消化系統雙原發癌1例報告并文獻復習

周 鑫 潘 泓 劉立義 黃鼎銘 王守峰

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胸瘤科，南寧市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

臨床創新

消化系統雙原發癌1例報告并文獻復習

周 鑫 潘 泓 劉立義 黃鼎銘 王守峰

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院胸瘤科，南寧市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

目的 探討消化系統雙原發癌的治療方法。方法 報告1例食管、胃雙原發癌患者診療經驗，結合相關文獻復習，對消化系統雙原發癌的治療方案進行分析。結果 患者表現為進行性吞咽困難，經胃鏡、活檢病理確診為食管、胃雙原發癌，經多學科綜合治療團隊(MDT)協作制訂方案，先行胃腺癌內鏡下黏膜剝離根治術，2周后行頸、胸兩切口胸中段食管癌根治聯合胃-食管頸部吻合術。術后患者吞咽困難明顯改善，復查食道鋇餐、胃鏡未見明顯異常。結論 MDT作為一種新的診療方式，在復雜腫瘤患者的綜合診療中有重要作用；內鏡下黏膜剝離術在消化系統雙原發癌特別是早期癌的治療中有著縮小手術切除范圍、改善患者生活質量等優勢。

多原發癌；消化系統；食管癌；胃癌；學科綜合治療團隊；內鏡下黏膜剝離術

消化系統雙原發癌是所有多原發癌中較常見的一種，隨著內鏡技術的發展，雙原發癌的診斷水平明顯提高。目前學術界認為外科根治手術是治療消化系統雙原發癌的首選治療方案。但因腫瘤發生部位復雜多變，以及確定手術切除范圍目前尚無統一標準，如何合理制定手術方案，這是長期困擾臨床醫生的一個難題。本文就我科收治的1例消化系統雙原發癌患者的臨床資料進行分析，并結合相關文獻復習，現報告如下。

1 臨床資料

患者，林某，男，63歲。因進行性吞咽困難4個月于2015年7月23日入我院。入院查體無明顯陽性體征。入院后行胸部及上腹部增強CT，結果提示：胸中段食管管壁明顯不規則增厚，較厚處約1.5 cm，累及食管約8 cm，相應管腔狹窄；縱隔內淋巴結未見明顯腫大。胃鏡檢查提示：食管距門齒30～35 cm可見一不規則凹陷性潰瘍，大小約0.8 cm×5 cm，質脆，易出血；胃竇近幽門小彎側可見一隆起糜爛，頂端凹陷，大小約0.4 cm×0.5 cm。超聲內鏡檢查提示：胃竇病變處黏膜層、黏膜下層、固有肌層，漿膜層次完整。活檢病理結果顯示：(食管組織)鱗狀胞癌；(胃竇組織)腺癌。入院后經我院多學科會診后建議：(1)患者經超聲內鏡證實胃竇腺癌未突破黏膜下層，有行內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)根治切除指征。(2)患者胸中段食管癌未見侵犯周圍組織及遠處轉移，有根治切除指征，可于ESD術后恢復后行胸中段食管癌根治術。于2015年8月7日行胃竇部ESD術。術后病理結果：胃竇部腫瘤大小約0.8 cm×1.0 cm，病變組織完全切除；為胃竇部腺癌，未侵犯肌層，免疫組化：角蛋白(+)，表皮生長因子受體(+++)，人類表皮生長因子受體2(-)，P53(+，約80%)。術后2周復查胃鏡示胃竇近幽門口見一潰瘍，大小約2.5 cm×3 cm，結合病史考慮為ESD術后改變。2015年8月21日于全麻下行頸、胸兩切口胸中段食管癌根治聯合胃-食管頸部吻合術。術后病理：食管中分化鱗狀細胞癌；腫瘤組織侵犯肌層，未突破外膜；清掃各組淋巴結未見轉移，免疫組化提示P63(+++)，ki-67(+，約60%)，P53(+，約50%)，淋巴結：廣譜細胞角蛋白(-)，P63(-)。本例中，ESD及食管癌手術均為根治性切除。患者術后吞咽困難癥狀較前明顯好轉，復查食道鋇餐，胃鏡提示食管癌術后改變，未見明顯異常。目前仍在隨訪中。

2 討 論

同一患者在不同部位或器官同一時間或先后發生兩種或兩種以上的惡性腫瘤，稱為多原發癌。在亞洲國家中，以消化系統多原發癌最為常見[1]。目前多原發癌仍采用Martini等[2]提出的診斷標準：(1)每個腫瘤均為惡性腫瘤；(2)每個腫瘤都有自己獨立的病理學形態；(3)排除互為轉移的可能。本例患者食管癌與胃癌分別位于不同的部位，且形態學相互獨立(鱗癌，腺癌)，符合雙原發癌的診斷標準。

惡性腫瘤是一種由多種因素引起的復雜性疾病，傳統的單一治療模式受傳統臨床專業劃分界限，導致患者綜合治療難以實施[3]。因此，多學科綜合治療團隊(multidisciplinary team，MDT)成為惡性腫瘤，特別是復雜性惡性腫瘤的綜合診治的模式和發展趨勢[4]。對于本例患者，我們綜合外科、內科以及內鏡醫生等組成MDT，對患者病情進行仔細分析，制定了一個由內鏡醫生行早期胃癌ESD根治術，術后恢復后行食管癌根治術的綜合治療方法。經臨床療效評價，此方案降低了該患者的手術風險，改善了患者的生活質量及預后，是MDT 在復雜惡性腫瘤患者綜合治療中的成功案例。

自1996年日本學者首創使用ESD治療早期胃癌，伴隨內鏡技術的不斷發展，ESD已經替代常規手術成為消化道早期癌的首選治療方法。ESD主要用于治療經超聲內鏡等檢查確定的腫瘤局限在黏膜層及沒有淋巴轉移的黏膜下層早期胃癌及黏膜下良性腫瘤[5]。一項回顧性研究發現，在早期胃癌的治療中，ESD與開放手術在患者的療效與預后并無明顯差異[6]。相比傳統開腹(胸)手術而言，ESD有以下優點：(1)創傷小，病人可耐受度好。(2)ESD可實現個體化治療，既能保證腫瘤徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，特別對消化系統多原發癌有著獨特優勢。(3)ESD能在內鏡直視下完整切除病變組織，并能夠明確病變性質、浸潤深度、有無淋巴結轉移等重要診斷信息，避免了不必要的手術[7-10]。對于食管、胃雙原發癌常采用擴大手術切除范圍的方式來達到腫瘤的根治性切除的目的，目前采用較多的是行胃大部切除聯合胃-食管頸部吻合術，在剩余胃組織不能代替食管時，可選擇結(空)腸代食管術，但此類手術創傷大，手術風險及并發癥顯著增加[11]。對于本例患者，經超聲內鏡證實胃竇腺癌未突破黏膜下層，有行ESD根治切除指征；且胃竇部腺癌行ESD后，可最大限度地保留正常胃組織和正常功能，行食管癌根治術時可利用剩余正常胃組織，避免了傳統結(空)腸代食管術，縮短患者的手術時間及手術切除范圍，極大地減少了患者術后并發癥的發生，有效地改善患者生活質量及預后。目前認為ESD患者術后恢復時間一般為2～4周，但本例患者因需限期行食管癌根治術，于ESD術后2周胃鏡提示原手術部位瘢痕愈合后，及時行食管癌根治術，仍取得理想效果。

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周鑫(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：胸部腫瘤綜合治療。

潘泓(1968～)，男，博士，教授，研究方向：胸部腫瘤綜合治療，E-mail：pan-hong1999@aliyun.com。

R 735.1

B

0253-4304(2016)03-0411-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.33

2015-11-29

2016-02-14)