首批日間手術適宜術式的探討

俞德梁 劉小南 寧鵬濤

(第四軍醫大學附屬西京醫院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

衛生管理

首批日間手術適宜術式的探討

俞德梁 劉小南 寧鵬濤

(第四軍醫大學附屬西京醫院消化病院消化三科，西安市 710032，E-mail：ydl0915@163.com)

2015年中國日間手術合作聯盟正式發布國內首批56個日間手術適宜術式。此次推薦從術式名稱、手術日間化的可行性、手術級別、手術科室及麻醉支持程度等方面進行綜合考慮，既遵循了國際日間手術學會關于日間手術開展術式的指導性原則，又充分結合了國內十余年日間手術開展的經驗與現實醫療狀況，是日間手術在國內發展的階段性成果。在聯盟的指導下，將通過強化聯盟組織管理、加強學術交流、深入開展繼續教育和協調全國科研規劃等措施，推動各醫療機構更平穩地開展日間手術，以期更好地為患者提供高質量的醫療服務。

日間手術；標準化手術；醫療政策；醫療管理

日間手術作為一種全新的圍術期管理模式，20世紀初由英國小兒外科醫師James Nichol提出，經過近百年的發展，目前己成為歐美主流的手術模式。1997年有關于日間手術的研究報告始見于國內學術期刊，2005年上海、武漢等地出現日間手術模式的探索，2007年內地第一家日間手術中心在上海松江區中心醫院建成并投入運營，截止至2012年四川華西醫院的日間手術比例已占全院手術量的20.0%[1]。經過近二十年的發展，國內日間手術逐漸由早期的零散探索向規范化方向發展。

2015年10月15日，中國日間手術合作聯盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)在北京組織召開了第三屆全國日間手術學術年會，在此次年會上正式發布了中國版日間手術定義：病人在一日(24 h)內入、出院完成的手術或操作。需要說明的是：(1)日間手術是對病人有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；(2)關于日間手術住院延期病人，即特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最長時間不超過48 h。同時，首批56個日間手術適宜術式正式推出，涉及普外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科(心內)及婦產科等。本文就我國首批推薦的適宜術式進行分析以供參考。

1 推薦術式解析

1.1 推薦名稱標準 相較于傳統住院模式，日間手術模式是對圍術期管理的優化調整，有計劃地開展實施明確的手術或操作方案。與臨床路徑圍繞病種開展不同的是，日間手術是圍繞確定術式開展的。此次發布的56項標準均為具體術式，而非某一病種；其中部分術式是針對同一病種的不同手術方式，這就提示同一病種所包含的不同術式未必適宜以日間手術模式開展。臨床中存在較多傳統術式無法應用于日間手術但新術式卻適宜開展的情況。例如膽囊切除術，目前仍在較多地區開展的傳統開腹手術相對不適宜以日間形式開展，而腹腔鏡膽囊切除術則適用[2]。日間手術僅從病人快速康復的角度關注開展具體術式的最佳流程，而非針對病人具體情況選擇更有利于診治效果的術式。按具體術式開展日間手術，需要在術前明確病人的診斷，有利于在術前就治療方案加強與病人的溝通，早期明確方案選擇以提高醫療服務效率。術式名稱的規范，有助于醫療機構評估自身開展特定術式的設備條件、人力資源等是否達到要求。同時，日間手術的開展還涉及收費、醫保等，此次推薦術式標準名稱源于2012年版《全國醫療服務價格項目規范》的項目名稱及編碼，通過標準化術式名稱，便于相關部門開展前期準備工作、信息系統對接等，有利于規范日間手術的推廣。

1.2 術式選擇標準 國際日間手術協會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)建議開展日間手術應選擇術后效果顯著、恢復期短、疼痛控制效果好且術后短時間內能恢復正常生活的術式[3]。目前國內一般認為日間手術應符合手術治療效果較為確切，手術時間不超過3 h，且術后嚴重并發癥發生率較低等條件。此次CASA的推薦術式涉及的病種均為器質性病變，內科治療無效，均需手術治療且效果確切，術后癥狀緩解迅速。如推薦的治療輸尿管結石的4個術式，結石癥狀術后即可緩解。除了2項介入手術涉及心臟外，其他術式不涉及大腦、大血管等重要器官，嚴重并發癥發生率低。這些獲推薦術式技術相對成熟，手術時間可控，麻醉時間短，術后蘇醒較快，術后惡心嘔吐等并發癥發生率低，對患者早期活動影響小。其中微創手術占25種，小切口手術6種，二者相加所占比例過半。微創手術與小切口手術的開展有利于減少術后切口疼痛、感染、裂開等相關并發癥的出現，已成為外科發展的趨勢。適宜術式中有9種術式目前已有微創手術可供替代，如針對大隱靜脈曲張可采用傳統的高位結扎+剝脫術，亦可采用腔內激光閉合術，隱睪、精索靜脈曲張可采用傳統術式，亦可采用經腹腔鏡術式，其他病種的可替代微創術式也有望在未來加入適宜術式列表之中。

現代外科的理念是鼓勵病人術后早期恢復日常生活，既要求手術后不影響下肢活動，也要求病人的進食能夠恢復正常。因此在此次推薦術式中，涉及下肢的術式包括多指/趾切除矯形術、肌肉松解術、腱鞘囊腫切除術、髕骨骨折閉合復位內固定術、腘窩囊腫切除術及關節鏡下膝關節清理術，這六項手術不影響病人下肢活動功能，經短暫休息和充分鎮痛后即可離床自主活動。涉及脊柱的手術為經椎間盤鏡髓核摘除術，術后不影響胸腰椎負重。另外，影響病人術后進食的術式主要為涉及胃腸道的手術，此次推薦術式包括經腹腔鏡闌尾切除術、經電子內鏡結腸息肉微波切除術、經電子內鏡結腸息肉激光切除術和經內鏡直腸良性腫物切除術，其中后3項手術經結腸鏡完成，主要涉及結直腸，不影響結直腸壁完整性，術中出現腸壁穿孔概率低，且不影響胃、小腸功能，對術后進食影響??；有一定風險的為闌尾切除術，術后存在闌尾殘端瘺、出血等風險，但其發生時間較早，經術后短期或過夜觀察可確保及時發現相關并發癥，且術后6 h即可恢復適當飲食，因此該術式也可納入日間手術適宜術式列表[4]。

1.3 手術技術分級 此次推薦術式中一級手術3種、二級17種、三級35種、四級1種，其中以二、三級手術占絕大多數。一級手術相對簡單，對技術、設備要求低，手術風險較低，多數可在門診完成，少部分需住院條件下開展。CASA推薦的二、三級手術，手術技術成熟，術后并發癥、死亡風險極低，開展日間手術安全性可以得到保障。四級手術技術要求高，風險較大，在我國當前的醫療環境，存在較高的潛在醫療風險，筆者認為暫不適宜作為日間手術術式推薦，但不排除在未來條件成熟的情況下逐步納入日間手術范圍。甲狀腺全切除術是此次推薦術式中的唯一一類四級手術。在國內大型醫療中心，該術式是相對安全的[5]，但此類手術術后存在出血、窒息、甲狀腺功能減退、甲狀腺旁腺功能減退、喉返神經損傷等風險，并且一旦出現，死亡率高。同時，即便是作為三級手術的甲狀腺次全切除術，對于甲狀腺功能亢進病人而言，術后仍會出現一定甲狀腺危象風險。因此，筆者認為甲狀腺全切除手術、甲亢病人所行甲狀腺次全切除術暫時尚不適宜作為日間手術病種重點推薦開展，僅可考慮在部分甲狀腺手術治療中心進行日間手術嘗試，或納入日間手術住院延期病例之中。此類手術一旦術后出現嚴重并發癥，病人死亡率高，醫療機構應謹慎開展，且應經過嚴格的日間手術中心資質認證。

1.4 麻醉技術 日間麻醉是日間手術開展的重要基礎。隨著短效麻醉、鎮靜、肌松藥物以及現代麻醉技術的發展，全身麻醉和局部麻醉復合的監測麻醉處理應運而生。這在保留局部麻醉優點的同時，又克服了深部組織牽拉的不適及術中清醒引起的焦慮等不足，術后恢復快。相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日間手術麻醉技術，可以減少對麻醉后監護室的依賴，降低惡心嘔吐的發生率，更好地控制術后疼痛，促進早期活動，縮短康復時間，降低非計劃再入院率。此次推薦術式中超過一半的術式可以在局部麻醉或監測麻醉下開展，其他術式可采用全身麻醉或區域神經阻滯等麻醉技術來滿足手術需求。而麻醉快速通道概念的出現，實現術后直接由手術室蘇醒至普通病房的轉送，從而縮短住院時間。術后疼痛是影響術后恢復和延遲出院的主要因素。圍術期鎮痛概念的發展，通過持續的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態形成的預防性鎮痛措施，實現覆蓋整個圍手術期的有效鎮痛。5-羥色胺拮抗劑、類固醇類藥物、多巴胺拮抗劑等綜合運用，圍術期阿片類藥物使用量的控制，可實現對術后惡心嘔吐及院外惡心嘔吐這一常見術后并發癥的有效控制。

現代日間麻醉的發展已基本滿足多數日間手術的需求。但在諸如短效麻醉藥物能否讓患者跨越麻醉術后恢復室，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是否可行日間麻醉，術前合并呼吸道疾病的患者如何進行圍術期管理以及對老年患者實施的日間手術應在術前加強“脆弱性”評價等方面仍有待日間麻醉相關領域的進一步研究[6]。單就此次推薦術式而言，規范的日間麻醉術前評估、訪視以及麻醉方式選擇、麻醉后評估等，可以滿足其在日間手術模式下對麻醉的要求，日間麻醉安全性得到認可[7]。良好規范的日間麻醉操作，可以將日間麻醉相關的術后惡心嘔吐、空氣栓塞，以及口腔、咽喉損傷與神經干損傷等意外損傷控制在合理范疇。

1.5 涉及專業科室 此次首批推薦術式中普外科手術18種，泌尿外科12種，骨科10種，眼科6種，耳鼻喉科5種，口腔科2種，心內科2種，婦產科1種。各科別術式中以普外科所占比例最大，超過30%。占比前3位的科室所涉術式數達71.43%，在未來日間手術的推廣過程中，上述3個科室應是重點。在開展日間手術的早期，作為探索階段術式，經胸、經腹以及涉及重要臟器，如腦、心、肺、肝、大血管等手術，均不適宜開展，因此在此次推薦術式中暫不包含神經外科、心臟外科和胸外科等科室手術。所涉心臟相關者均為心內科所開展的介入手術，手術創傷小，操作規范，效果確切。而普外科術式中，經腹手術僅1種，為腹腔鏡下闌尾切除術，手術操作相對簡單、風險較低，其他術式均為非入腹手術。婦產科所納入的經腹腔鏡單側卵巢囊腫剝除術亦同此理。普外科術式中所涉2項一級手術(臍茸燒灼術、臍茸手術切除)，因其病患多為小兒，且存在較小的入腹概率，入院手術更符合患兒利益，經術后短暫觀察多可順利離院。其他所涉及科室包括泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科及口腔科等，所涉術式均效果確切，且術后嚴重并發癥發生率較低，符合日間手術推薦要求。

2 與IAAS推薦的差異

IAAS作為國際間日間手術的專業學術組織，其核心任務在于推動國際范圍內高質量日間手術的發展。IAAS發布的《日間手術手冊》(以下簡稱《手冊》)作為專業的日間手術培訓教材，由IAAS成員總結各地日間手術發展經驗，尤其是其中成熟的部分，為日間手術處于發展初期的國家提供參考?！妒謨浴分械耐扑]手術為中國內地日間手術指出了發展方向，但是基于國內各地醫療技術水平以及社會環境的差異，《手冊》中所推薦的手術不能完全在國內各醫院無差異地開展、實施，CASA在《手冊》推薦的基礎上結合國內情況，將手術推薦細化到具體的手術名稱，為基層醫院提供更明確的指導。這明顯不同于《手冊》中對不同科別手術的概述性說明。通過對推薦術式的明確，可以避免對概要性介紹的不同理解，有利于初始階段統一認識，快速推進日間手術工作的開展。

但CASA此次推薦的不足在于推薦信息單一，僅為手術名稱而已。對于如何保障推薦手術順利開展，尤其在確保手術質量方面的信息，未予充分明確。同時即便實施同一術式，由于病人基礎狀態的不同、術者技術水平、醫院軟硬件水平的不同，也未非都能按照日間手術開展，為了保障醫療安全，進一步細化推薦術式的開展條件，也是CASA此后需要補充的。即便在國內，不同醫院開展日間手術的范圍也存在不同，如湘雅醫院確定了60余種日間手術術式[8]，福建省某區級醫院目前尚僅開展了10余項術式。而在英國，英國日間手術學會則發布了《英國日間手術學會操作手冊》，其中包括了180多個操作基準供英國國內日間手術中心參考。國內嘗試開展日間手術的醫療機構，可以參考此次推薦術式，但更重要的是結合自身的醫療技術水平、技術特長，挑選合適的術式開展試行。

3 當前在我國推廣日間手術適宜術式的步驟

CASA此次發布的56個推薦適宜術式，雖然數量不多，但是國內日間手術規范化的第一步，為其他醫療機構開展日間手術樹立了可參照的標準。隨著國內日間手術開展條件的日趨成熟，適宜術式的數量也必將逐步增加。為更進一步加快國內日間手術推廣，筆者認為應加強多方面的努力與協調。

3.1 強化CASA組織管理 為了推動日間手術的發展，CASA自2012年成立以來，加強與各級政府的溝通，增進了政府機構對日間手術的認識；不斷開展各類型學術活動，提高了廣大醫療機構對日間手術的理解，也讓廣大民眾了解了這一新型的醫療模式；進一步加強CASA總部建設可為相關政府機構提供更專業的權威意見，并且通過CASA地區組織建設，協調各地區的具體推廣工作，可快速推動日間手術在我國的廣泛普及。

3.2 加強學術交流活動 日間手術的健康發展有賴于規范化建設的實施，這既包括醫療技術的規范，也包括日間手術流程管理的標準化、相關政策的支持等，以及在規范、標準化的同時更進一步創新等等。通過輪換日間手術年會舉辦地，一方面可以擴大日間手術在當地的影響，帶動本地區的進一步推廣，另一方面也可以推動承辦單位的規范化建設，起到地區性示范標桿的作用。在CASA指導下鼓勵各地相關區域性學術交流活動，進一步改進年會組織形式，組織國內外日間手術領域內的專家在年會期間進行專題報告，可以對參會人員強化培訓、更新認識。

3.3 深入開展繼續教育 日間手術的發展，前沿性的工作有賴于各大先行醫療機構的探索，而基層醫療機構的日間手術推廣工作，則需要通過繼續教育的形式進行。目前國內日間手術繼續教育方面尚有欠缺，只有少數醫院自發開展。例如，華西醫院已自發開展了多次全國性培訓，西京醫院也在軍內醫院系統內開展日間手術的相關繼續教育課程。下一步可采取加強全國各地區培訓基礎建設、培訓教材編寫等方式開展形式多樣的規范化繼續教育項目。同時，對擬開展日間手術的機構進行包括管理規范、人員準入、術種準入等在內的各項評估，對日間手術的開展實施準入認證，以強化日間手術中心的運營安全，維護患者的利益。

3.4 協調全國科研規劃 國內日間手術的推廣，不能只是對國外經驗的復制，重要的是自我創新。創新一方面是醫療技術的創新，只有醫療技術、醫療理論得到更新發展，日間手術的容量空間才能拓展，才有開展日間手術的物質基礎；另一方面日間手術需要對管理理論的創新，日間手術需要將最新、最優的管理理論以及管理工具運用于日間手術的流程之中，實現對醫療技術最大效率的利用。這些技術、理論、工具的創新，就是日間手術科研工作的重點。這方面的工作，CASA有必要從全局的高度進行規劃，確立不同階段科研攻關的重點，鼓勵、支持各CASA單位參與科研課題。通過科研工作，積極開發日間手術領域新產品，更好地服務于日間手術全流程。

4 小 結

CASA正式發布了中國版日間手術定義，并推薦了首批56個適宜術式，是國內日間手術發展過程中的階段性成果，是對國內近二十年的日間手術實踐的總結，對日間手術的下一步發展具有承上啟下的重要意義。首批推薦術式的出臺，從標準化命名、術式選擇、手術級別選擇、手術科室選擇及麻醉支持程度等方面進行了有益的探索。但應該看到，無論與國內開展日間手術的先進單位相比，還是與國外開展情況相比，此次所推薦術式無論從量或質上都還有較大的差距。這一差距客觀反映了當前我國醫療技術水平分布不均衡的現實狀況。而CASA的推薦方案是切實可行的，相信通過下一步手術技術規范、麻醉技術規范、圍手術處理規范等具有可執行性的質量標準的制定，各類學術交流、繼續教育項目的開展，可保證開展上述術式的各醫療機構能夠實現全流程各節點的高標準性、同一性。通過小步快跑的策略謹慎地推動各醫療機構更平穩地開展日間手術，同時進一步加強日間手術中心的標準化建設和資質認證，保障醫療服務質量與安全。需要注意的是，在日間手術推廣階段，應從病人角度出發，需得到病人同意后方可選擇開展，不宜一刀切。

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俞德梁(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：快速康復外科及日間手術模式的理論與實踐研究。

劉小南(1972～)，男，博士，副主任醫師，研究方向：胃腸道腫瘤的基礎和臨床研究，E-mail：liuxnxjh@163.com。

R 197.3

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10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.43

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