經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效比較

鄭 杰 陸禹嚴(yán)

(玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效比較

鄭 杰 陸禹嚴(yán)

(玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 老年多節(jié)段椎體壓縮性骨質(zhì)疏松性骨折患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PKP組和椎弓根螺釘組，每組50例。對(duì)比兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、椎體Cobb角及靶椎體矢狀面指數(shù)(SI)。結(jié)果 PKP組術(shù)后住院時(shí)間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組VAS差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前兩組椎體Cobb角、SI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后18個(gè)月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)。結(jié)論 PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均能對(duì)多節(jié)段骨折患者術(shù)后椎體高度和脊柱矯正角度矯正，但經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)患者矯形角度丟失較大；PKP能迅速緩解多節(jié)段骨質(zhì)疏松性骨折患者的傷椎處疼痛，且能縮短住院時(shí)間，但需要注意骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

老年椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

近年來(lái)，中國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人的健康問(wèn)題不斷受到人們的關(guān)注，尤其是老年人骨質(zhì)疏松。老年骨質(zhì)疏松患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松性骨折，其中以椎體的骨折發(fā)病率最高[1]。老年骨質(zhì)疏松患者體質(zhì)弱、并發(fā)癥多，常伴有多器官功能減退等情況。老年患者椎體骨質(zhì)疏松性骨折的治療分為傳統(tǒng)保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)保守治療有臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降，而且部分患者在傳統(tǒng)保守治療后還可能并發(fā)慢性腰背疼痛[2-3]。老年患者椎體骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)治療方法主要有兩種[4]：一種是手術(shù)切開(kāi)復(fù)位經(jīng)椎弓根固定術(shù)；另一種為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[5-6]。目前，使用PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體壓縮性骨折的研究報(bào)告較多，但是PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段椎體壓縮性骨折的研究報(bào)告較少。本文旨在探討PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2014年6月在我院初次接受手術(shù)治療的老年(世界衛(wèi)生組織定義老年人的年齡為60～74歲)多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PKP組和椎弓根螺釘組，每組50例。兩組患者性別、年齡、累及椎體節(jié)段數(shù)、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意并自愿參加。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，患者均通過(guò)影像學(xué)檢查并且具有典型的臨床表現(xiàn)確診，且為多椎體壓縮性骨折(>2個(gè)節(jié)段)；患者的骨密度檢查≤2.5 SD；年齡60～74歲；性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷時(shí)合并其他部位嚴(yán)重骨折及嚴(yán)重的器官損傷者；合并有神經(jīng)壓迫或者脊髓損傷需要開(kāi)放手術(shù)徹底減壓者；腫瘤造成的病理性骨折或者預(yù)計(jì)患者的生存時(shí)間<6個(gè)月者；有嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、肝腎功能損害的患者；合并有精神疾病史者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 PKP組：患者取俯臥位，采用局部麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾在C臂透視下定位，體外標(biāo)記及穿刺。穿刺點(diǎn)體表定位于椎弓根外上緣；采用單側(cè)穿刺患者，穿刺針應(yīng)到達(dá)椎體中心；采用雙側(cè)穿刺者，穿刺針則置于椎體中心偏穿刺側(cè)。拔出穿刺針，置入導(dǎo)針和工作套管，套管的前端應(yīng)當(dāng)超過(guò)椎體后緣3 mm。打通工作通道，沿通道置入可擴(kuò)張球囊并且結(jié)合X線(xiàn)透視下擴(kuò)張球囊。球囊擴(kuò)張和置入的位置滿(mǎn)意后，抽出造影劑，取出球囊。在C臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視下向椎體內(nèi)緩慢注入調(diào)成絲狀的骨水泥，胸椎約為4.0 ml，腰椎約為6.0 ml。術(shù)后第2天患者可下床活動(dòng)，出院后繼續(xù)服用抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。術(shù)后隨訪18個(gè)月。

1.3.2 椎弓根螺釘組：患者取俯臥位，采用全身麻醉。在C臂機(jī)透視下對(duì)病椎進(jìn)行定位，做后正中切口，顯露植釘椎體兩側(cè)棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。若2個(gè)椎體骨折均比較嚴(yán)重，則于患椎上、下各2個(gè)正常椎體植入8枚椎弓根螺釘；椎體骨折間隔1個(gè)正常椎體的，在傷椎兩側(cè)總共3個(gè)椎體上植入6枚椎弓根釘；椎體骨折間隔2個(gè)正常椎體者，在傷椎兩側(cè)共4個(gè)正常椎體上植入8枚椎弓根釘；3個(gè)相鄰椎體骨折者一般有1～2個(gè)椎體骨折較輕，則可以于患椎上、下各1～2正常椎體植入椎弓根釘。椎體頭尾兩側(cè)均植入單向釘，中間的椎體植入萬(wàn)向釘。椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑和進(jìn)釘方向要根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行選擇。在C臂機(jī)透視下對(duì)椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘長(zhǎng)度和方向進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)連接棒進(jìn)行縱向撐開(kāi)，確認(rèn)復(fù)位良好以后連接桿固定，最后進(jìn)行橫突側(cè)植骨。術(shù)后常規(guī)放置引流管。待患者清醒后囑其行下肢肌肉收縮訓(xùn)練以防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2 天拔除引流管，術(shù)后第1周可以下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪18個(gè)月。椎弓根螺釘一般于術(shù)后的1.0～1.5 年取出。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后住院時(shí)間；(2)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)差值：分別計(jì)算術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后18個(gè)月的VAS；(3)并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，壓褥，肺栓塞，骨水泥滲漏等并發(fā)癥；(4)計(jì)算術(shù)前、術(shù)后18個(gè)月的椎體Cobb角；(5)計(jì)算術(shù)前、術(shù)后18個(gè)月椎體矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI)：SI=椎體前緣高度/椎體后緣高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、VAS差值比較 PKP組術(shù)后住院時(shí)間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組患者疼痛均獲得緩解，兩組VAS差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、VAS差值比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PKP組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%)，其中術(shù)中出現(xiàn)骨水泥向椎體前緣滲漏1例，滲至鄰近椎間隙2例，但患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后發(fā)生軟組織感染1例，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。椎弓根螺釘組組發(fā)生并發(fā)癥5例(10.0%)，其中術(shù)后發(fā)生傷椎鄰近椎體再骨折1例，內(nèi)固定物松動(dòng)2例，但對(duì)患者沒(méi)有影響患者，發(fā)生切口感染2例，經(jīng)合理使用抗生素后治愈。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.727，P=0.122)。

2.3 兩組椎體Cobb角比較 術(shù)前兩組椎體Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后18個(gè)月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組椎體Cobb角、SI比較(x±s)

2.4 兩組SI比較 術(shù)前兩組SI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后18個(gè)月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

目前，臨床上對(duì)于60～74歲老年人多節(jié)段椎體壓縮性骨折的大多采取手術(shù)治療，但手術(shù)術(shù)式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。椎弓根螺釘技術(shù)于20世紀(jì)50年代由 Boucher醫(yī)生提出，由Roy-Camille醫(yī)生對(duì)其推廣，至今該技術(shù)應(yīng)用于臨床上已有幾十年的歷史，在手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)[7-8]。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是，螺釘通過(guò)椎弓根擰入椎體中，對(duì)椎體起到牢固錨固作用，這種錨固強(qiáng)度可以使縱向連接棒之間獲得撐開(kāi)、加壓等效果，為椎體提供有效的三維矯正，恢復(fù)脊柱的正常序列，這樣可以最大限度地符合脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定和脊柱生理學(xué)曲度。其主要的缺點(diǎn)為，對(duì)患者的創(chuàng)傷大、手術(shù)費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)，很多患者往往需再次取出內(nèi)固定物，椎體Cobb角存在較大的丟失，給患者帶來(lái)后突畸形等并發(fā)癥。

PKP主要由經(jīng)皮椎體成形術(shù)發(fā)展起來(lái)，其最初主要用于治療頸椎內(nèi)血管瘤，后該技術(shù)被引入脊柱外科的椎體骨質(zhì)疏松治療。因PKP具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、止痛效果明顯、可防止椎體進(jìn)一步塌陷等優(yōu)點(diǎn)，其深受脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注，特別是近年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱外科的興起與發(fā)展，使其已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的重要治療方法[9]。PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)球囊撐開(kāi)壓縮性椎體并為椎體建立一個(gè)空間，然后向椎體內(nèi)注入拉絲狀的骨水泥。陳立民等[10]用該手術(shù)治療32例多椎體壓縮性骨折，共計(jì)102個(gè)節(jié)段，所有患者均收到良好效果和穩(wěn)定的后突畸形矯正。本文結(jié)果顯示，術(shù)前兩組椎體Cobb角、SI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)，提示PKP可長(zhǎng)期穩(wěn)定地恢復(fù)患椎高度和矯正后突畸形。本研究中筆者在長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，PKP組患者在術(shù)后1周內(nèi)疼痛均明顯緩解，多數(shù)患者術(shù)后第2天就可以在佩戴支具的情況下下床活動(dòng)，均獲得了長(zhǎng)期穩(wěn)定的椎體高度和后突角度的矯形。

本文結(jié)果顯示，PKP組術(shù)后住院時(shí)間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月兩組VAS差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示PKP在住院時(shí)間、疼痛緩解方面有一定優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示，PKP組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%)，其中術(shù)中出現(xiàn)骨水泥向椎體前緣滲漏1例，滲至鄰近椎間隙2例，但患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后發(fā)生軟組織感染1例，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥滲漏等并發(fā)癥往往給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響，其中椎管內(nèi)滲漏可能導(dǎo)致癱瘓，靜脈滲漏可能導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡[11]。造成骨水泥滲漏的主要原因有[12]：(1)穿刺技術(shù)不熟練、操作失誤；(2)適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格、欠準(zhǔn)確；(3)球囊椎體擴(kuò)張過(guò)度；(4)推注骨水泥的速度、力度和用量不當(dāng)。尤其對(duì)于多椎體骨折，大多數(shù)患者的椎體破壞較嚴(yán)重，因手術(shù)適應(yīng)證掌握不好等原因?qū)е碌墓撬酀B漏的發(fā)生率也較高。因此，在行PKP時(shí)需要注意[13]：(1)加強(qiáng)手術(shù)審批管理；(2)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)前影像學(xué)檢查，同時(shí)治療多個(gè)椎體時(shí)原則上一次治療不超過(guò)3個(gè)椎體；(3)提高穿刺技術(shù)的準(zhǔn)確性，熟練掌握PKP技術(shù)要領(lǐng)，術(shù)中不能因需減少X線(xiàn)的照射而先盲目穿刺；(4)椎體復(fù)位要適度，注意推注的速度、力度和注入量；(5)骨水泥推注應(yīng)全程在X線(xiàn)透視下完成，發(fā)現(xiàn)滲漏跡象應(yīng)及時(shí)停止骨水泥的注入。

總之，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)符合脊柱的生物力學(xué)要求，維持椎體的生理性曲度，也可以恢復(fù)患椎的高度，但是該手術(shù)具有創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期椎體高度和后突畸形矯正角度丟失的風(fēng)險(xiǎn)；PKP對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，能迅速緩解患者的疼痛，長(zhǎng)期穩(wěn)定的恢復(fù)患椎高度和后突畸形的矯正，但是該手術(shù)具有骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可以使患者死亡，因此在手術(shù)過(guò)程中需要特別注意。

[1] 王宏偉,王軍輝.老年胸腰椎骨折治療方法的選擇與預(yù)后探討[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013,25(7):58-60.

[2] 呂志華.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(10):737-738.

[3] 劉文貴,呂錦瑜,孫建華,等.PVP與保守方法治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22(10):914-918.

[4] 張?jiān)破?楊成林.老年胸腰椎骨折的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(12):3 001-3 002.

[5] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1 511-1 515.

[6] 姚國(guó)杰,馬廉亭.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊(cè),2002,23(2):82-85.

[7] 陳志文,丁真奇,黃哲元,等.椎弓根釘固定在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折中的應(yīng)用 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(3):205-206.

[8] 劉中坡,武玉江,侯市賓,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定三椎體治療胸腰椎骨折療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(36):4 150-4 151.

[9] 王衛(wèi)平,劉志松.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折緩解疼痛的觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(1):65-66.

[10]陳立民,吳 垠,趙承斌,等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(9):1-4.

[11]陳智能,孫正友,葉俊材,等.明膠海綿的使用對(duì)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(11):1 145-1 148.

[12]蘇 楠,費(fèi) 琦,王炳強(qiáng),等.骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(12):1 012-1 016.

[13]陳 兵,沈惠良,張慶明,等.PKP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(11):1 026-1 027.

鄭杰(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)、小兒骨科疾病。

陸禹嚴(yán)(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)疾病及骨腫瘤，E-mail：lyy3345@163.com。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1460-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.36

2016-06-26

2016-09-21)