房間隔缺損介入封堵治療失敗后外科治療的臨床分析

張曉慧 韓宏光 王輝山 方敏華 李 波 徐莉瑩 孟慶濤 劉 宇

(沈陽軍區總醫院心外科，沈陽市 110016，E-mail：xuliying830215@163.com)

臨床創新

房間隔缺損介入封堵治療失敗后外科治療的臨床分析

張曉慧 韓宏光 王輝山 方敏華 李 波 徐莉瑩 孟慶濤 劉 宇

(沈陽軍區總醫院心外科，沈陽市 110016，E-mail：xuliying830215@163.com)

目的 分析房間隔缺損(ASD)介入封堵治療失敗原因，以期提高介入治療成功率。方法 15例ASD介入封堵失敗患者，均采用全麻體外循環下心臟直視手術，取出封堵器、矯治心內畸形，術后入ICU進行監護。結果 15例患者術中探查ASD直徑(30.6±6.7)mm，大于術前的(24.6±5.4)mm。ASD部位為中央型6例，下腔型9例，與術前診斷符合率為40.0%(6/15)。15例患者均成功取出封堵器，心內畸形修復完善，外科手術中開放升主動脈全部自動復跳，順利脫機。術后恢復良好，無手術死亡。結論 外科手術治療ASD介入封堵失敗效果良好，安全可靠。

房間隔缺損；介入封堵；并發癥；外科治療

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是心臟外科中最常見的先天性心臟病(先心病)之一。隨著介入技術的飛速發展，先心病的封堵器介入治療具有損傷小、美觀、療效確定及術后恢復時間短等諸多優點，已成為ASD等先心病的首選治療方式，被先心病患者廣泛接受[1-2]。目前由于術前診斷不明確，未嚴格按照適應證選擇患者、操作不當、介入技術不過關及器材質量等問題導致介入封堵后出現封堵器脫落、心臟破裂等嚴重并發癥，需要外科手術治療[3-5]。現回顧性分析我院應用介入方法治療ASD失敗需行外科治療15例患者的臨床資料，以期提高ASD介入封堵治療的臨床療效與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月至2015年12月在我院接受ASD介入封堵失敗患者15例，其中男10例，女5例，年齡5～55(36.3±17.1)歲，體重20～98(50.1±22.5)kg。術前心臟超聲提示ASD直徑12～30(24.6±5.4)mm，15例均為中央型(3例中央偏下型，1例多發性中央型ASD)。缺損上緣4～14(7.2±3.2)mm，下緣7～15(12.7±2.8)mm。ASD介入治療失敗至外科手術時間為0.5～55.0 h。15例患者臨床資料見表1。

注：NP：未置入；TI：三尖瓣關閉不全； Ⅲ°AVB：Ⅲ°房室傳導阻滯。

1.2 手術方法 取正中切口(12例)或右腋下弧形切口(3例)進胸，分離胸腺，切開并懸吊心包，全身肝素化，常規建立體外循環，用4-0滌綸線縫合左心耳破口。經右房-房間隔入路，取出落入右心的封堵器，直接縫合或用補片修補缺損，探查各瓣膜組織受損及關閉情況，根據探查結果進行瓣膜修復，確定無殘余漏及其他心內畸形后，排出右心氣體，復跳，循環穩定后，依次拔出主動脈、腔靜脈插管，逐層關胸。術后入ICU進行密切監護。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

15例患者均成功取出封堵器，心內畸形修復完善，外科手術中開放升主動脈后全部自動復跳，順利脫機。手術證實ASD介入治療后封堵器脫落于右房6例(2例位于三尖瓣口)、主肺動脈2例、左心房及右心室流出道各1例。術后診斷ASD部位為下腔型9例(其中1例為篩孔狀)，中央型6例，術前診斷與術后診斷符合率為40.0%(6/15)。ASD介入術中測得ASD直徑20～40(30.6±6.7)mm，大于術前測得(24.6±5.4)mm，差異有統計學意義(t=2.700，P=0.112)。心臟穿孔破口位于左心耳者2例，破口直徑分別為0.3 mm、1.7 mm；破口位于左心耳與右上肺靜脈之間1例，破口直徑為4 mm。Ⅲ°AVB者2例均在術后10 h內逐步轉為竇性心律。15例患者ICU停留時間0.5～3.8(1.9±0.8)d。住院時間8～15(10.2±2.7)d。術后恢復良好，全組無死亡。

3 討 論

隨著醫療技術的進步和社會經濟文化水平的提高，微創技術已經成為心臟外科的發展趨勢。2001年Amplatzer封堵器在美國正式批準上市，使先心病介入治療進入了全盛時期，成為具有適應證的先心病患者的首選治療方法。盡管其手術成功率較高，但仍存在封堵器脫落、心包填塞、房室傳導阻滯及心臟瓣膜關閉不全等嚴重并發癥的可能，需要外科手術進行補救性治療。ASD介入治療失敗后如無強大的外科保證，拖延時間較長，會造成血栓形成、封堵器取出困難、損傷周圍組織等嚴重問題，甚至危及患者生命[6-7]。因此，如何降低ASD患者介入失敗后嚴重并發癥的發生已成為心血管介入醫師及心外科手術醫師共同關注的一個焦點。

繼發孔中央型ASD是介入治療的基本條件；術前明確的超聲診斷是介入手術成功的先決條件。熟悉心臟解剖，了解該疾病的病理生理過程，明確缺損的類型、部位、大小及與周圍組織的關系是介入手術成功的關鍵因素。因此，術前準確的超聲診斷就顯得尤為重要，可直接影響介入手術的成功率。不同的超聲科醫師在心臟各切面處理不同、機械的分辨率及超聲窗選擇的不同，再加上ASD形狀不規則都將導致對缺損位置、邊緣情況的評估不準確[8]。本組患者ASD部位為中央型4例，下腔型6例，術前診斷為中央型8例，中央偏下型2例，誤診率高達60.0%。術前超聲顯示的ASD直徑為12～30(24.6±5.4)mm，而ASD介入術中探查ASD直徑為20～40(30.6±6.7)mm，明顯大于術前診斷(P<0.05)。本組4例中央型患者中2例因ASD大小與術前診斷差異較大，所選擇封堵器型號不合適，導致封堵器脫落。此外，ASD邊緣距離也是封堵成功的關鍵因素，缺損邊緣距冠狀靜脈竇、上下腔靜脈、肺靜脈及二、三尖瓣之間均應存在一定距離，且對于邊緣的組織硬度也有一定要求，否則ASD邊緣不足，封堵器放置不穩導致脫落。本組1例中央型患者因下腔邊緣較薄，不能保證封堵器的穩定性，導致封堵器脫落。ASD介入封堵后血流動力學改變也是造成封堵器脫落的原因之一。本組1例患者ASD直徑較大，左心功能偏低，右心室收縮功能代償性增加，封堵后由于左心系統的壓力增加而導致的血流動力學改變，封堵器支撐力不夠造成封堵器脫落。有學者報告[9]，封堵當時及術后數天內是血流動力學不穩定時期，雙側壓力變化較大，此時易導致封堵器脫落。本組ASD患者經手術證實封堵器脫落于右心房6例，其中2例位于三尖瓣口，造成血流動力學障礙，急診手術修補ASD及三尖瓣成形，術中探查發現封堵器造成一定程度的心臟瓣膜組織損傷；脫落于主肺動脈2例，右心室流出道1例，均導致一定程度的右室流出道梗阻癥狀，急診手術處理；脫落于左心房1例，出現一過性暈厥，給予變換體位等處理。病情穩定后急診手術治療，術中探查二尖瓣組織損傷，行二尖瓣瓣膜修復手術。全組無死亡，均順利出院。

右心房Koch三角用以指示房室結的位置所在，為心內直視手術中的重要標志。房室結位于Koch三角前部心內膜深面，發出希氏束，經三尖瓣進入室間隔，沿室間隔膜部后下緣前行。在ASD介入治療時，如封堵器型號選擇過大，易造成對房室結的直接壓迫，產生Ⅲ°AVB[8-10]。而封堵操作粗糙也同樣可以損傷房室結，造成Ⅲ°AVB。本組出現Ⅲ°AVB 2例，均在全麻體外循環下取出封堵器并行缺損修復手術，從介入治療至外科手術時間23 h至9 d，均在外科手術后10 h內恢復竇性心律。其原因是封堵器機械性壓迫心臟傳導系統所致的暫時性心律失常[11]。因此，熟悉傳導束走行、熟練掌握操作技巧，選擇合適的封堵器[12]，能夠有效降低AVB的發生率。

心包填塞是ASD介入封堵失敗后需急診搶救性手術治療最嚴重的并發癥。早期原因主要為對解剖位置的不熟悉、操作技術的不熟練及操作時欠細致、對封堵器型號選擇過大等因素有關，晚期主要為封堵器磨損周圍組織導致心房游離壁穿孔，封堵器邊緣隨心動周期做杠桿樣運動，導致升主動脈穿孔。本組3例心包填塞患者均發生于ASD封堵術后，1例為操作意外導致心臟穿孔，1例放置38 mm封堵器型號過大導致心臟組織破損；1例為放置雙封堵器(分別為22 mm和14 mm)時操作技術問題。本組3例患者均發生于封堵早期，其由于技術操作及封堵器選擇不適造成。而封堵器相關性心臟穿孔多發生于封堵晚期。此外，封堵治療后左向右分流消失，右側容量負荷減少致右側心腔較術前縮小，增加了封堵器與心臟接觸的概率，也就大大增加了晚期穿孔的風險。ASD介入封堵術后一旦出現心包填塞征象，及時行超聲心動圖檢查心包內情況，必要時急診外科手術。

心臟瓣膜關閉不全是封堵術后較嚴重的并發癥，其發生的主要原因為：輸送系統及封堵器影響瓣膜及乳頭肌運動、操作技術不過關導致腱索及乳頭肌損傷、封堵器磨損周圍組織等。本組1例患者手術發現Ⅲ°AVB合并TI，術中探查為在ASD介入封堵過程中損傷三尖瓣乳頭肌所致。因此，熟練介入技術，術中細致小心，動作輕柔是避免此類并發癥發生的關鍵。術后嚴密監護，一旦出現較嚴重的心臟瓣膜問題或心衰征象或超聲提示心臟瓣膜關閉不全時，應及時進行外科手術治療。

綜上所述，ASD介入治療創傷小、術后恢復快、療效肯定，在治療掌握好適應證，規范操作流程的基礎上是一種安全、有效的微創治療方法。但該介入方法治療也存在出現嚴重并發癥的可能，如出現嚴重并發癥時應認真分析其發生原因，引起高度重視，及時采取應對措施，從而最大限度避免病情惡化，矯治心臟畸形，提高手術的安全性。

[1] 蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現狀[J].中國實用內科雜志,2013,33(4):259-262.

[2] Cao H,Chen Q,Zhang GC,et al.Intraoperative device closure of perimembranous ventricular septal defects in the young children under transthoracic echocardiographic guidance;initial experience[J].J Cardiothorac Surg,2011,6:166.

[3] Walther T,Binner C,Rastan A,et al.Surgical atrial septal defect closure after interventional occluder placement:incidence and outcome[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(3):731-737.

[4] 劉 茹,張毅剛,李世杰,等.經胸超聲心動圖對室間隔缺損介入封堵失敗10例分析[J].中國當代醫藥,2010,17(36):92-93.

[5] 付武良,程應樟,李運德,等.室間隔缺損封堵術對三尖瓣反流的影響[J].臨床心血管病雜志,2011,27(5):332-334.

[6] 李 玲,蘇俊武,金 梅,等.外科手術治療先天性心臟病介入封堵術后并發癥-附10例分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(3):187-190.

[7] 武海波,王 娜,閆躍中,等.膜部室間隔缺損介入封堵未成功六例原因分析[J].山西醫藥雜志,2013,42(9):534-535.

[8] Lee SM,Song JY,Choi JY,er al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using Amplatzer ductal occluder[J].Catheter Cardiovasc Interv,2013,82(7):1 141-1 146.

[9] 陳 超,楊 榮,盛燕輝,等.膜周部室間隔缺損介入治療后異位心律失常的發生、預后及危險因素[J].南京醫科大學學報:自然科學版,2008,28(8):1 011-1 014.

[10]梁 清.室間隔缺損介入封堵術后發生傳導阻滯臨床分析[J].臨床醫學,2014,34(4):63-64.

[11]Yang R,Kong XQ,Sheng YH,et al.Risk factors and outcomes of post-procedure heart blocks after transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defect[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):422-427.

張曉慧(1987～)，女，碩士，住院醫師，研究方向：心血管外科重癥監護。

韓宏光(1972～)，男，博士，主任醫師，研究方向：心血管外科重癥監護，E-mail：hanxiyao@163.com。

R 541.1

A

0253-4304(2016)10-1434-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.26

2016-04-16

2016-07-15)