個低價藥品探索嘗試采取只招數量和廠家、不招價格，創新招標模式，保證了中藥在醫院中的正常采購和使用。

3.4 建議

3.4.1 加快完善財政補助機制，保障醫院補償及時到位：由省級政府部門研究制訂進一步完善政府衛生投入政策的實施方案，逐步提高政府財政對公立醫院的補助，全面落實國家規定的公立醫院政府投入項目，加大政府對公立醫院設備更新項目、政策性虧損項目和專項醫療服務的財政補助力度。健全“以事定費”和“購買服務”的財政經費供給方式，明確省級政府補助為主的定位，同時強化中央衛生財政轉移支付。由于政府與公立醫院之間是委托代理關系，政府進行財政投入，委托醫院管理方進行基礎設施建設、購買大型診療設備和雇傭醫療服務人員等[6]。在這種情況下，政府對公立醫院財政補助目標不僅僅是保證其日常運行，還應當“略有結余”，將財政補償額設定在一個合理的范圍內，確保公立醫院正常運營及其公益性的正常發揮。此外，財政補助應當及時到位，并形成良好的反饋機制。一方面，監督公立醫院的財政補助資金的使用情況；另一方面，要建立政府對于公立醫院財政補助不到位狀況的通報機制，切實減輕經濟不發達地區公立醫院的運營負擔[7]。

3.4.2 合理調整醫療服務價格，促進科學合理的價格制定：在醫?；疬\營狀況良好的前提下，進一步擴大醫療服務價格調整范圍，整合醫療服務收費項目，取消門急診掛號費，增設醫事服務費。合理提高部分醫療服務項目價格，如適當調整臨床系統診療、手術治療和康復等體現醫務人員知識價值、技術價值和風險價值的醫療服務項目的價格。按照國家對醫療機構分級收費的管理要求，依據醫院等級設置的不同，分級提高門診診金和住院診查費的標準[8]。充分采集醫療服務項目的固定成本和變動成本等相關信息，在精準測算醫療服務成本的基礎上，確定醫療服務價格調整的幅度。價格調整同時還必須與醫保支付政策同步實施，通過醫保的聯動改革，調整后的醫療服務項目按規定納入醫保政策支付范圍，價格提高的部分按基本醫療保險政策規定予以支付，確保醫?；鸪袚谋壤坏陀谒幤穲箐N的比例，總體上以不增加參保者個人醫藥費用負擔為原則[9]。

3.4.3 創新藥品價格監測方式，提高政府價格監管效率：(1)以藥價放開為契機，建立健全藥品價格信息監測制度[10]。取消絕大部分藥品的政府定價后，政府藥品價格管理工作的重點由監管價格水平向監管價格行為轉移。建立全省統一的醫藥價格信息監測平臺，不僅可以強化政府監管，還能及時應對醫藥價格變化。(2)發揮“互聯網+監管”模式的特色優勢，創新醫藥價格監管和信息公開。充分利用“中國醫藥價格網”“中國醫藥價格監督服務平臺”“廣東省藥品采購平臺”“廣東省第三方藥品電子交易平臺”等網絡平臺，及時收集并追蹤藥品生產流通、招標采購、醫療保險報銷及醫療服務提供等環節的數量及價格等詳細數據，并定期對其進行分析，實現對醫藥價格多層次、全方位的監測和評估。政府通過互聯網、數字電視、手機等新媒體，向社會公開醫療機構的醫療服務質量和醫療費用水平等信息；建立醫療服務價格公示、費用清單和費用查詢制度，自覺接受社會監督。

[1] 衛小春,劉 洋,舒 言,等.山西省縣級公立醫院綜合改革的探索與思考[J].中國醫院管理,2014,34(5):1-3.

[2] 遲 垚,吳群紅,李 斌,等.基本藥物制度對鄉鎮衛生院收入結構的影響——基于山西省的調查研究[J].中國衛生政策研究,2015,8(4):31-34.

[3] 周 揚.韶關市取消藥品加成及綜合醫改調查研究[J].經濟研究導刊,2014,(6):104-107.

[4] 黃 麗,羅 鋒,劉紅梅,等.城鄉居民社會養老保險政府補貼問題研究——基于廣東省的實證研究[J].人口與經濟,2014,(3):110-116.

[5] 廣東省物價局.廣東省物價局關于對藥品價格實行“三控”管理的通知[EB/OL].(2010-08-18)[2015-10-04].http://www.qydpc.gov.cn/qyfgj/gfxwj/201503/6ae4eda 8702a 4378a3b333f 1365003f5.shtm.

[6] 姜 山.基于委托代理理論的“以藥養醫”問題研究[D].上海:上海交通大學,2011.

[7] 湯少梁,楊 堅.基本藥物零差率對社區衛生服務組織的影響研究——以蘇州市社區衛生服務中心為例的分析[J].價格理論與實踐,2012,(11):27-28.

[8] 沈華亮.深圳市公立醫院醫藥分開綜合改革醫保先行[J].中國醫療保險,2012,(8):24-26.

[9] 隋 峻.醫療服務價格調整是否增加患者負擔[N/OL].青島日報,(2014-03-20)[2015-10-04].http://epaper.qingdaonews.com/html/qdrb/20140320/qdrb697573.html.

[10]王海順.藥品價格放開后政府該怎么管?[N/OL].中國經濟導報,(2015-06-04)[2015-10-04].http://www.ceh.com.cn/wjxx/2015/06/860500.html.

Influences of medical price reform on revenue structure of public hospitals

JIAXiu-cai,TANGShao-liang

(SchoolofEconomyandTradingManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Objective To analyze the influence of medical price reform on revenue structure in public hospitals,and to provide the suggestions for medical price reform.Methods Related revenue data of 6 public hospitals in Guangdong Province from 2010 to 2014 were collected.Ratio analysis and descriptive statistical method were used to analyze hospital gross income,the difference between income and expenditure,and change of revenue structure etc.Results From 2010 to 2014,surplus of gross income over expenditure was achieved in 6 public hospitals,but deficit of medical income over expenditure existed and increased year by year.The deficit of medical income over expenditure reached 406.2522 million yuan in 2014,and 14.87% up on 2013.Compared to the indices in 2010,the proportion of medical income with gross income increased by 19.52%,the proportion of pharmaceutical income with gross income decreased by 2.52%,and the proportion of other incomes with gross income decreased by 15.78% in 2014.The proportions of fiscal subsidy income with gross income from 2010 to 2014 were all less than 3%.Conclusion The revenue structure changes obviously in public hospitals after the medical price reform.The medical price reform requires a strong financial support from government.The policies of financial aid for public hospitals should be further improved,unreasonable medical service pricing mechanisms should be reformed,and the methods for medical price regulation should be innovated.

Public hospital,Medical price reform,Revenue structure,Guangdong Province,Medical and health care system reform

教育部人文社會科學研究規劃基金項目(15YJA630060)；江蘇省社會科學基金項目(15GLB014)；2012年江蘇省高?！扒嗨{工程”資助成果

賈秀才(1988～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：醫藥企業管理、衛生經濟。通信作者：湯少梁(1969～)，男，博士，教授，博士生導師，研究方向：醫藥產業經濟、衛生政策，E-mail：tangshaoliang@126.com。

R 197

A

0253-4304(2016)03-0384-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.25

2015-11-19

2015-12-28)